李 菁，赵 瑮，林妍华，张 春，杨亚娣

(1.兰州市口腔医院，甘肃 兰州 730030；
2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

疼痛是颞下颌关节紊乱病( Temporomandibular joint disorder TMD)患者寻求治疗的主要原因之一，这种疼痛包括与关节运动相关的肌肉疼痛和颞下颌关节区疼痛.疼痛严重影响开闭口功能，影响患者进食，引起下颌运动受限，甚至引起焦虑等心理障碍，影响患者的生活质量.稳定型合垫是治疗TMD的保守治疗方法之一，其有效性得到临床广泛认可，合垫厚度从1～15 mm[1]不等.目前，临床上选择的合垫厚度一般为2～4 mm.本研究将合垫分为2～3 mm和4～5 mm两组，进行临床对照研究，探讨合垫厚度差异与TMD疼痛缓解的关系.

1.1 一般资料

选取2020年6月～2021年12月在兰州市口腔医院就诊并采用稳定型合垫治疗的56例 TMD患者进行随访，失访17例，余39例，其中男5例，女34例，18例患者为骨关节病，年龄范围13～66岁，平均年龄(28.205±13.399)岁.所有患者均有关节区压痛、肌肉压痛一月余(不包括因关节盘移位引起的开口受限).所有患者在治疗前均行双侧颞下颌关节CBCT扫描检查.

1.2 治疗方法

1.2.1 分组

根据第二磨牙中央窝厚度将患者随机分为两组，2～3 mm组和4～5 mm组.

1.2.2 稳定型合垫的制作

选择上颌稳定型合垫，应用齿科藻酸盐印模材料制取患者上下颌印模，超硬石膏灌注模型、脱模，咬蜡完成后送加工厂制作.根据分组情况将第二磨牙中央窝分别抬高2 mm～3 mm或 4 mm～5 mm (见图1～图2).

4～5mm组 2～3mm组

4～5mm组 2～3mm组

1.2.3 戴用方式

晚间戴用，每天不少于10小时，戴用6个月，每月复诊.

1.2.4 变量评估

1.2.4.1 肌肉疼痛、关节区疼痛 选择颞下颌紊乱指数评定方法中[2-3]关节压诊(JP)、咀嚼肌及相关肌肉压诊(MP)的诊断方法作为标准，记录无痛0，轻度疼痛1，中度疼痛2，重度疼痛3.

1.2.4.2 最大开口度 上下中切牙间最大距离(cm).

1.2.4.3 饮食评分 0表示纯液体饮食，1表示软性饮食，2表示软性固体饮食，3表示无限制的标准饮食[4].

1.2.4.4 随访治疗期 39例患者每月复诊，记录患者在治疗前、治疗后3个月和6个月的临床症状.

1.3 统计学方法

采用SPSS 17统计软件进行统计学分析.

2.1 治疗

治疗后1月复诊时发现有5例患者疼痛无改善.对照患者治疗前的CBCT发现此5例患者均为TMJOA(见表1).其中2～3 mm组3人，4～5 mm组2人.因治疗需要改为关节上腔注射玻璃酸钠+稳定型合垫治疗(稳定型合垫戴用半年，夜间戴用).半年后临床症状完全缓解，但骨质改建未完成.

表1 髁突位置形态

2.2 疼痛缓解情况

治疗前后组内对比发现，无论是4～5 mm组还是2～3 mm组，治疗后3月与治疗前相比、治疗后6月与治疗前相比，患者疼痛均明显缓解(P<0.01)，说明两种合垫都能明显缓解疼痛.治疗3个月后组间对比发现，4～5 mm组在缓解疼痛方面比2～3 mm组更快，两者相比有统计学差异.治疗6个月后两组对比无统计学差异，见表2.

表2 治疗前后两组患者JP+MP变化对照(x±s)

2.3 开口度

对比治疗前后开口度发现，两组合垫在治疗3个月后均可以改善患者开口度(P<0.05).在治疗6个月后4～5mm组在缓解开口度方面更明显(P<0.01),但与2～3mm组对比无统计学差异.说明戴入合垫后患者开口度较治疗前均有明显改善，但是两组相比无统计学差异，见表3.

表3 治疗前后两组患者MMO评分变化对照(x±s)

2.4 饮食评分

两组厚度合垫对患者饮食情况的改善是在治疗后6月，两组厚度合垫均能使患者饮食水平接近正常的软硬程度，但组间对比无统计学差异，见表4.

表4 治疗前后两组患者饮食评分变化对照(x±s)

针对疼痛的 TMD 患者，牙合垫治疗表现出良好的治疗效果，并可保持长期稳定[5].稳定型合垫能提供广泛而稳定的咬合接触,降低肌紧张度,使关节间隙增宽、关节内压降低，促进髁突骨面骨质改建[6]，是临床常用治疗颞下颌关节紊乱病的保守治疗方法之一.Badel等人[7]认为夜间戴用合垫可以取得满意的治疗效果.De Rossi等人[8]在研究中发现长期戴用合垫会引起患者咬合关系的不可逆变化.本研究要求患者戴用合垫时间为半年，每月按时复诊并对治疗效果进行评估.我们建议患者每天夜间戴用合垫时间不少于10小时.通过研究发现夜间戴用合垫能有效缓解患者疼痛，改善开口度.5名患者在治疗(1月后)中途改用其他治疗方法(关节上腔注射玻璃酸钠+稳定型合垫)，占治疗人数的12.8%.这几例患者均有髁突骨质形态变化，说明骨关节病患者单纯颌垫治疗效果欠佳.这与玻璃酸钠与稳定型颌垫联合治疗对颞下颌关节骨关节病治疗效果更佳的治疗结论一致[9].在合垫治疗3个月结束时，4～5 mm组12名(63.2%)患者完全消除了肌肉疼痛和关节区压痛.在合垫治疗6个月结束时，15名(78.9%)患者完全消除了肌肉疼痛和关节区压痛.2～3mm组在治疗3个月结束时，3名(20%)患者完全消除了肌肉疼痛和关节区压痛.在治疗6个月结束时，9名(60%)患者完全消除了肌肉疼痛和关节区压痛.说明4～5 mm组在消除疼痛方面更有优势，两组在治疗后3月组间对比有统计学差异(P<0.05).两组合垫均可以改善开口度、改善患者饮食状况，但是两组间对比没有统计学意义.4～5 mm合垫组患者复诊时反映夜间流涎比较明显，考虑可能与合垫比较厚影响患者对唾液的吞咽功能有关.通过本研究发现较厚的稳定型合垫虽然舒适度较差，但在戴用早期(前3个月)在缓解面部疼痛方面更有优势，两种合垫在增加开口度，改善患者饮食水平方面没有明显差异.因为患者每月要按时复诊，可以在治疗后3月将合垫调至2～3mm，这样既可以快速缓解疼痛又能增加患者戴用时的舒适度，更利于患者配合，提高治疗效果.

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