张耀光 吴士勇 王 帅 姚 强 朱继明

1 国家卫生健康委统计信息中心，100810 北京; 2 武汉大学政治与公共管理学院，430072 湖北 武汉;3 清华大学万科公共卫生与健康学院，100084 北京

残疾是指由于先天、后天(疾病、损伤、躯体、精神、心理)原因，经过充分合理的临床治疗之后仍然存在的长期、持续、永久的功能障碍[1]。世界卫生组织在第六十七届世界卫生大会上颁布了“2014—2021年全球残疾行动计划：增进所有残疾人的健康”，该行动计划重点集中于改善残疾人的健康、功能和福祉[2]。近年来，我国密集出台了一系列政策加大对残疾人的扶植和保障，针对残疾人的健康问题提出了康复、医疗、健康管理等方面的政策重点和行动计划[3-5]。目前，学界尚缺乏针对全国残疾人卫生服务利用水平及其影响因素的研究[6]，不利于有针对性地完善相关保障政策，进而提高残疾人的卫生服务利用水平。因此，本研究利用多来源数据，旨在从全国层面对残疾人的卫生服务利用情况及其影响因素进行全面分析，为制定残疾人医疗、康复等政策提供有力证据。

1.1 资料来源

本研究中所指的残疾人是根据《中华人民共和国残疾人保障法》判定，持有残疾人证者[7]。通过中国残联残疾人登记信息、2018年残疾人动态监测数据库中的残疾人身份证号及第六次全国卫生服务统计调查数据进行链接的方法确定残疾人，建立了覆盖9 373名残疾人的数据库。数据库主要变量包括残疾人家庭及个人特征、残疾类型、残疾严重程度及健康状况、卫生服务利用等相关变量。

1.2 测量指标

本研究测量残疾人卫生服务利用水平的指标主要包括门诊、住院和康复3个方面，其中门诊方面主要包括两周患病未治疗比例、两周患病就诊率和就诊机构；
住院方面主要包括年住院率；
康复服务利用主要包括是否利用了手术康复、药物康复、功能训练、辅助器具康复和护理康复等。

1.3 统计学方法

本研究采用Stata 13.0 SE软件进行统计分析。使用描述性分析、分层分析以及多元logistic回归等方法，对于频次指标的差异采用卡方检验，影响因素分析则采用多元logistic回归。检验水准α=0.05。

2.1 残疾人门诊服务利用

2.1.1 未治疗比例和两周就诊率

数据分析显示，残疾人的两周患病后未治疗比例(3.9%)高于非残疾人(1.6%)；
两周就诊率(36.5%)，高于非残疾人(32.2%)。不同地区、不同类型、不同人口社会经济特征的残疾人门诊服务利用情况见表1。其中，随着残疾严重程度加重，未治疗比例增加，两周就诊率则呈降低趋势。残疾类型不同，两周患病后未治疗比例及两周就诊率存在一定差异，智力残疾人的两周患病后未治疗比例最高(5.6%)，其次是多重残疾人(4.2%)和躯体残疾人(4.1%)，最低的是言语残疾人(2.7%)。

2.1.2 就诊机构构成

就诊机构分布方面，44.1%的残疾人在诊所、卫生室、社区卫生服务站就医，22.4%在乡镇卫生院或社区卫生服务中心，19.7%在县级医院，8.9%在地市及以上医院，4.9%在其他医院就诊。与非残疾人相比，在诊所/卫生室、社区卫生服务站以及乡镇卫生院就诊的比例较高；
在地市及以上医院就诊的比例较低(比非残疾人低约5%)。整体上，残疾人就诊机构以诊所、卫生室为主。见表1。

表1 残疾人未治疗比例、两周就诊率及就诊机构构成

2.2 残疾人住院服务利用

2.2.1 未住院比例和年住院率

残疾人年住院率(25.1%)高于非残疾人(13.3%)。不同年龄组的住院率呈现“J”型分布，30～44岁组住院率最低，≥60岁组住院率最高。残疾严重程度方面，二级残疾人年住院率最高，为28.3%。残疾类型方面，躯体残疾人和视力残疾人年住院率较高，分别为28.3%和27.5%。见表2。

2.2.2 住院机构构成

22.7%残疾人在乡镇卫生院或社区卫生服务中心住院，52.2%在县级医院，17.9%在地市及以上医院，7.2%在其他医院住院。与非残疾人相比，在乡镇卫生院、社区卫生服务住院的比例较高；
在地市及以上医院住院的比例较低。整体上，残疾人住院机构以县级医院为主。见表2。

表2 残疾人年住院率和住院机构构成

表2 (续)

2.3 康复服务利用

过去1年利用康复服务的残疾人比例不高，9.3%的残疾人过去1年曾经接受过辅助器具康复，利用比例最高，其次是护理康复(7.7%)，再次是功能训练(6.0%)。见表3。

表3 残疾人康复服务利用情况

2.4 残疾人卫生服务利用影响因素

2.4.1 两周就诊的影响因素

本研究构建3组模型分析残疾人就诊利用水平及其影响因素。模型1采用二分类logistics模型分析是否残疾对两周就诊率的影响，将全部残疾人(n=9 373)和非残疾人(n=246 931)均纳入分析；
因变量为两周内是否就诊，自变量包括是否残疾、城乡、性别、年龄、收入、医保等；
分析结果显示，控制城乡、地区、年龄变量后，残疾人的两周就诊率是非残疾人的1.27倍。模型2采用二分类logistics模型分析影响残疾人两周就率的主要因素；
因变量为两周内是否就诊，自变量包括是否城乡、性别、年龄、收入、医保、残疾严重程度等；
分析结果显示，控制城乡、年龄、收入等因素后，女性残疾人两周就诊概率是男性的1.23倍，有基本医保的残疾人就诊概率是无医保残疾人的2.00倍，二级、三级、四级残疾严重程度两周就诊概率分别是一级残疾的1.26倍、1.14倍和1.18倍，差异均有统计学意义(P<0.05)；
城乡、受教育程度、收入以及是否参加养老保险对两周就诊概率的影响差异无统计学意义(P>0.05)。模型3采用二分类logistics模型分析不同残疾类型对两周就诊率的影响；
因变量为两周内是否就诊，自变量包括是否残疾、城乡、性别、年龄、收入、医保、残疾类型等；
分析结果显示，以非残疾人作为对照，控制城乡、地区、性别因素后，精神残疾、躯体残疾、视力残疾两周就诊概率分别是非残疾人的1.61倍、1.31倍和1.28倍，差异均有统计学意义(P<0.05)；
其他类型残疾人的就诊概率均低于非残疾人，但其差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 残疾人两周就诊影响因素分析

表4 (续)

2.4.2 住院影响因素

本研究构建3组模型分析残疾人住院利用水平及其影响因素。模型1采用二分类logistics模型分析是否残疾对年住院率的影响，将全部残疾人(n=9 373)和非残疾人(n=246 931)均纳入分析；
因变量为1年内是否住院，自变量包括是否残疾、城乡、性别、年龄、收入、医保等；
分析结果显示，控制城乡、地区、年龄因素后，残疾人的住院概率是非残疾人的1.50倍。模型2采用二分类logistics模型分析影响残疾人年住院率的主要因素；
因变量为1年内是否住院，自变量包括是否城乡、性别、年龄、收入、医保、残疾严重程度等；
分析结果显示，控制城乡、收入等因素后，地区、性别、受教育程度、医保是影响住院概率的主要影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。模型3采用二分类logistics模型分析不同残疾类型对年住院率的影响；
因变量为1年内是否住院，自变量包括是否残疾、城乡、性别、年龄、收入、医保、残疾类型等；
分析结果显示，以非残疾人作为对照，控制了城乡、地区、性别因素后，躯体残疾、精神残疾、视力残疾、多重残疾、智力残疾住院概率分别是非残疾人的1.63倍、1.52倍、1.39倍、1.31倍和1.23倍，差异均有统计学意义(P<0.05)；
听力残疾和言语残疾人住院概率与非残疾人比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 残疾人住院影响因素分析

表5 (续)

3.1 我国残疾人存在一定的卫生服务利用不足

通过本研究发现，我国残疾人卫生服务利用率，即两周就诊率与年住院率均高于非残疾人。究其原因，与其健康状况较差、卫生服务需要水平较高以及部分残疾状态是由于疾病所致等密切相关，也在一定程度上反映了社会保障和救助体系以及卫生服务体系为残疾人提供了较好的支持和服务[8-11]。

但是，我国残疾人还存在一定程度卫生服务利用不足。残疾人患病后未治疗比例高于非残疾人，提示仍有一定比例的卫生服务需要未能满足。残疾人出现严重健康问题的概率高于非残疾人，但残疾人的卫生服务得不到满足的概率也高于非残疾人群，且与残疾严重程度和收入等因素密切相关。严重残疾的人面临未得到满足医疗服务需求的概率更高，轻度残疾次之。同时，低收入组的残疾人，未利用水平明显高于其他收入组。此外，相对于医疗卫生服务，残疾人康复类服务的利用情况仍需进一步提高，一年内利用过手术康复、药物康复、功能训练等康复服务的比例不高，康复服务的利用受到机构服务能力、残疾人支付能力以及意愿等因素的影响[12-14]。

3.2 残疾人卫生服务利用受多种因素影响

残疾严重程度和类型显著影响就诊率。研究显示，残疾严重程度是重要的影响因素，二级、三级、四级残疾两周就诊概率分别是一级残疾的1.26倍、1.14倍和1.18倍，提示残疾严重程度较为严重者，可能存在利用不足的情况。在控制了影响因素的情况下，精神残疾、躯体残疾、视力残疾两周就诊概率分别是非残疾人的1.61倍、1.31倍和1.28倍；
其他类型残疾人的就诊概率均低于非残疾人，但是其差异无统计学意义。此外，性别、受教育程度、地区和参保情况是影响住院的重要因素，女性、受教育程度较高、西部地区和参加医疗保险残疾人的住院概率较大[15]。

残疾类型显著影响住院服务利用，在控制了相关影响因素后，躯体残疾、精神残疾、视力残疾、多重残疾、智力残疾住院概率分别是非残疾人的1.63倍、1.52倍、1.39倍、1.31倍和1.23倍。听力残疾和言语残疾人住院概率与非残疾人差异不大。此外，女性残疾人住院概率是男性的1.22倍；
受教育程度是影响住院概率的重要因素，小学、初中、高中、大专及以上残疾人住院概率分别是文盲残疾人的1.31倍、1.30倍、1.29倍、1.49倍；
收入以及是否参加养老保险对住院概率的影响不大；
有基本医保的残疾人住院概率是无医保残疾人的2.18倍。中、西部地区参保人住院概率是东部地区的1.50倍和1.30倍。

3.3 残疾人卫生服务利用以基层医疗卫生机构为主

就诊方面，66.5%的残疾人在基层医疗卫生机构就诊。与非残疾人相比，在诊所、卫生室、社区卫生服务站以及乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊的比例较高，在地市及以上医院就诊的比例较低。随收入的增加，到高等级医疗机构就诊的比例提高，这一趋势与非残疾人一致。不同类型残疾人中，智力残疾人和言语残疾人在诊所、卫生室、社区卫生服务站就诊的比例较高，听力残疾人则是在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊比例较高，为29.3%。

住院服务利用方面，22.7%残疾人在乡镇卫生院或社区卫生服务中心住院，52.2%在县级医院，17.9%在地市及以上医院，7.2%在其他医院住院。与非残疾人相比，在乡镇卫生院、社区卫生服务住院的比例较高；
在地市及以上医院住院的比例较低。随收入的增加，到高等级医疗机构住院的比例提高，这一趋势与非残疾人一致。同类型残疾人中，智力残疾人和视力残疾人在地市及以上医院住院的比例较高，分别为23.1%和21.5%；
听力残疾人则是在县级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院比例较高，分别为28.7%和58.36%；
言语残疾人在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院比例较高，为30.0%。精神残疾人有69.9%的住院是发生在县级医院和地市及以上医院。

4.1 进一步完善残疾人卫生服务体系

完善残疾人卫生服务体系，提升残疾人获取卫生服务资源的便捷性、及时性，以提高残疾人的生命质量为出发点，加强跨学科合作，强化部门协作，统筹城乡发展，优化残疾人就诊环境，为残疾人提供设计预防保健、健康管理、康复照料和临终关怀等方面全方位的医疗卫生服务。

4.2 进一步引导优质医疗卫生资源下沉基层

残疾人的特殊性决定了其在获取医疗卫生资源过程中会存在一定的困难，在提升基层医疗卫生机构医疗卫生服务能力的过程中，要针对残疾人的重点需求和特殊要求，引导相应的优质医疗卫生资源下沉基层医疗卫生机构，加强基层康复人员和设施的配套，切实提升满足残疾人卫生服务需求的能力。

4.3 进一步优化残疾人的社会融入机制

健康不仅指身体上的健康，还包括心理健康和良好社会适应。对于残疾人，要跟家重视其心理健康和社会适应能力。要通过加强制度设计，完善制度框架，构建友好环境，健全设施建设，注重社会引导，实现良性互动，完善社会保障，促进自我认同，推动教育融合，构建全纳教育等方式，将我国残疾人社会融合体制机制建立起来[16]。

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