潘克跃 叶渊文 陈玲珑

心搏骤停（cardiac arrest，CA）具有突发、存活率 低、预后差的特征，是院前和院内急救最紧急的任务[1]。在我国，CA发生率约40.7/10万，其中心肺复苏术后自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）只有4.0%[2]。ROSC患者中出院生存率仅有10.6%～23.8%[2-3]。2008年由国际复苏联络委员会和美国心脏病协会等多个相关学会联合提出：CA患者在恢复自主循环后发生再灌注损伤，导致机体出现多器官功能紊乱或障碍，称为心搏骤停后综合征（post-cardi-ac arrest syndrome，PCAS）[4]。有研究发现，PCAS 是影响复苏患者生存率的独立危险因素，也是导致最终复苏失败和残疾的主要原因[5]。然而，关于CA后脑外器官功能障碍预后价值的相关报道较少。有研究报道，院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者中有11%发生缺氧性肝炎（hypoxic hepatitis，HH），并且与ICU病死率显著相关，但调整相关基础人口学及复苏基本变量、基础疾病混杂因素后差异无统计学意义[6]。本研究旨在探讨CA患者HH与院内死亡风险的相关性，现将结果报道如下。

1.1 对象 收集2007年1月至2015年12月DRYAD（datadryad.org）数据库中CA后急性肝功能紊乱的374例附带数据，该数据来自比利时Erasme医院的重症监护科。纳入标准：符合CA，出院主诊断为国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）的心肺复苏后。排除标准：（1）在入住ICU后24 h内死亡及在院期间自动出院患者；
（2）缺少肝功能或死亡数据的患者。本研究经温州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 进入DRYAD主页（datadryad.org），搜索文章标题 Acute liver dysfunction after cardiac arrest，下载附带公开数据。提取的数据包括：患者性别、年龄、是否目击者心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）、肾上腺素剂量、ROSC时间、合并基础疾病、连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane pulmonary oxygenation，ECMO）、机械通气、入院24 h内凝血功能、生化指标、序贯器官衰竭估计（sequential organ failure assessment，SOFA）评分及急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、院内死亡及ICU死亡。根据患者是否并发HH分为HH组及非HH组，比较两组患者基线资料。HH定义为AST和（或）ALT升高至正常上限（50 U/L）的20倍以上，即在CA后发生急性心血管衰竭且无其他情况下＞1 000 U/L[7]；
急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）的定义为国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5、在没有慢性肝病的情况下TBil升高和新发脑病（定义为患者不服从指令）。在存在急性缺氧后脑病的情况下，只考虑前两个标准来定义ALF[8]。CA后3个月采用脑表现神经损伤[9]进行脑表现分类（cerebral performance categories，CPC）评估，1为无或轻度神经功能障碍，2为中度神经功能障碍，3为严重神经功能障碍，4为植物状态，5为死亡，CPC 1～2为神经系统预后良好，CPC 3～5为神经系统预后不良[10]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；
正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归模型分析HH与院内死亡风险的关系，结果以OR及95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者人口学资料及基本情况的比较 374例患者中非HH组347例，HH组27例。与非HH组比较，HH组患者ROSC时间、肾上腺素总剂量、ICU死亡占比、院内死亡占比、3个月神经预后不良占比、ECMO占比、急性肝衰竭占比、肾损伤占比、休克占比、使用升压药物治疗占比、使用多巴胺占比、CRRT占比均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
入院检查中，HH组的乳酸、肌酐乳酸脱氢酶、APTT、国际标准化比值（INR）、ALT、AST均高于非HH组，但PT、PLT、pH、PCO2、平均动脉压（MAP）低于非HH组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余各项指标两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者人口学资料及基本情况的比较

2.2 CA患者院内死亡风险的分析 对CA患者院内死亡预测因素的回归分析，发现ICU住院时间延长、CA目击者、旁观者CPR是CA患者院内死亡的保护因素，而ROSC时间延长、肾上腺素用量增加、非心脏疾病原因、不可电击心律、乳酸升高、HH是CA患者院内死亡的危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 CA患者院内死亡风险的logistic回归分析

2.3 CA患者并发HH院内死亡风险的分析 logistic回归模型分析HH组院内死亡OR=6.69，95%CI：1.98～22.62，P＜0.01；
调整模型，HH1模型调整年龄、性别，HH组院内死亡OR=7.91，95%CI：2.29～27.28，P＜0.01，HH2调整心肺复期间相关有统计学意义指标代入多因素回归分析，HH死亡OR=5.61，95%CI：1.60～19.73，P＜0.01，HH3代入相关基础疾病，最终HH死亡OR=6.01，95%CI：1.68～21.48，P＜0.01。见表3。

表3 CA患者并发HH院内死亡风险的logistic多因素回归分析

本研究结果发现，CA患者ROSC后HH的患病率为7.2%（27/374），其中院外心肺复苏HH患病率7.7%（16/208），院内心肺复苏HH患病率6.6%（11/166），差异无统计学意义（P＞0.05）。以前相关报道重症患者HH患病率变化较大，范围0.9%～12%[11-12]，本研究结果在此范围内。其中HH患者肝衰竭发病率高，神经功能预后更差，这与Iesu等[13]发现一致，但是否存在因果关系尚不能明确。基础分析中HH患者病死率更高，院内死亡患者基本为在ICU治疗期间死亡患者，这与心肺复苏为危重症疾病，需要重症监护有关[2]。而其中HH患者在ICU治疗期间，发生休克、需行ECOM及CRRT者占比高，与非HH组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），这可能是CPR后患者仍难以维持血流动力学指标正常，脏器细胞缺氧情况难以改善，并发急性肾损伤及全身多脏器损伤，从而更容易并发HH[5，14]。

续表1

探讨CA患者院内死亡风险因素发现，ICU住院时间延长、CA目击者、旁观者CPR是院内死亡保护因素，这与患者早期目击呼叫、行旁观者CPR能提高CPR成功率，早期ROSC可降低患者院内死亡风险[15]，而住院时间延长有助于患者重症监护，早期未出现血流动力学指标难以维持等情况。其中ROSC时间延长、肾上腺素用量增加、非心脏疾病原因、不可电击心律是CA患者院内死亡的危险因素，其原因可能是患者CPR时间延长、肾上腺素剂量增加加重患者缺血、缺氧，乳酸增高[16]，恢复自主循环后发生再灌注损伤，机体出现多器官功能紊乱或障碍，导致患者临床预后差[17]。另外，本研究还发现不可电击心律患者死亡风险增加，这与可电击心律早期除颤恢复心律，早期ROSC有关，而不可电击心律死亡风险增加OR=1.72，95%CI：2.37～5.65，这与张莹等[18]（OR=8.33，95%CI：2.77～22.87）及宋健婷等[19]（OR=2.10，95%CI：1.68～2.63）研究结果一致。

logistic单因素回归分析中，CA并发HH患者死亡风险高，这与相关HH研究结论相似，其中Raurich等[20]发现HH并不罕见，常伴有多器官损伤，病死率高，但未对其死亡风险进行具体分析及描述。Oh等[21]发现OHCA幸存者常发生HH，与死亡和不良神经功能预后显著相关，其研究未纳入院内心肺复苏患者，未分析死亡风险与HH之间相对关系。本研究在发现HH与院内死亡风险相关性后，拟合变量共线性，根据Champigneulle等[22]研究调整人口学（年龄、性别）、基础疾病（慢性心脏疾病、呼吸疾病、肾功能不全、肝硬化）及CPR相关变量，纳入logistic多因素回归模型，CPR患者并发HH后死亡风险增加，最终死亡OR=6.01，95%CI：1.68～21.48，P＜0.01。

综上所述，HH是CA后常见并发症，与CA死亡存在相关性，CA患者并发HH死亡风险增加。

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