胡海贇，蔡明毅，葛 玮，李晓露,乔 蓉△

1.上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院感染科，上海 200333；
2.上海市静安区疾病预防控制中心，上海 200072;3.上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院防保科，上海 200333

手足口病是由肠道病毒引起的儿童急性传染性疾病，以手、足部出疹和口腔黏膜疱疹或溃疡为特异表现。2008—2018年，手足口病发病人数一直位于我国法定报告传染病的首位，主要患病群体为12岁以下儿童，尤其以5岁以下儿童多见。该病患病人数多，影响范围广，尽管各级监管机构、医疗机构对手足口病进行了严格管理、监测和防控，但是每年发病人数仍居高不下。究其原因，引起手足口病的病原体为多种肠道病毒，主要有肠道病毒71(EV71)、柯萨奇病毒A组16型(CVA16)。此外，在亚太地区和欧美国家，手足口病流行期间也分离到其他肠道病毒，包括柯萨奇病毒A组2型(CVA2)、柯萨奇病毒A组4型(CVA4)、柯萨奇病毒A组10型(CVA10)、柯萨奇病毒A组6型(CVA6)、柯萨奇病毒B组1型(CVB1)、柯萨奇病毒B组2型(CVB2)、柯萨奇病毒B组3型(CVB3)、柯萨奇病毒B组4型(CVB4)、埃可病毒4、埃可病毒5、埃可病毒6、埃可病毒7、埃可病毒9、埃可病毒11、埃可病毒27、埃可病毒30等[1-3]。因此，了解手足口病不同病原体的流行现状及患病群体的流行病学特征，对于更好地制订防控策略有着积极意义。为此，本研究收集了2016—2018年上海市儿童医院诊断的手足口病患儿进行流行病学特征分析和病原学研究，现报道如下。

1.1一般资料 对2016—2018年在上海市儿童医院感染科门诊诊断为手足口病的患儿进行流行病学特征分析，对其中部分患儿的咽拭子、肛拭子标本进行病原学检测。手足口病诊断符合原卫生部发布的《手足口病预防控制指南(2010年版)》。2016-2018年在该院诊断为手足口病的患儿共20 104例，其中男12 022例，女8 082例；
年龄7个月至16岁。共采集389例患儿的咽拭子、肛拭子标本，其中男240例，女149例；
年龄1～12岁。

1.2仪器与试剂 核酸自动化抽提仪(罗氏MagNA Pure LC2.0)、核酸抽提试剂盒(QIAamp Viral RNA Mini Extraction Kit)、自动化抽提试剂盒(MagNA Pure LC Total Nucleic Acid Isolation Kit)、100%乙醇、PCR试剂盒[105×反转录聚合酶链反应(RT-PCR) Buffer，2.5 mmol/L dNTPs，Enzyme Mix，RNase inhibitor]、人肠道病毒核酸检测通用引物、EV71核酸检测引物、CVA16核酸检测引物(均购自北京金豪制药股份有限公司)。LightCycler 480 Ⅱ荧光定量PCR仪购自罗氏制药有限公司。

1.3方法

1.3.1标本采集 同一患儿采集肛拭子和咽拭子标本各1份，标本采集后置于病毒采样液内，24 h冷链转运至所在地区疾病预防控制中心检验科进行处理、分装，-70 ℃冰箱保存备用。将采样液内的咽拭子和肛拭子标本充分震荡后，用冷冻离心机于4 ℃条件下以10 000 r/min离心20 min，取上清液用于核酸抽提。患儿标本采集时间均在病程3 d内。

1.3.2核酸抽提 针对临床标本选择核酸抽提试剂盒，操作严格按说明书进行操作。吸取140 μL标本上清液，使用罗氏MagNA Pure LC2.0核酸自动抽提仪对标本核酸进行抽提。

1.3.3RT-PCR扩增 PCR反应体系按操作说明进行设定，反应在LightCycler 480 Ⅱ荧光定量PCR仪(罗氏)上进行。人肠道病毒核酸检测通用引物序列：通用引物PE2(上游)5′-TCC GGC CCC TGA ATG CGG CTA ATC C -3′，通用引物PE1(下游)5′-ACA CGG ACA CCC AAA GTA GTC GGT CC-3′；
EV71核酸检测引物序列EV71-S(上游)5′-GCA GCC CAA AAG AAC TTC AC-3′，EV71-A(下游)5′-ATT TCA GCA GCT TGG AGT GC-3′；
CVA16核酸检测引物序列CVA16-S(上游)5′-ATT GGT GCT CCC ACT ACA GC-3′，CVA16-A(下游)5′-TCA GTG TTG GCA GCT GTA GG-3′。同一患儿采集的两种标本中任意一项检测阳性即判定为该病例实验室检测阳性结果。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据统计，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1肠道病毒检测结果 389例患儿共采集778份标本(咽拭子389份、肛拭子389份)进行RT-PCR，667份标本检测阳性，检出率为85.73%。其中检出EV71阳性标本99份，判定EV71阳性患儿55例，占实验室采样患儿数的14.14%；
检出CVA16阳性标本137份，判定CVA16阳性患儿74例，占实验室采样患儿数的19.02%；
检出CVA6阳性标本391份，判定CVA6阳性患儿210例，占实验室采样患儿数的53.98%；
检出CVA10阳性标本11份，判定CVA10阳性患儿8例，占实验室采样患儿数的2.06%；
其他肠道病毒(PE)阳性标本29份，判定PE阳性患儿10例，占实验室采样患儿数的2.57%。检出阴性标本111份，判断阴性患儿32例，占实验室采样患儿数的8.23%。

对手足口病病原体的检出结果分析发现，2016-2018年各年的病毒总检出率均在90.00%以上，差异无统计学意义(P>0.05)。3年内感染病毒类型检出情况见表1。2016年EV71检出率为18.03%，CVA16为24.59%，CVA6为46.72%；
2017年EV71检出率为21.17%，CVA16为16.79%，CVA6为45.99%；
而2018年EV71检出率为3.08%，CVA16为16.15%，CVA6为69.23%。与2016年比较，2018年EV71检出率明显下降，CVA6检出率显著增加，差异均有统计学意义(χ2=38.61，P<0.001)。

表1 2016-2018年手足口病不同病原体检出情况分析[n(%)]

2.2手足口病的患病人群分布情况

2.2.1性别分布 2016—2018年该院报告确诊的手足口病患儿数分别为8 080、3 543、8 481例。3年来男性构成比均>50.00%，女性构成比在40.00%左右，男女比例为1.49∶1。3年的性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2.2户籍分布 2016—2018年3年的户籍分布结果显示，本市户籍患儿数占比最高，且有逐年增高的趋势；
外市和外籍患儿数占比为0.09%～6.77%。3年户籍构成情况比较，差异有统计学意义(χ2=23.94，P<0.001)。见表2。

2.2.3职业分布 根据流行病调查卡上职业标准进行分类，2016—2018年3年散居构成比为50.72%～60.95%，均>50.00%；
幼托儿童占30.59%～42.47%；
学生占4.50%～6.36%。3年职业分布构成情况比较，差异有统计学意义(χ2=663.07，P<0.001)。见表2。

表2 2016—2018年手足口病人群分布情况 [n(%)]

2.3手足口病的发病时间分布

2.3.1手足口病发病时间分布 2016、2018年的月度病例报告数分析发现，流行高峰通常在该年的5—8月，2017年的总病例数仅为3 543例，较2016年和2018年明显减少，但2017年的流行高峰出现在当年的10—12月。见表3。

表3 2016—2018年手足口病发病时间分布[n(%)]

续表3 2016—2018年手足口病发病时间分布[n(%)]

2.3.2不同病原体的检出时间分布 分析EV71、CVA16、CVA6、CVA10及PE的每月检出情况，发现EV71、CVA6、CVA16检出率在时间分布上差异有统计学意义(P<0.01)，EV71、CVA16在1—6月(上半年)检出率高于其他月份，CVA6在7—12月(下半年)的检出率高于其他月份。见表4。

表4 不同病原体的检出时间分布分析[n(%)]

手足口病是一种儿童感染性出疹性疾病，发病群体主要为5岁以下幼龄期儿童，症状主要表现为手足部位的疱疹样皮疹和口腔黏膜的损害。

本研究对2016—2018年诊治的手足口病患儿流行病学资料进行回顾性分析，3年共收集20 104例患儿，男女发病比例为1.49∶1，与兰莹莹等[4]研究的结果基本接近。对手足口病的户籍分布数据分析发现，本研究收集的20 104例患儿中本市户籍的占比最高，且逐年增高；
外市和外籍的患儿数占比为0.09%～6.77%。3年户籍构成情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，该结论与文献[5-6]报道的结论并不一致，分析原因可能是收集病例的所属地域范围不同所致。

自2008年安徽阜阳EV71感染出现手足口病重症和死亡病例后，近年来该病发病率虽高但致死率低，重症病例报告数少[7-8]。有研究开展手足口病的流行病学调查发现，2013年流行病毒株以EV71为主，CVA16次之，而目前以CVA6为主，EV71的检出率逐年下降[9]。本研究各病原体检出情况：2016年EV71为18.03%，CVA16为24.59%，CVA6为46.72%；
2017年EV71为21.17%，CVA16为16.79%，CVA6为45.99%；
而2018年EV71为3.08%，CVA16为16.15%，CVA6为69.23%。这提示2018年相对于2016年EV71的检出率明显下降，CVA6的检出率有增加，差异有统计学意义(P<0.05)。该结论与张晓玲等[10]的研究结果基本一致。黄威等[11]报道湖南省自2013年起CVA6成为优势病原体；
全国其他省份也陆续报道CVA6暴发流行，检出率逐年升高[12]。不仅国内如此，2008年芬兰暴发CVA6感染引起的手足口病[13]，同年新加坡报道引起手足口病的前3位病原体分别是CVA6、CVA10和EV71，其中CVA6和CVA10检出率较高[14]；
2011—2012年美国部分州报道CVA6检出率高达74.0%[3]。既往研究者多关注EV71，随着手足口病流行病毒株的变化，CVA6需要引起重视。

本研究对2016—2018年这3年的月度病例报告数统计分析发现，2016、2018年流行高峰在该年的5—8月，2017年的总病例数仅为3 543例，较2016和2018年的8 000例以上明显减少，呈现一年高发一年低发的表现，但2017年的流行高峰出现在当年的10—12月。具体分析病原体的检出时间分布情况，发现EV71、CVA16大致在每年的上半年流行，CVA6在下半年出现一波流行，并且CVA6在2016—2018年检出率较高，流行季节在每年的7—12月。该结论与葛艳玲等[15]研究手足口病的季节流行特征的结果基本一致；
与蔡明毅等[9]研究上海地区某医院手足口病病例春夏季EV71和CVA16检出率较高，秋冬季CVA6检出率较高相符。PODIN等[16]报道每隔两年手足口病呈现周期性高峰流行现象，由于本研究累计年度仅3年，故对该结论不敢断言，需进一步持续监测手足口病病例数据以期得到更准确的结论。

综上所述，手足口病发病病例数多，主要感染年幼儿童，男性感染多于女性，散居和幼托儿童占发病病例的大多数，感染的优势病原体出现转换，故对手足口病的持续监测对防控政策的制订和疾病的防治具有重大意义。

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