孔俊杰 于光圣

自1989年Strong等开展首例活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）以来，LDLT逐渐成为治疗终末期肝病的重要手段，其不仅扩大了肝移植捐献群体，有效缓解了器官捐献不足，也降低了患者等待供者期间的病死率[1]。与公民逝世后器官捐献肝移植不同，LDLT需关注供者围手术期及长期安全。文献报道，LDLT供者术后并发症发生率达25%～35%[2-3]，如何在保证供者安全下完成LDLT，是各个移植中心关注的重点问题。

近年来，随着手术技术和器械发展，腹腔镜技术逐渐被应用于LDLT供肝切取[4-7]，与开放供肝切取相比，其具有创伤小、疼痛少、供者术后恢复迅速且心理负担小等优点[8]。尽管腹腔镜活体供肝切取术（laparoscopic living donor hepatectomy，LLDH） 具有良好的应用前景，但由于其要求手术团队需同时拥有丰富的腹腔镜肝切除和LDLT供肝切取经验，目前仍然只在少数移植中心得以开展。本文对LLDH发展历史及现状、具体术式及目前存在的问题与挑战进行总结和讨论，展望其未来发展方向。

首例LLDH由法国Cherqui等[9]于2002年报道，此次供肝切取完全在腹腔镜下实施，成功切取2例成人的肝左外叶作为儿童供肝。腹腔镜用于成人-成人LDLT最早由Koffron等[10]于2006年尝试，但并非完全在腹腔镜下实施，而是在剑突下腹正中线开一5 cm切口，通过GelPort装置在手辅助下腹腔镜完成右肝游离和胆囊切除后，利用腹正中线切口直视下行肝脏离断及第一、二肝门处理，从而完成供肝切取。直到2013年，完全腹腔镜下切取左半肝和右半肝用于成人-成人LDLT才被报道[6,11]。这些研究凸显了腹腔镜技术在LDLT供肝切取中的优势，也促进了其在各移植中心的探索和应用。关于具体手术操作，腹腔镜左外叶切取有较多文献报道，步骤逐渐标准化[12]；
而腹腔镜左半肝及右半肝切取由于手术难度较大，目前开展例数较少，还需进一步探索。总体来说，LLDH手术过程分为以下5步：（1）肝脏游离，根据切取移植物不同游离肝脏周围韧带；
（2）肝门解剖，行左半肝或右半肝切取时，除游离第一、二肝门外，还需离断第三肝门处肝短静脉及可能存在的肝右后下静脉；
（3）肝脏切取，利用超声外科吸引器、超声刀、Ligasure离断肝实质，此过程常规不行肝门阻断，如肝断面渗血较多，可用Pringle法阻断第一肝门；
（4）血管离断，依顺序夹闭离断胆管、全身肝素化后夹闭离断肝动脉、门静脉以及肝静脉；
（5）采用Pfannenstiel切口取出移植物。

2013年，沈中阳教授团队报道了国内首例LLDH[13]，此后该技术在四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、首都医科大学附属北京友谊医院和复旦大学附属华山医院等移植中心开展。现有报道显示，虽然LLDH手术时间长，但其术中出血量少、术后住院时间短[7]。随着手术例数积累，近来有多篇大宗临床病例报告对比LLDH与开放供肝切取效果。Zhao等[5]于2022年发表的一项Meta分析纳入了12篇LDLT右半肝切取文献，其中微创组692例，结果发现与开放供肝切取相比，微创组术中出血少、并发症发生率低且术后住院时间短，但其手术时间长、供受者胆道并发症发生率高。长期效果方面，近期韩国的一项研究显示，在中位随访长达92.7个月的时间里，LLDH与开放供肝切取受者长期存活率差异无统计意义[14]。然而，作为一项新近开展的技术，LLDH随访时间有限，其长期效果目前仍不清楚，且其相关文献报道均为回顾性研究，并无LLDH与开放供肝切取的随机对照研究。

LLDH根据移植物类型可分为：腹腔镜活体肝移植左外叶切取、腹腔镜活体肝移植左半肝切取和腹腔镜活体肝移植右半肝切取。左外叶切取技术相对简单，安全性较高，可完全在腹腔镜下完成。而左半肝和右半肝切取，由于移植物体积较大、切取困难，腹腔镜下手辅助供肝切取更为常见，完全腹腔镜下切取较少，直到近年才出现较大宗病例文献报道。

2.1 左外叶切取术

肝脏左外叶在腹腔中位置较为表浅，解剖变异少，切取过程中需离断的肝脏组织少，且其是腹腔镜肝切除最常见部位，因此非常适合采用腹腔镜技术切取。国际和国内首例LLDH均为切取成人肝左外叶作为儿童供肝[9,13]。在左外叶切取开展早期，供者选择有助于提高手术安全性，上海交通大学医学院附属仁济医院提出3个标准[15]：（1）左肝静脉为单支型；
（2）门静脉类型为Ⅰ型或Ⅱ型；
（3）体型肥胖者优先考虑。作为开展较早的术式，腹腔镜活体肝移植左外叶切取的可行性及安全性已被多项研究证实。Soubrane等[12]于2015年发表的一项多中心回顾性研究中，对欧洲、北美洲和亚洲5个三级诊疗中心124例左外叶切取病例分析发现，其有较高的安全性并可作为LDLT左外叶切取标准术式。Kim等[14]于2021年发表的一项倾向性评分研究，将31例左外叶切取病例与69例开放左外叶切取病例1∶1配比后，发现腹腔镜组住院时间短，两组受者长期生存差异无统计学意义，进一步证实左外叶切取有较高的安全性和良好的应用前景。在2021年发表的一篇文献中，复旦大学附属华山医院陈进宏团队对左外叶切取术式进行了改进，提出左肝静脉优先入路的手术方式，进一步提高了左外叶切取的安全性和效率[16]。

2.2 左半肝切取术

左半肝作为移植物主要用于成人-成人LDLT，首例腹腔镜活体肝移植左半肝切取由Samstein等[6]于2013年报道。但其开展规模显著小于腹腔镜LDLT左外叶切取和腹腔镜LDLT右半肝切取。笔者在PubMed上搜索发现，截止至投稿日，只有9篇文献共计34例腹腔镜LDLT左半肝切取相关报道[4,6,17-23]。虽然这些报道中无严重并发症和死亡病例出现，但由于报道例数较少，并不能从有限的数据中得出可靠结论。在手术技巧方面，左半肝切取难度低于右半肝，虽然有时左半肝移植过程中需进行复杂的肝动脉重建，但其通常有单独的肝静脉、门静脉和胆管分支，切取更为简单；
另一方面，右半肝供肝移植过程中需行肝中静脉和胆管重建。因此，左半肝作为移植物开展较少并非其切取及移植难度高，而是出于受者安全性考虑。如移植物体积不足，受者术后可发生小肝综合征，而文献报道，即使有理想的移植肝体积与受者标准肝体积比，接受左半肝移植的受者术后恢复仍比接受右半肝移植的受者慢。因此，如何保证左半肝受者术后顺利恢复，将是左半肝作为移植物、腹腔镜LDLT左半肝切取发展的重要因素。

2.3 右半肝切取术

右半肝可达患者肝体积60%～65%，作为移植物其在理论上可为受者提供足量的功能性肝脏，因此，其也是成人-成人LDLT主要移植物。腹腔镜技术首次用于LDLT右半肝切取由Koffron等[10]于2006年报道，此次手术采取腹腔镜下手辅助供肝切取方式。第1例腹腔镜LDLT右半肝切取在2013年由Soubrane等[11]报道。由于右半肝位于肋弓下、位置深、解剖变异多，需离断的肝组织多，肝门处理复杂，单纯使用腹腔镜切取非常困难。因此，有学者提出，腹腔镜下手辅助供肝切取是腹腔镜技术用于右半肝切取的最佳方式[10]。

近年来，多个医学中心尝试开展腹腔镜LDLT右半肝切取，并获得了满意效果。我国第1例腹腔镜LDLT右半肝切取由四川大学华西医院李宏宇（Li）等[24]在2015年报道，目前国际上腹腔镜LDLT右半肝切取大宗病例报告基本都来自韩国。Han等[25]在2021年发表的一项回顾性研究，对2015年至2019年在其中心实施的300例腹腔镜LDLT右半肝切取分析发现，供者术后总体并发症发生率为6.7%，Clavein-Dino分级Ⅲ级及以上为2.7%，证实腹腔镜LDLT右半肝切取具有较高的安全性。Rhu等[26]发表的一项倾向性评分匹配研究，回顾性分析342例LDLT右半肝切取病例，其中171例为腹腔镜右半肝切取，研究发现，两组并发症发生率差异无统计学意义，但腹腔镜右半肝切取组手术时间和术后住院时间短，术后应用阿片类镇痛药比例低。

腹腔镜LDLT右半肝切取供者选择对预防术后并发症十分重要，2016年《腹腔镜活体肝移植供肝切取专家共识》指出[27]，需满足以下标准：（1）移植物受者体质量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）＞1.0；
（2）残肝体积＞35%；
（3）胆管和门静脉无变异。而对于腹腔镜LDLT右半肝切取术中胆管和门静脉变异处理，移植科医师也做了一系列尝试。Hong等[28]发现3D腹腔镜技术可在术中更清楚识别门静脉变异，提高手术安全性。在胆管解剖和离断方面，Kim等[29]报道术中使用吲哚箐绿荧光成像将胆管可视化，可有效识别胆管变异，确定最佳离断方式和位点。腹腔镜LDLT右半肝切取仍处于发展阶段，相信随着手术经验的积累以及新的手术工具研发，其安全性和可行性会得到进一步的保障。

2.4 机器人辅助供肝切取术

达芬奇手术机器人是目前世界上领先的微创外科手术系统，其出现和临床应用为外科医师提供了更为优越的手术操作条件。与腹腔镜器械相比，机器人手术系统具有精巧灵活的操作手臂，在狭窄解剖区域操作便捷、灵敏；
通过三维高分辨率立体腔镜，可获得放大10～15倍的手术视野，解剖分离精细；
同时还可消除震颤，手术操作更加稳定、可靠[30-31]。

首例完全机器人活体肝移植供肝切取术（robotic living donor hepatectomy，RLDH） 由 Giulianotti等[32]于2012年报道，随后该技术在韩国、中国台湾地区和沙特阿拉伯等多个移植中心开展并取得良好效果[33-35]。第1篇RLDH病例系列研究由Chen等[35]于2016年报道，他们将13例机器人右半肝切取与54例开放右半肝切取进行比较，发现两组术后并发症发生率、术中失血和供肝功能恢复差异无统计学意义，但RLDH组术后住院时间短，术后镇痛药应用少。这些结果与Broering等[33]在2020年发表的一项倾向性评分匹配研究结果一致，该研究包括105例接受右半肝切取供者，其中RLDH 35例。最近发表的一项研究中，Rho等[34]将52例RLDH与118例LLDH和62例开放供肝切取病例进行比较发现，3组术后并发症发生率相当，与另外两组相比，RLDH组手术时间长，但其术中出血量少，供者满意度高，进一步证实RLDH的安全性及其特有优势。然而，2022年发表的一项研究中，Varghese等[36]对其中心170例RLDH病例回顾性分析指出，该术式具有较高的安全性，但学习曲线长，需有大量机器人肝切除经验，因此需要根据手术团队经验和学习曲线合理应用。

随着腹腔镜器械如超声刀、腔镜下凝血系统和缝合器等的发展，腹腔镜肝切除更加简易。腹腔镜4K和8K显示系统及3D可视化技术，使得术中操作更加精细。机器人技术的发展，也大大提高了微创技术在LDLT供肝切取中的安全性、可行性和效率。然而，LLDH的推广和应用仍存在一些问题与挑战。

3.1 操作复杂，学习曲线长

肝脏血供丰富，血管和胆管变异多，腹腔镜切除本身具有较大难度，文献报道的学习曲线在30～60例[37-38]。而LLDH对术者有更高要求，既需确定胆管最佳离断位置，预防供者和受者胆道并发症，还需最大限度减少切除过程中的出血量，保护移植肝功能。血管和胆管变异也会增加LLDH难度。既往研究发现，即使有丰富开放右半肝切取经验的医师，腹腔镜LDLT右半肝切取的学习曲线也在50～60例[39-40]。

3.2 热缺血时间长，威胁受者预后

由于LLDH需更换器械进行灌注，其热缺血时间显著长于开放手术，为3.1～12.6 min[8]。热缺血时间过长可引起胆道并发症，影响移植物质量。尽管目前研究显示，LLDH与开放手术在受者结局（包括移植肝存活率）上差异无统计学意义，但更长的热缺血时间是否影响长期预后目前尚不清楚，当移植肝为边缘供肝，如脂肪变性供肝或移植物体积较小时，可能会对受者产生一定影响。

3.3 中转开腹，影响供者安全

LLDH中转开腹也是需要考虑的重要问题。据文献报道，LLDH中转开腹的发生率为6%～7%[8]，主要原因为术中大血管损伤，导致不可控制大出血。中转开腹也会使“微创”手术变为“巨创”手术，威胁供者安全。因此，术者需谨慎筛选病例，术中精细操作，避免不必要损伤及中转开腹。

LLDH的技术优势使其在LDLT供肝切取领域的应用日益广泛。但受限于有限的开展时间及规模，很多重要问题目前难以回答：如何选择LLDH供者？半肝切取中LLDH与腹腔镜下手辅助供肝切取如何选择？LLDH能否完全替代开放供肝切取？LLDH长期效果如何？RLDH尽管有其独特优势，但昂贵的费用及较长的学习曲线限制了其进一步发展。相信随着技术进步，相关研究进一步开展，微创LDLT供肝切取安全性将得到进一步证实，其供者筛选和术中操作也将趋于统一和标准化，将有更多的患者从中获益。

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