王一焱， 吴绪波， 汪 浩， 柏怡文， 徐雪萍， 陆 琰， 吴 静

(1. 上海中医药大学，上海 201203; 2. 上海中医药大学附属第七人民医院康复治疗科，上海 200137; 3. 上海中医药大学康复学院，上海 201203)

衰弱是与年龄增长密切相关的临床综合征，主要表现为机体生理储备下降甚至失调，从而导致个体抗应激能力减退、疾病易感性增加[1-2]，为家庭及社会的养老照护带来沉重负担。目前，我国社区老年人群衰弱的发生率约为9.3%，另有45.4%的老年人处于衰弱前期[3]。对衰弱的研究主要侧重于衰弱筛查和评估、危险因素调查及流行病学调查等方面[4]，已形成了临床衰弱量表、Frail量表等广泛应用的筛查工具[5]。现有衰弱筛查工具通常使用身体素质的某一指标作为评估条目[6]，但身体素质是由肌肉力量、柔韧性、平衡能力等多指标组成的多维结构[7]。国外学者发现除传统的握力和步态速度外，身体素质的其他指标在中年时期及衰弱早期也会下降，并据此提出将身体机能评估纳入衰弱筛查，以促进衰弱的早发现、早预防[7]。

体适能(physical fitness)作为评估身体素质的工具，能够评价个体进行有效活动的状态[10]。现有研究表明[11-12]体适能水平与老年人跌倒、功能障碍，甚至寿命密切相关。一项系统评价发现[8]，老年体适能的各项指标与衰弱间存在不同强度的关联性，其中行走速度及下肢力量对衰弱的预测价值最高。但这些相关性研究多在美国、欧洲和亚洲其他地区进行，国内尚缺乏对中老年人体适能与衰弱的关联性研究。此外，国内对于衰弱研究多局限于二分类资料的分析，缺乏对衰弱前期这一过渡状态的探究。而衰弱前期代表着身体机能的早期下降，具有可逆性，若通过及时干预可避免进展为功能衰弱[13]。因此本研究通过调查社区中老年人体适能指标及衰弱情况，分析二者的关联性，为衰弱中老人制定个性化运动干预方案提供科学依据，促进衰弱的早发现、早预防。

1.1 一般资料

本研究为横断面调查研究。于2020年12月至2021年6月，通过方便抽样法，纳入上海市外高桥社区参与常规健康体检的中老年人为研究对象。纳入标准: 年龄≥50岁的意识清楚、无沟通障碍的城镇社区居民。排除标准: 有严重心肺功能，肌肉骨骼疾病者；
有神经功能障碍，例如感觉障碍或运动麻痹；
有认知或心理障碍。所有纳入分析的278例患者均签署了知情同意书，研究方案获得上海市第七人民医院院内伦理委员会批准(2018-IRBQY-013)。

采用该公式计算样本量:

根据既往研究报道，衰弱的发生率P为28.4%[14]，t为显著性检验的统计量，显著性水平α取0.05，容许误差d取0.2P，计算得样本量为252人。考虑到部分问卷可能存在无效应答，按20%无效问卷计算，本研究最后确定样本含量为302例。最终，本研究共发放318份问卷，回收有效问卷278人，有效回收率为87.42%。研究对象平均年龄为(67.29±6.91)岁；
其中男性82例(29.5%)，女性196例(70.5%)。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 包括患者年龄、性别、文化程度、身高、体质量等)、疾病史、药物治疗等。

1.2.3 体适能指标 (1) 计时-起立-行走测试(Timed Up & Go Test, TUG): 受试者离开椅子并绕过3 m外的标志物(旋转方向自由)，重新坐到椅子上并且后背贴在椅子背上，计时整个过程的耗时。用于评价平衡能力及敏捷性[18]。(2) 8英尺起立行走测试(8-foot up-and-go test, 8FUG): 受试者行走8英尺(2.44 m)所用时间，用于评估老年人活动能力[19]。(3) 握力测试(handgrip strength, HS): 采用握力计测量，连续测试两次，取最大值，记录以kg为单位。用于评估上臂肌肉力量。(4) 30 s屈肘测试(30 s arm curl test, 30-AC): 在肘部完整的运动范围内，受试者于30 s内尽可能多地持哑铃(男性3.6 kg；
女性2.3 kg)进行屈肘弯举，记录30 s内前臂弯举的次数[15]用于评估上肢肌肉耐力。(5) 30 s坐起测试(30 s chair stand test, 30-CS): 受试者端坐于椅上，完全站起，随后完全坐下，起-坐记为1次。用于评估下半身肌肉力量。(6) 2 min高抬腿测试(2 min straight leg raise): 受测者站立，双脚轮流举至膝盖和髂骨中间,记录2 min内抬膝次数。用于评估下肢肌肉耐力。(7) 抓背测试(back scratch test, BS): 受测者站立，一手过肩往下伸展且手心贴背部,另一手从腰部后方往上伸展且手背贴背部，测量两个中指间的距离[19]。用于评估上肢柔韧性。(8) 坐位体前屈测试(sit-and-reach test, SR): 受试者坐在垫上，双腿伸直，全脚掌蹬在测试仪平板上；
然后双臂并拢平伸，上体前屈，用双手中指指尖推动游标平滑前移，直至不能移动为止。用于评估下肢柔韧性。

1.2.4 质量控制 严格按照纳入排除标准确认研究对象；
调查人员经过统一培训，以一对一的形式开展调查，所有问卷均当场发放和收回；
体适能指标均采用统一标准测量。随机抽取20例受试者，在间隔1 h内由2例调查人员分别进行体适能测量，并记录结果，以检验不同研究人员所测体适能指标的一致性。

1.3 统计学处理

2.1 中老年人群体适能指标测量一致性检验

不同研究人员所测体适能指标的一致性分析见图1。横坐标为两次测量数据的平均值，纵坐标为两次的测量差值；
中间线条表示差值的平均值，上下线条为95%一致性界限的上下限。如图所示，各体适能指标的散点均落在95%一致性区间内，表明不同研究人员所测的体适能指标一致程度较高。

图1 不同研究人员所测体适能指标的Bland-Altman分析图Fig.1 Bland-Altman analysis of physical fitness indicators measured by different researchersA：
TUG测试的Bland-Altman分析图；
B：
握力测试的Bland-Altman分析图；
C：
30 s屈肘测试的Bland-Altman分析图；
D：
坐位体前屈的Bland-Altman分析图；
E：
抓背测试的Bland-Altman分析图；
F：
30 s坐起测试的Bland-Altman分析图；
G：
8英尺起立行走测试的Bland-Altman分析图；
H：
2 min高抬腿测试的Bland-Altman分析图

2.2 中老年人群衰弱发生率及组间一般资料的差异比较

本研究共调查278例中老年人，平均年龄(67.29±6.91)岁。其中衰弱组34例，占12.23%；
衰弱前期组145例，占52.16%；
无衰弱组99例，占35.61%。通过组间单因素比较分析显示，年龄、性别、高血压、糖尿病等变量组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 一般资料的组间比较Tab.1 Intergroup comparison of general information

2.3 衰弱组、衰弱前期组与无衰弱组体适能指标的组间差异比较

单因素方差分析结果显示，TUG测试、握力测试、30 s屈肘测试、抓背测试、30 s坐起测试、8英尺起立行走测试及2 min高抬腿测试7个变量组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。提示衰弱的发生可能跟上述体适能指标存在潜在关联。

表2 不同组别体适能指标的组间比较Tab.2 Comparison of physical fitness indicators in different groups

2.4 中老年人群衰弱影响因素的有序多分类Logistic回归分析

将单因素分析结果中有统计学意义的变量纳为自变量，以中老年人衰弱程度为因变量(1=无衰弱，2=衰弱前期，3=衰弱)进行有序多分类Logistic回归分析，以“无衰弱”作为参考类别。模型似然比检验显示，本模型优于只有常数项的模型(χ2=88.440，P<0.001)；
拟合优度检验显示模型拟合良好(χ2=448.559，P=0.353)；
平行线检验显示比例优势模型假设成立(χ2=11.819，P=0.621)。

表3 中老年人群衰弱程度的影响因素的多因素有序多分类Logistic回归分析Tab.3 A multifactorial ordered multicategorical Logistic regression analysis of factors influencing the degree of frailty in the middle-aged and elderly population

2.5 体适能指标与衰弱的相关关系的多重对应分析

图2 体适能指标与衰弱的多重对应分析图Fig.2 Multiple correspondence analysis of physical fitness indicators and frailty

本研究结果显示，调查区内的中老年人12.23%处于衰弱期、52.16%处于衰弱前期、35.61%处于无衰弱状态，处于衰弱前期的中老年人数较多，与前人研究相符[22-23]。相关研究表明，衰弱前期发展为衰弱的可能性是无衰弱的5倍[24]。而衰弱作为一个动态变化的过程，若在衰弱前期机体功能早期下降时实施有效干预，可有效延缓甚至逆转衰弱的进程[25-26]。因此医务工作者在进行临床工作中，应更重视中老年人衰弱前期的筛查及危险因素的识别，以预防或延缓衰弱的发生。

本研究重点分析体适能指标与衰弱的关联性。体适能作为增进健康、预防疾病、满足休闲活动所需的体能，现常见于康复医学及老年学的功能评定，已成为评价中老年人生理机能水平的常用指标。目前国内对于体适能的各种评估方法虽未明确统一的名称，但测试流程及目的大致相同[21,27]。即: 屈肘测试(上肢耐力)，30 s坐起测试(下肢力量)，坐位体前屈(下肢柔韧性)等。本研究除了纳入上述测试方法外，还增加了握力测试及8英尺起立行走测试。其中握力测试简便、易操作，用于评估上肢肌肉力量；
8英尺起立行走测试简便、安全，用于评估移动能力。颜航等[28]及陈力全等[29]在评估老年人体适能情况时还纳入了闭目单足站立测试以评估老年人的静态平衡能力。但考虑到老年人易跌倒的体质特点，该方法存在一定的安全隐患，故在本次研究中未纳入。此外，也有研究发现[30-31]，最大行走速度与衰弱也有着一定的关联性，这可能是由于步行速度是老年人对日常生活活动依赖性造成影响的中介变量[32]，可通过影响老年人日常生活活动依赖性对衰弱产生影响。但考虑到研究对象的安全问题，本研究末将最大行走速度纳入体适能指标。

近年来日益增多的证据表明，运动锻炼是预防和改善衰弱的有效措施[35]，2020年《ICFSR初级保健中衰弱的筛查和管理指南》认为，抗阻训练对改善中老年人衰弱状况存在显著益处，应为衰弱前期或衰弱期的老年人提供多方面的锻炼计划[36]。有研究者发现，模拟日常生活的、多种形式相结合的运动可能会使衰弱中老年人获益更多。例如，一项西班牙的随机对照试验[37]，对养老院内老年人开展了为期12个月的多成分运动干预，结果表明渐进性、多成分运动可有效降低衰弱和死亡率。但在该研究设计中仅包含力量和平衡两方面的干预，缺乏个性化运动指导，结果外推性也有限。现阶段对处于衰弱状态的中老年人适宜使用的多成分运动内容、形式以及安全性问题尚未形成共识。结合本研究结果，应鼓励处于衰弱或衰弱前期的中老年人进行个性化、多结构运动训练，且需更侧重于对上肢肌肉力量、上肢柔韧性、移动敏捷性及下肢肌肉力量的锻炼。

本研究结果显示调查区内中老年人衰弱及衰弱前期患病率较高，上肢肌肉力量、上肢柔韧性、移动敏捷性及下肢肌肉力量等部分体适能指标与衰弱具有显著关联。因此进行衰弱评估时，可考虑将评估量表与体适能指标相结合。依据中老年人体适能情况，针对出现功能减退的身体活动维度，制定个性化运动锻炼方案，以达到延缓或逆转衰弱进程目的。本研究也存在一定的局限性，如仅调查了一个社区内的中老年人，缺乏评价中老年人静态平衡能力及最大步行速度的指标等。在后续研究中应在保证安全的前提下，纳入中老年人静态平衡能力及最大步行速度测试，进一步扩大样本量，开展多中心调研。临床中的医护人员也需更加重视处于衰弱前期的中老年人，可开展个性化运动试验，探究其对延缓或逆转中老年衰弱的效果。

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