贾玉凤 李 阳 张 双 高淑芝 高静云 李 爽

河北省唐山市妇幼保健院儿童康复科，河北唐山 063000

全面性发育迟缓是指5 岁以下儿童≥2 个能区（大运动或精细动作、语言、认知、社交和适应能力）没有达到预期发育指标[1-2]。其病因复杂，需早期干预、长期康复，才能获得生活自理、社会参与的机会。目前对全面性发育迟缓患儿的治疗多采用医院内的现代医学与中国传统康复医学结合的综合治疗，家庭康复实施过程中，常因家长技巧、策略不足，不能及时解决遇到的实际问题而无法持久地进行，最终放弃[3]。故亟须探索适合家庭开展的康复模式。目标-活动-丰富运动（goals-activity-motor enrichment，GAME）疗法是基于运动学习原理和动态系统理论[4]，属于一种目标导向的、高强度的运动训练项目，包含了父母教育和丰富环境策略，可以有效地促进婴儿的运动轨迹[5-6]，该疗法最早应用于脑性瘫痪及脑瘫高风险患儿[7]。本研究探讨GAME 疗法对全面性发育迟缓患儿运动及日常生活能力的效果，以期为家庭康复管理提供依据。

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至4 月河北省唐山市妇幼保健院儿童康复科门诊收治的全面性发育迟缓患儿82 例，依据随机数字表法将其分为GAME 组和对照组，每组41 例。GAME 组男22 例，女19 例；
年龄18～35 个月，平均（29.15±7.46）个月；
Gesell 量表[8]适应性行为能区评分：55～75 分21 例，40～<55 分18 例，＜40 分2 例；
主要照料者学历：大专及以上16 例，其他25 例。对照组男25 例，女16 例；
年龄19～36 个月，平均（27.76±5.62）个月；
Gesell 量表适应性行为能区评分：55～75 分22 例，40～<55 分16 例，＜40 分3 例；
主要照料者学历：大专及以上19 例，其他22 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册：DSM-5》第5 版[9]中全面性发育迟缓的诊断标准且Gesell 发育量表中大运动能区的发育商≤75 分；
②年龄18～36 个月；
③监护人充分理解治疗方案，且能坚持康复训练16 周并配合复查评估。排除标准：①染色体异常疾病、遗传代谢性病；
②先天性心脏病、癫痫、合并视听障碍；
③居住在市区以外的家庭。脱落标准：患儿因无法配合治疗中途退出研究。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（2021-034-01）。

1.2 研究方法

对照组接受常规康复治疗和家庭指导，包括①运动治疗：关节被动活动、肌力训练、运动里程碑训练等。②作业治疗：感知觉训练、认知功能训练、手功能训练等。③物理因子治疗：低频电脉冲治疗、水疗等。④社会适应能力训练。⑤家庭指导。每次治疗总时长为90～120 min，1 次/d，每周5 d，治疗16 周。

GAME 组在对照组的基础上应用GAME 疗法对患儿进行家庭康复管理。以Morgan 等[4]设计的GAME疗法为蓝本，围绕“目标导向的强化运动训练、家长教育及丰富运动学习环境”3 个要素设定干预内容和注意事项。目标导向的强化运动训练：（1）目标设定。与家长一起分析患儿功能障碍特点并结合家庭偏好设定一组运动相关的目标，如移动、进食等。随着目标任务的完成，不断更新目标。（2）干预实施。根据评估结果，参考Peabody 运动发育量表[10]“运动训练方案”，结合具体家庭环境进行活动或游戏的建模，鼓励孩子主动参与，实时提供最低帮助直到最终获得运动技能。当习得一项运动技能后，要改变任务或环境以增加挑战。（3）监督与反馈。预约访问时间，每次60～90 min，每周1 次，连续16 周。组建微信群，鼓励家长们将有创意的活动设计以文字、照片或小视频的形式发到群内，起到监督作用的同时也为其他家长提供参考，丰富家庭游戏和治疗方案。①家长教育。让家长充分理解GAME 疗法的理念，告诉父母重复练习、可变练习的重要性及建议的练习时间，以增强他们对家庭活动的坚持；
并指导家长进行日常生活相关技能的拓展。②丰富患儿运动学习环境。帮助家长改造日常生活环境，如必要的设备（椅子、站立架），指导家长根据运动任务选择“匹配”的玩具，甚至自创玩具[11]；
为儿童提供更多自然来源的社会互动，如家庭聚会。尽管这三大要素被描述为GAME 的不同方面，但具体实施时是将其完全整合到治疗过程中。

1.3 观察指标

①采用Peabody 运动发育量表-2（Peabody developmental motor scale-2，PDMS-2）[12]评价两组运动功能情况，包括反射、姿势、移动、实物操作、抓握和视觉-运动，计算粗大运动发育商（gross motor development quotient，GMQ）、精细运动发育商（fine motor development quotient，FMQ）、总运动发育商（total motor development quotient，TMQ），发育商≥90 分为正常，80～＜90 分为中等偏下，＜80 分为发育落后。②采用儿童日常生活活动能力评估量表（activity of daily living scale，ADL）[13]评价两组日常生活能力水平，包括个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上动作、移动动作、步行动作。满分100 分，分数越高日常生活能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；
计数资料用例数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组治疗前后PDMS-2 评分比较

两组各有1 例患者研究中途退出，最终对照组纳入40 例，GAME 组纳入40 例。治疗前，两组GMQ、FMQ 及TMQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组GMQ、FMQ 及TMQ 评分高于治疗前，且GAME 组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后PDMS-2 评分比较（分,）

表1 两组治疗前后PDMS-2 评分比较（分,）

注t1、P1 为两组治疗前比较；
t2、P2 为两组治疗后比较。PDMS-2：Peabody 运动发育量表-2；
GMQ：粗大运动发育商；
FMQ：精细运动发育商；
TMQ：总运动发育商

2.2 两组治疗前后ADL 评分比较

治疗前，两组ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组ADL 评分高于治疗前，且GAME 组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后ADL 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后ADL 评分比较（分，）

注ADL：日常生活活动能力评估量表

全面性发育迟缓患儿最先被发现的落后能区多是运动发育里程碑的延迟[14]，常存在姿势控制及平衡困难。家长的目标需求普遍是患儿移动能力的获得及生活自理方面能力的提升，故改善运动及日常生活能力是全面性发育迟缓康复工作中的一个重要研究方向。目前常用的康复方案为医院综合康复，该疗法更侧重于身体结构、功能的完善，缺乏日常生活环境的模拟，不利于所学技能在自然环境中泛化。治疗师课后对家长进行的常规家庭康复指导在具体实施过程中，常因家长技巧、策略不足而缺乏娱乐性和变化性[15]，且家长过度照顾的心理亦使得日常生活训练举步维艰。

GAME 疗法是一种集目标导向的强化运动训练、家长教育和丰富运动学习环境为一体的家庭康复治疗方案[16]。与传统康复手段比较，其在婴幼儿更熟悉的家庭环境中进行干预疗效更好。既往其已被应用于脑性瘫痪、轻中度发育障碍婴儿等人群[16-18]。本研究中以全面性发育迟缓患儿为研究对象，在常规康复治疗的基础上，应用GAME 疗法作为家庭治疗方案，经过16 周的治疗，GAME 组的运动功能指标（GMQ、FMQ、TMQ）均高于对照组。提示GAME 疗法可以促进全面性发育迟缓患儿的粗大运动及精细运动的发育。GAME 疗法为儿童提供自然环境中的学习机会和经验，通过与患儿家长沟通，了解患儿在现实生活环境中所面临的运动功能障碍，如上下床、使用坐便器，玩完游戏后的整理工作，自主进食（用手进食、用汤匙取食物并送至口），使用杯子等[19]，确定功能性目标后，以目标为导向进行活动或游戏建模，以治疗师指导，家长参与的模式在家庭环境中实施早期干预，使得这些运动技能在日常活动中可以被反复教导、练习和加强，随着能力的提高，任务不断复杂，最终达到提高运动功能的目的。

本研究结果显示，GAME 组治疗后ADL 评分显著高于对照组。提示GAME 疗法在提高日常生活能力方面更优，与崔珍珍等[20]研究结果一致。家庭在为孩子提供丰富的经验以支持他们的发展方面发挥着关键作用[21]。GAME 组的父母通过积极的父母教育，了解GAME 疗法的理念，学习识别孩子的需求和偏好，以便在参与不同的日常生活活动时为他们提供各种各样的学习经验，有效地增强孩子的好奇心、探索性和对他们想做的事情的坚持[22]，促进日常生活能力的发展。此外，在神经发育障碍疾病的动物实验中发现，暴露于丰富的环境条件可调节一些与大脑可塑性和修复有关的关键分子因子，有利于感觉功能的恢复（如视力和双眼匹配）和学习/记忆能力的改善[23]。丰富的环境可以刺激运动技能的获得[24]，故丰富环境（如游戏、玩具）提供的运动机会也是一个关键的成功因素。本研究中，治疗师每周入户评估GAME 疗法患儿所处的家庭生活环境，设计个性化辅助器具，必要时对家居环境进行改造，家长定期调整游戏内容，更换玩具及绘本，治疗师倡导父母多带儿童探索多种多样的外部环境，以提供丰富的环境刺激。因此，GAME 疗法患儿日常生活能力的提高与父母教育和丰富运动学习环境的策略是密不可分的。GAME 疗法从内因和环境出发，关注儿童的身体功能、结构的残损、活动与参与的受限，以治疗师和父母合作的方式将儿童的运动和日常生活活动训练有效结合，符合国际功能、残疾和健康分类儿童和青少年版的框架理论[25]。

综上所述，GAME 疗法可改善全面性发育迟缓患儿的运动能力和日常生活能力，可在临床推广应用。

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