石美琴 归纯漪 吴建芳 彭峥嵘 沈丽娜 张君莉 徐静 袁士俐 徐英 朱丽娟 蒋莉莉 李海英 朱政

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031；
2.上海市瑞金医院，上海 200025；
3.上海市第一人民医院，上海 200940；
4.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011；
5.上海市徐汇区中心医院，上海 200031；
6.复旦大学，上海 200032)

喉切除破坏了气道原有的解剖结构和生理功能，使气道的湿化、净化及咳嗽等保护功能受到损害，对患者的疾病转归、生活质量、心理状况和社会交往等均有着重要影响。若术后管理不规范，可引起多种并发症，甚至死亡[1,2]。目前喉切除患者术后的气道管理已有较多证据[3,4]，但国内护士对气道管理的循证护理认知尚存在不足[5]。现有气道安全管理的研究主要以脑血管意外、呼吸系统疾病及ICU危重患者等机械通气者为研究对象，对喉癌术后的研究尚少，且鲜有基于证据的喉切除患者的气道安全管理。规范科学的气道安全管理方案对于喉切除患者至关重要，可减少喉切除后续可能的各类并发症[6]。鉴此，本研究将气道安全管理的最佳证据应用于喉癌术后患者，旨在规范临床护士气道护理行为，降低患者术后相关并发症。现报告如下。

1.1证据总结

1.1.1问题确立 根据证据应用的循证问题PIPOST：P(Population)证据应用的目标人群；
I(Intervention)推荐的干预措施；
P(Professional)证据应用的实施者；
O(Outcome)结局(系统、护士、患者；
S(Setting)证据应用的场所及以往的实践；
T(Type of evidence)证据资源的类型，确定本研究的PIPOST如下：
P：喉切除术患者，包括全喉切除术、半喉切除术患者 ；
I：有关气道安全的证据：气道吸引、气道湿化、脱管的预防与应急处理；
P：注册护士、执业医生；
O：堵管、脱管、窒息、患者知识水平；
S：耳鼻喉科病房；
T：临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价、Meta分析。

1.1.2文献检索 以“气管切开” “喉切除” “气道湿化” “气道吸引” “堵管” “脱管” “气囊压力” “气道安全” “气道管理”为中文关键词，以“Tracheotomy” “Laryngectomy” “Humidification” “Suction” “Accidental tube extraction” “Plugging” “Cuff pressure” “Airway safety” “Airway management”等为英文关键词。按照循证资源6S模型自上而下的原则，采用主题词和自由词相结合的方法检索以下数据库及相关网站：①指南发布网站：BMJ Best practice、UpToDate，美国国立指南数据库(National Guideline Clearinghouse,NGC)，国际指南协作组(Guidelines International Network,GIN)，苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)，英国国家临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)，新西兰指南研究组(New Zealand Guidelines Group,NZGG)，加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses" Association of Ontario RNAO)，中国医脉通临床指南网。②专业协会及循证网站：美国临床肿瘤学会(ASCO)，美国国立综合癌症网络(NCCN)，OVID-JBI，Cochrane library，复旦大学JonnaBriggs循证护理合作中心。③一般数据库：CNKI，万方数据库，中国生物医学文献数据库(CBM)，PubMed。检索时间为建库至2020年4月30日。

1.1.3文献检索纳入文献基本情况及其质量评价结果

1.1.3.1文献纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄18～60岁。(2)研究内容包括气道安全护理要点。(3)研究指标包括气道相关并发症发生率情况。(4)研究类型为临床实践指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价、meta分析。排除标准：(1)文献来源为非中英文资料。(2)文献与气道安全护理关联性低或证据不完整。(3)文献内容为摘要、计划书、报告书等。本研究初步检索篇文献454篇，剔除重复文献4篇，阅读标题及摘要删除421篇，阅读全文后，删除11篇，最终纳入18篇文献；
包括2篇指南[7,8]、1篇专家共识[9]、9篇证据总结[3-5,10-15]、2篇系统评价[16,17]，4篇Meta分析[18-21]。

1.1.3.2纳入文献的质量评价结果 由2名成员对纳入的文献进行独立阅读及内容提取。指南评价采用 2017 版临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[22]，系统评价文献采用 JBI2016 版评价工具[23-24]。部分推荐实践、证据总结根据其原始文献类型进行相应的质量评价。评价人员对纳入的文献进行独立阅读及内容提取，评价意见冲突或难以判定时，由2名成员协商后裁定，若仍存在争议，由第3名研究者进行仲裁。

1.1.4证据综合 本研究遵循澳大利亚(Joanna Briggs Institute,JBI)最佳证据临床应用程序,于2020年4月-2021年10月，使用JBI在线工具“临床证据实践应用系统(Practice application of clinical evidence system,PACES)”,以及“临床转化系统 (Getting research into practice,GRIP)”，分证据应用前基线审查、证据临床应用及证据应用后审查3个阶段。由项目小组根据JBI的 (Feasibility，Appropriateness，Meaningfulness，Effectiveness，FAME)结构表从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面对检索到的27条证据进行评价，采用JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[25]将证据划分为5个等级和A、B两级推荐，最终纳入了可用于喉切除患者气道安全管理的证据21条，在此基础上经过2轮相关利益人群(审查小组成员及2名患者)讨论、循证专家小组裁决，最终确定21条质量审查指标，见表1。

表1 喉切除患者气道安全管理的质量审查指标、最佳证据和资料收集方法

1.2最佳证据应用 2020年4月1日-2020年7月30日对7个研究中心的耳鼻喉科病房的气管切开和喉切除239例患者和380名护士进行基线审查，审查次数累计1 352人次；
患者平均年龄为(61.62±10.74)岁，平均带管天数为(57.44±171.87)d。于2020年8月1日-2020年10月20日进行第2轮审查，共纳入119例患者和222名护士，累计审查次数为416人次，患者平均年龄为(60.85±11.18)岁，平均带管天数为(72.97±214.62)d。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据JBI的GRIP系统，确定存在的问题，识别障碍因素，寻找可用资源，制定行动计划，将证据融入护理实践。

1.2.1基线审查

1.2.1.1建立审查小组 审查小组共11人，包括1名JBI循证中心导师、1名护理部主任和1名耳鼻喉科主任、7名耳鼻喉科病房护士长、1名研究护士。

1.2.1.2障碍因素分析 对护士的调查结果显示，护士气道安全管理知识知晓率最低的前4项分别是：气囊套管的气囊压力知晓率为34.74%，吸痰前湿化(按需)的知晓率为40.26%，气切患者按需吸痰知晓率为44.74%，吸痰持续时间知晓率为51.84%。审查发现，护士指标执行率最低的前4位分别是：气道湿化方式执行率为51.70%，床头气切标识执行率为51.78%，每班监测记录气囊压力执行率为66.67%，气道内吸引的负压执行率为69.01%。实施最佳证据的障碍因素总结：(1)缺乏完善、统一的的喉切除患者的气道安全管理制度和操作规范。(2)护士对气道安全管理知识缺乏正确认知，不知晓最新气道管理规范。(3)患者和家属不知晓相应的气道安全管理知识。

1.2.2循证实施

1.2.2.1制定完善的喉切除患者的气道安全管理制度和操作规范 (1)完善气道管理流程：根据国内外最新的气道安全管理证据，规范化喉切除后气道护理常规、气道内吸引操作规范及流程等。(2)制作护理操作视频：根据制定的喉切除后气道安全护理实践方案，拍摄系列短视频。

1.2.2.2增强患者和家属居家气道安全管理知识 针对带管出院患者不知晓相应的气道护理知识，研究者制作了患者健康宣教视频及手册，拍摄患者居家护理视频，通过床旁PDA、微信公众号、病房二维码等渠道发布健康宣教短视频，并在患者出院前，由护士采用模拟人对患者进行操作演示。

1.2.2.3护士培训 通过线上与线下培训统一各中心护士的护理操作本项目组中接受过循证实践项目培训的成员于2020年4-10月对证据实施场所的10名分中心联络护士进行现场培训，并由同一护士示范气道安全护理技术，包括气道内吸引、气管套管的清洗消毒等。研究者通过线上会议对7家中心护士进行气道管理规范解读，培训时间为1 h，共培训2次。

1.3效果评价

1.3.1观察并记录耳鼻喉科护士审查指标的执行率 符合审查指标记为“是(Y)”,不符合记为“否(N)”,不适用记为“不适用(NA)”,计算每条审查指标的执行率；
计算符合标准的百分率，百分率越高，执行率越好。

1.3.2耳鼻喉科护士气道安全管理水平 计算耳鼻喉科护士在证据应用前后气道安全管理水平的得分。采用自行编制的“护士气道安全管理水平调查表”了解被调查护士对喉切除患者关于气道安全管理知识与操作水平掌握情况。问卷条目包括预防气管套管移位/脱出、气道内吸引、气道湿化、监测气囊压力和气管内套管的清洗等内容，共 20题，每项答错计0分，答对计5分，满分100分。

1.3.3记录证据应用前后喉切除术后患者并发症发生情况 记录患者在观察期间是否发生皮下气肿、造口皮肤感染、乳糜漏、刺激性咳嗽4个气道相关并发症的发生情况，这4项指标均可从医生病历书写记录中获取。

1.4统计学方法 将数据输入SPSS 20.0软件，采用均数、标准差、频数、百分比等进行统计描述，采用t检验和χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1证据应用前后21条质量审查指标的执行情况 21条审查指标中，17条的完成率均得到提高。指标3、8、11、15从第1轮审查时的51.78%、69.01%、76.92%、66.67%达到了第2轮审查99.76%、97.33%、98.02%、80.43%，见图1。

图1 证据应用前后各项审查指标执行情况

2.2证据应用前后护士气道安全管理水平比较 见表2。

表2 证据应用前后护士气道安全管理水平比较

2.3证据应用前后气道并发症的发生率比较 证据应用前后的患者总例数分别是239例和119例，其中证据应用前皮下气肿、造口皮肤感染、乳糜漏均发生1例，证据应用后以上并发症均未出现。证据应用前后患者均未发生堵管和脱管。证据应用前刺激性咳嗽发生例数为59例(24.69%)，证据应用后刺激性咳嗽发生率为11例(9.24%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.1可视化的证据资源能够规范临床护士的实践行为，提高护理质量 本研究结果显示，21条审查指标中，17条的完成率均得到提高。其中4条审查指标完成率下降，下降程度为指标13：气道湿化(2%)、指标14：气道湿化方式(20.47%)、指标19：床头高度(1.22%)、指标20：堵管(1.57%)。除指标14外，其余3条指标下降程度均不显著，分析差异可能由人群特征引起。指标14要求护士对气管切开患者进行持续性气道湿化，显著下降的原因可能为：对于可以自由活动的喉切除术的患者来说，我院正逐渐将持续气道湿化过渡到间歇气道湿化，增加了患者下床活动的时间。故而造成患者气道湿化持续性有所下降。本研究在基线审查时，护士在气道内吸引、气道湿化等方面得分较低，缺少相关知识，故本研究对此系统整合了相关专业知识，并制作了一系列可视化证据资源，同时提供相关的工具，如统一的床头标识，提高了护士对指标的依从性和患者对气道安全的认知水平和重视程度。视频、教育指导宣传册结合各类标识的制定是循证实践的主要实践变革方式，多形式的宣教方式极大的提高护士和患者的专业知识水平，改善疾病相关认知[26]。

3.2最佳证据的应用可规范气道安全管理方案 气道安全护理是耳鼻喉科最为常见、最为重要的临床实践之一，现有的临床实践经验和国内外研究之间存在一定差距，且临床护士往往抗拒已有习惯的改变。本研究遵循复旦大学JBI中心的循证实践模式，将气管切开后气道安全护理的最佳证据引入临床实践，护理常规中增加了证据5：气道套管系带的松紧度判断；
证据14：气道湿化方式的建议；
证据7、11、12：气道内吸引操作更改了吸痰的时机、吸痰管的直径选择、吸痰的时长；
证据15、16：增加了带气囊的气管套管气囊压力的监控等，这些变更使得临床护理常规和护理操作更加规范、有据可循。

3.3最佳证据的应用可降低喉切除患者气道部分并发症的发生率 证据应用前后，患者皮下气肿、造口皮肤感染及乳糜漏的发生率均较低，无法判断是否存在统计学差异，主要原因在于这些并发症多为医疗指标，其发生与患者的自身疾病进展和手术方式有关。但本研究结果显示，患者刺激性咳嗽的发生率在证据应用前后有统计学差异，从证据应用前的24.69%降至9.24%(P<0.05)，分析主要原因在于和证据应用前比较，证据应用后护士进行气道内吸引时多从最小负压开始，吸引前气道湿化并非必要步骤，减轻了气道黏膜的刺激。有调查显示，73.7%的喉切除患者常因刺激性呛咳而拒绝湿化，可见气道湿化会极大触发刺激性呛咳的发生[27]。且证据应用后对带气囊的气管套管进行压力监控，避免了气道黏膜压力过大导致患者不适引起发射性咳嗽。蔡红[28]通过一系列气道安全护理措施，患者的刺激性咳嗽发生率从61.29%降至12.90%，可见规范的气道管理的确能够降低患者术后气道相关并发症。

综上所述,本研究循证项目推动了气道安全管理在耳鼻喉科病房的有效开展。最佳证据的应用可规范气道安全管理方案，完善气切患者的气道安全管理制度及流程，促进行多中心人员对气道安全管理知识水平和操作规范的统一。由于本研究采用的并发症指标多为医疗相关性指标，导致部分并发症相关的指标无统计学差异，后续研究可采用护理类敏感指标来体现本循证实践的价值。

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