方才华 杨艳 刘林峰

（江西省寻乌县人民医院麻醉科 寻乌 342200）

股骨粗隆间骨折（IFF）是一种常见的髋部骨折，常见于年龄≥60 岁的老年人群。IFF 保守治疗周期长，长期卧床会增加卧床相关并发症，不利于患者预后。目前手术是治疗IFF 的首选方法，有利于骨折端恢复，改善患者的机体功能，但由于老年患者往往合并多种基础疾病，对手术及麻醉的耐受性不佳，因此选取一种有效、安全的麻醉方案显得尤为重要[1]。目前IFF 手术中麻醉方法多样，如腰硬联合麻醉（CSEA） 具有起效快、肌松镇痛完善等优点，但CSEA 麻醉中患者的血流动力学波动较大，不利于手术的顺利进行[2]。外周神经阻滞麻醉操作简便且具有良好的局部镇痛效果，可为各种手术提供有效的手术条件。腰丛-坐骨神经阻滞麻醉（LPSB）作为下肢手术中常用的麻醉方案，于超声引导下能够实时显示神经结构、针道及局麻药扩散情况，有利于保障LPSB 的安全性及有效性[3]。本研究探讨LPSB 与CSEA 在IFF 患者中的应用效果。现报道如下：

1.1 一般资料 按随机数字表法将2020 年7 月至2022 年 6 月于医院治疗的 86 例 IFF 患者分为CSEA 组与 LPSB 组，各 43 例。LPSB 组男 22 例，女21 例；
致伤原因：高空坠落伤2 例，意外跌倒33 例，重物砸伤3 例，车祸伤5 例；
体质量指数（BMI）18.1~28.5 kg/m2，平均 BMI（23.41±1.02）kg/m2；
年龄 60~77 岁，平均年龄（67.82±3.13）岁。CSEA 组男25 例，女18 例；
致伤原因：高空坠落伤2 例，意外跌倒 35 例，重物砸伤 2 例，车祸伤 4 例；
BMI 18.0~28.6 kg/m2，平均 BMI（23.35±0.98）kg/m2；
年龄 60~76 岁，平均年龄（68.03±3.07）岁。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准[伦理审批号：FS（KT）-2020-0312]。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经CT 及X 线片检查确诊为IFF；
患者签署知情同意书；
行股骨近端防旋髓内钉治疗；
美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅱ级。（2）排除标准：存在脊柱手术、脊柱外伤史；
存在意识障碍或听力障碍，无法正常交流；
合并中枢神经系统疾病；
穿刺操作部位有感染或炎症；
有凝血功能障碍；
对局麻药过敏；
存在药物或酒精滥用；
接受慢性疼痛治疗。

1.3 麻醉方法 两组均采用股骨近端防旋髓内钉治疗，入室后常规监测血压、心率（HR）及平均动脉压（MAP）等，开放静脉通路，持续面罩吸氧（4 L/min），患者取侧卧位，屈膝收腹，常规消毒。CSEA组采用CSEA 麻醉。取穿刺点于L3~4 椎间隙，穿刺成功后将腰麻针置入，见清亮脑脊液流出后，将2 ml 0.375%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20163208）注入蛛网膜下腔，腰麻针抽出，向头侧放置硬膜外导管，10 min 后测试麻醉平面，参考麻醉平面追加5 ml1%盐酸利多卡因注射液（国药准字H41024475）麻醉维持。LPSB 组采用LPSB 麻醉。于超声引导下进行穿刺，腰丛神经阻滞麻醉：穿刺点取双侧髂前上棘最高点连线背正中点向下15 cm 和阻滞侧水平旁4 cm 部位，安装电极，经神经刺激器辅助定位，设置刺激电流1 mA，频率2 Hz，探头垂直于皮肤，针尖贴附探头进针，于超声引导下进针至腰肌间隙邻近腰丛，若穿刺成功可见股四头肌出现典型收缩，调节电流为0.4 mA，若仍见股四头肌收缩且回抽无血，将30 ml 盐酸罗哌卡因注射液注入；
坐骨神经阻滞麻醉：穿刺点取于髂后上棘与股骨大转子连线中点下3 cm，于超声引导下进针，穿刺成功可见足跖屈、足背伸等，调节电流为0.4 mA，若仍存在足跖屈、足背伸等且回抽无血，将20 ml1%盐酸利多卡因注射液注入。

1.4 观察指标 （1）血流动力学。记录两组麻醉前（T0）、麻醉给药后 30 min（T1）、60 min（T2）时的 HR及 MAP 水平。（2）镇痛效果。于术后 2 h、12 h 时采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[4]评估，即采用一条长10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，分别代表无痛及难以忍受的剧痛，由患者在标尺上标出自己的疼痛程度。（3）两组运动、感觉神经起效及维持时间。（4）不良反应发生情况（寒战、头痛、恶心/呕吐、尿潴留等）。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，不同时间点比较采用重复测量的方差分析，计数资料以%表示，采用χ2检验；
计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组HR 及MAP 水平比较 经重复测量方差分析显示，HR、MAP 组间差异、时间差异及组间与时点交互差异均有统计学意义（P＜0.05）；
CSEA 组T1 时的 HR 低于 T0 时，T1、T2 时 MAP 低于 T0时，且 LPSB 组 T1 时 HR 高于 CSEA 组，T1、T2 时MAP 高于 CSEA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
LPSB 组 T1、T2 时 HR 及 MAP 与 T0 时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组HR 及MAP 水平比较（）

表1 两组HR 及MAP 水平比较（）

组别 n 时间 HR（次/min） MAP（mm Hg）CSEA 组43 LPSB 组43 T0 T1 T2 T0 T1 T2 F 组间P 组间F 时点P 时点F 组间与时点交互P 组间与时点交互77.59±5.03 73.91±6.22 78.67±6.57 77.97±4.86 79.18±5.62 76.49±5.29 12.964 0.000 7.425 0.008 10.618 0.000 94.48±7.11 76.92±7.94 88.57±7.24 94.13±7.05 93.23±6.69 93.79±6.31 9.529 0.000 15.412 0.000 8.196 0.003

2.2 两组 VAS 评分比较 LPSB 组术后2 h、12 h时VAS 评分低于CSEA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组VAS 评分比较（分，）

表2 两组VAS 评分比较（分，）

组别 n 术后2 h 术后12 h CSEA 组LPSB 组43 43 t P 4.14±0.56 3.21±0.50 8.123 0.000 3.15±0.42 2.32±0.31 10.426 0.000

2.3 两组运动、 感觉神经起效及维持时间比较LPSB 组运动、感觉神经起效及维持时间长于CSEA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组运动、感觉神经起效及维持时间比较（min，）

表3 两组运动、感觉神经起效及维持时间比较（min，）

感觉神经起效时间 维持时间CSEA 组LPSB 组组别 n 运动神经起效时间 维持时间43 43 t P 6.26±1.09 14.45±1.64 27.273 0.000 349.75±10.81 389.48±10.34 17.416 0.000 4.67±1.11 15.60±2.14 29.731 0.000 405.62±14.40 437.75±10.69 11.748 0.000

2.4 两组不良反应发生情况比较 LPSB 组总不良反应率低于CSEA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

临床上IFF 较为常见，IFF 发生率约占髋部骨折的35%[5]。目前为了减少长期卧床带来的风险，临床上已经普遍采用手术治疗IFF。早期外科手术治疗有利于促进患者早期康复，缓解疼痛[6]，但手术治疗创伤大，且老年患者机体功能退化、本体感觉减退，往往合并高血压、冠心病及糖尿病等多种基础疾病[7]。因此选取一种合适的麻醉方案，保障血流动力学稳定及围手术期安全是临床研究的重点所在。

目前IFF 手术的麻醉方案可采用全身麻醉、椎管内麻醉及外周神经阻滞麻醉等，其中全身麻醉管理方便，镇痛效果良好，有利于进行有效通气及供氧，控制肌松，配合手术需求，但全身麻醉对循环功能影响较大，极易诱发呼吸系统相关并发症[8]。椎管内麻醉是一种可阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的麻醉方法，有利于抑制应激反应，降低肺部并发症，但由于老年患者棘上与棘间韧带钙化，穿刺难度较大，极易导致硬膜外腔出血[9~10]。LPSB 属于局部麻醉的一种，麻醉效果仅限于单侧，于超声引导下进行麻醉，能够直观准确地找准阻滞部位需要阻滞的神经，观察局麻药物的扩散方向，有利于减轻对患者循环及呼吸系统的影响，维持血流动力学稳定[11]。本研究结果显示，经重复测量方差分析显示，HR、MAP组间差异、时间差异及组间与时点交互差异均有统计学意义（P＜0.05）；
CSEA 组 T1 时的 HR 低于 T0时，T1、T2 时 MAP 低于 T0 时，且 LPSB 组 T1 时HR 高于 CSEA 组，T1、T2 时 MAP 高于 CSEA 组（P＜0.05）；
LPSB 组 T1、T2 的 HR 及 MAP 与 T0 时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明与CSEA相比，LPSB 用于IFF 患者中可避免血流动力学的大幅度波动，有利于稳定血流动力学。分析原因可能为CSEA 具有腰麻及硬膜外麻醉的双重优点，可取得良好的镇痛效果，但也可能导致外周血管扩张和血流动力学异常波动，同时可阻滞腹腔及盆腔内脏神经，不利于患者术后恢复[12~13]。LPSB 作用范围局限，无交感阻滞作用，能够降低对患者呼吸系统、循环系统生理功能的干扰，稳定患者血流动力学[14]。同时，LPSB 组术后 2 h、12 h 时 VAS 评分低于 CSEA 组，LPSB 组运动、感觉神经起效及维持时间长于CSEA组，LPSB 组总不良反应率低于CSEA 组。提示LPSB 用于IFF 患者中术后镇痛效果确切且不良反应少，在降低VAS 评分、延长麻醉阻滞维持时间方面效果更佳。既往传统神经阻滞技术依赖于体表标志，极易导致神经及脏器损伤，近年来随着超声技术的发展，于超声引导下进行LPSB 可精准定位，对穿刺针的方向及深度进行调节，减少了对血管及神经的损伤，并可实时观察局麻药物扩散情况，有利于保障药物有效浸润神经。LPSB 能够阻断大腿、小腿及膝关节的运动与痛觉，麻醉效果良好，可保障麻醉有效性，同时麻醉药物不进入血液及脑脊液，有利于减轻对机体各系统功能的影响，减少不良反应[15]。边成富等研究中指出，针对高龄髋骨骨折手术患者，LPSB麻醉效果优于CSEA，有利于减少不良反应，且对患者免疫功能影响小，与本研究结果较为相似[16]。本研究仅纳入86 例IFF 患者，存在纳入样本量小的不足，因此还有待后续大样本量随机对照研究，以进一步证实LPSB 的安全性及有效性，为临床提供指导。

综上所述，LPSB 用于IFF 患者手术麻醉维持时间长，有利于稳定患者血流动力学，减轻术后疼痛，且不良反应少，临床应用安全性高。

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