蒲清平, 郭涛, 施向春, 田晋

下腰椎前腹主动脉分叉点、髂总静脉汇合点位置人群中存在明显变化, 使得下腰椎前方、侧方手术血管损伤风险极高。大量文献报道了下腰椎手术发生血管损伤情况[1-5］。文献报道的下腰椎手术血管损伤发生率为2.9%～26.4%[6-9］。国内外学者对下腰椎前腹主动脉分叉点、髂总静汇合点进行了大量研究报道。这些研究中大部分采用尸体解剖进行观察测量, 由于尸体标本为失活的组织加之长时间的福尔马林溶液浸泡, 血管走行分布与活体存在较大偏差, 不能为临床提供可靠参考。CT血管成像技术在血管解剖研究中价值较大, 现临床已广泛使用。本研究旨在运用CT血管成像技术对下腰椎侧方血管进行观察研究, 并测量相关解剖学参数, 为临床下腰椎侧方手术提供血管解剖参考。现报告如下。

1.1 一般资料选取贵州省人民医院放射科2016年6月至2018年11月间行腹部大血管CT血管成像病人影像资料200例（男女各100例）作为研究对象；
进行相关观察、测量研究。影像资料选取应用放射科系统, 查询上述期间所有CT血管成像影像, 按纳入标准进行筛选纳入。选取标准：（1）年龄＜65周岁, 无脊柱侧弯、后凸畸形, 既往无胸腰椎手术史；
（2）无胸、腰椎结核或其他占位性病变史；
（3）无腹部及盆腔相关手术史；
（4）病人知情且同意提供影像供研究。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 CT血管成像 CT血管成像检查采用西门子双源CT行增强扫描。采用高压注射器经肘静脉团注入非离子对比剂碘海醇3.7 g/L, 总量80 mL, 流速4.0 mL/s, 触发阈值100 Hu。动脉期扫描到达阈值后6 s, 静脉期扫描为动脉期结束后35 s。采用智能调节技术, 参考条件100 kV, 250 mAs, 层厚5.0 mm, 螺距1.0, 重建层厚度1 mm, 重建间隔0.7 mm, 静脉期扫描范围从下腔静脉至左右髂内、外静脉, 动脉期扫描范围从腹主动脉至左右髂内、外动脉。图像处理方法, 将原始扫描数据传输到双源CT自带软件包Syngo后处理工作站, 应用动脉期及静脉期图像进行后处理重建血管成像, 成像方法为多平面重建（MPR）, 最大密度投影重建（MIP）, 容积再现技术（VR）及曲面重建（CPR）以多方法、多角度显示腹主动脉, 下腔静脉, 左右髂总动、静脉、髂内外动静脉及其与周围组织关系。

1.2.2 下腰椎侧方髂血管测量、计算指标 （1）测量下腰椎左侧方：左髂总动脉后缘与L4-L5椎间隙上、下缘后侧及L5-S1椎间隙上、下缘后侧之间距离；
（2）测量下腰椎右侧方：右髂总静脉后缘与L4-L5椎间隙上、下缘后侧及L5-S1椎间隙上、下缘后侧之间距离；
（3）计算出下腰椎左、右侧方髂血管梯形（髂总动/静脉、L4-L5椎间隙上缘、L5-S1椎间隙下缘与下腰椎后侧围成）面积；
（4）将所有测量、计算数据进行男性、女性差异性比较。测量示意图如下图1所示。

图1 下腰椎侧位血管解剖测量示意图：A、B分别为下腰椎侧位相应椎间隙与前方髂血管后缘距离测量指标示意图；
C为髂血管梯形面积示意图；
D为CT血管成像重建实际测量示意图

1.3 统计学方法将所有测得数据输入WPS表格中建立数据库, 应用SPSS 21.0软件进行统计, 各组数据以±s表示, 两组间差别用成组t检验进行比较,P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究共收集、测量了200例病人腹部大血管CT血管成像影像资料, 其中女性病人100例, 年龄（43.83±10.52）岁, 范围为18～65岁；
男性病人100例, 年龄（40.75±11.29）岁, 范围为18～62岁；
男、女性在年龄分布上差异无统计学意义（P＞0.05）, 具有可比性。男女两组下腰椎左、右侧方血管位置距离解剖、下腰椎左、右侧方“髂血管梯形”面积比较均差异有统计学意义（P＜0.05）, 见表1～3。

表1 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左侧方血管位置距离解剖比较/（mm,±s）

表1 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左侧方血管位置距离解剖比较/（mm,±s）

组别男性女性t值P值例数100 100左髂总动脉后缘与L4-L5椎间隙后侧距离上缘后侧38.17±3.49 34.53±2.84 8.10＜0.001下缘后侧35.39±3.92 31.60±3.32 7.37＜0.001左髂总动脉后缘与L5-S1椎间隙后侧距离上缘后侧24.97±5.96 20.67±4.88 5.61＜0.001下缘后侧18.86±5.91 14.97±4.40 5.28＜0.001

表2 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎右侧方血管位置距离解剖比较/（mm,±s）

表2 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎右侧方血管位置距离解剖比较/（mm,±s）

组别男性女性t值P值例数100 100右髂总静脉后缘与L4-L5椎间隙后侧距离上缘后侧31.86±3.50 27.71±3.45 8.44＜0.001下缘后侧29.26±3.77 25.10±3.26 8.34＜0.001右髂总静脉后缘与L5-S1椎间隙后侧距离上缘后侧21.92±4.63 18.17±4.90 6.20＜0.001下缘后侧17.59±4.81 14.62±3.43 5.02＜0.001

表3 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左、右侧方“髂血管梯形”面积比较/（mm2,±s）

表3 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左、右侧方“髂血管梯形”面积比较/（mm2,±s）

组别男性女性t值P值例数100 100左侧方“髂血管梯形”1 146.95±206.34 956.63±143.79 7.69＜0.001右侧方“髂血管梯形”955.38±188.50 816.25±135.48 7.72＜0.001

3.1 CT血管成像技术在研究血管解剖中的价值既往有关下腰椎前血管走行研究报道大部分集中在尸体标本解剖, 尸体标本解剖研究虽可直接观察测量椎前大血管的走行情况, 但受限于组织器官失活后的形态改变进而位置改变, 与活体状态存在较大偏差, 加之尸体标本数量有限, 使得尸体标本解剖研究不能为临床提供可靠解剖数据参考。随着CT血管成像技术的普及, 提供了我们对血管走行进行直接观察测量研究, CT血管成像技术为无创检查, 无须进行插管等创伤操作, 对病人创伤小；
同时CT血管成像三维重建具有较清晰的血管显像, 方便我们从不同角度观察血管与周围组织结构关系, 补足了尸体标本测量数据与活体的偏差缺陷, 可为临床提供最可靠参考。

CT血管成像技术与数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）相比, 无须进行动脉插管, 对病人没有创伤, 大大减轻了病人的痛苦[10-12］；
与磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）相比, 其检查速度更快, 分辨率更高, 能在几秒钟内以微米空间分辨率微创检查大量的内容[13-16］。与常规螺旋CT检查相比, CT血管成像技术具有扫描范围更大、空间分辨率更高、创建图像更清晰等优点。

3.2 下腰椎侧方血管走行解剖既往有关下腰椎侧方入路的解剖研究, 主要探讨侧路椎间隙的血管、神经安全区, 而对下腰椎侧方髂血管走行研究报道较少。Jaskwhich等[17］的尸体解剖研究发现节段性血管与相应下位椎间盘边缘拥有约1 cm的空间；
易西南等[18］研究发现椎间隙侧面腰动静脉、交感神经与腰丛之间存在一个相对无血管神经的“安全区”, 可供侧方椎间隙手术操作；
而后孙兆忠等[19］、耿雷等[20］也证实了该血管安全区的存在, 为临床侧方椎间孔手术提供可靠血管神经安全参考。

本研究通过对下腰椎侧方髂总动静脉走行观察得出左髂总动脉、左髂总静脉恒定走行于下腰椎侧前方。右髂总动脉、右髂总静脉恒定走行于下腰椎侧前方, 随着髂血管走行向下, 髂血管后缘距下腰椎后缘水平距离逐渐减小, 可知髂血管的走行直接影响侧方入路的可行性, 尤以侧方入路腰5-骶1椎间隙手术受影响较大。

3.3 下腰椎侧方血管安全距离解剖本研究测得下腰椎左侧髂血管梯形（左髂总动脉、L4-L5椎间隙上缘、L5-S1椎间隙下缘与下腰椎后侧围成）面积男性（1 146.95±206.34）mm2, 女性（956.63±143.79）mm2。下腰椎右侧髂血管梯形（右髂总静脉、L4-L5椎间隙上缘、L5-S1椎间隙下缘与下腰椎后侧围成）面积男性（955.38±188.50）mm2, 女性（816.25±135.48）mm2。可知下腰椎侧方拥有足够血管安全区供手术操作；
手术暴露时应注意髂血管的保护, 尤其是髂总静脉走行靠髂总动脉之后的病人；
侧方L5-S1椎间隙髂血管安全区间相对较窄, 在明确髂血管走行的基础上, 还应轻柔仔细操作, 最大限度避免髂血管损伤发生。下腰椎侧方L4-L5椎间隙、L5椎体、L5-S1椎间隙暴露难度顺序为：L5-S1椎间隙＞L5椎体＞L4-L5椎间隙。下腰椎右侧方L4-L5椎间隙、L5椎体、L5-S1椎间隙髂血管安全区较左侧方相应髂血管安全区域小, 右侧方以右髂总静脉靠右髂总动脉之后, 静脉较动脉更易发生损伤；
故在左、右侧入路均可行时, 应优先考虑左侧入路。

下腰椎左侧方“髂血管梯形”面积明显大于右侧方“髂血管梯形”面积, 且下腰椎左侧方髂总动脉靠髂总静脉之后, 血管损伤风险低于右侧方, 因此, 若左右侧方入路均满足手术需求时, 建议选择下腰椎左侧方入路。

下腰椎侧方入路手术术前完善下腰椎前大血管CT血管成像, 明确腹主动脉分叉点、髂总静脉汇合点位置分布及其分支走行, 据此制定可靠规避血管损伤的手术入路方案, 可有效避免血管损伤的发生。

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