欧哲耀, 林文燕, 邓小彦

脓毒症是由大型外科手术、烧伤、创伤等因素致病原微生物侵入人体所引起的一种全身炎症反应综合征, 病人可出现发热、心动过速、气促、外周血白细胞异常等情况, 病情持续进展, 可引起休克、器官功能严重损害[1］。对于此病西医多通过运用液体复苏、抗菌药物、辅助通气、维持水电解质平衡等综合治疗措施进行治疗, 可取得一定效果, 但存在治疗周期长、症状消退慢等缺陷[2］。近年来, 研究发现, 中西医联合治疗脓毒症的效果较西医治疗的效果更佳[3］。中医认为, 本病主要病机为正气虚弱, 毒邪蕴结, 热毒、瘀血阻络[4］。故针对上述病机, 本院采用扶正解毒汤, 以期通过扶正祛毒、化瘀通络, 达到根治本病的目的。本研究对47例脓毒症病人实施扶正解毒汤联合西医综合治疗, 并和西医治疗的效果进行对比分析, 现报告如下。

1.1 一般资料以海南省中医院2019年3月至2021年5月诊疗的94例脓毒症病人为研究对象, 西医诊断参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[5］有关标准, 中医参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[6］制定瘀毒互结型脓毒症诊断标准：（1）主症：发热, 烦躁, 口渴, 出血；
（2）次症：痛处固定不变, 状如针刺, 神昏, 小便短赤, 便干；
（3）舌脉象：舌质绛红或有瘀点, 苔黄, 脉数。具备2项主症及3次症, 再结合舌脉象, 即可确诊。将所有病人依照随机数字表法分入西医组（n=47）、中西医结合组（n=47）, 两组组间性别、年龄、体质量指数（BMI）及原发疾病比较均差异无统计学意义（均P＞0.05）, 见表1。

表1 两组脓毒症病人基线资料比较

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）经上述西医确诊为脓毒症, 且中医辨证为瘀毒互结型；
（2）年龄18～80岁；
（3）入组前未应用对本研究疗效观察有影响的药物；
（4）告知病人或其近亲属本研究内容, 并同意参与；
本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》有关伦理学要求。

排除标准：（1）本病由院内感染所致；
（2）入组前并发重要脏器功能衰竭；
（3）合并肿瘤、免疫系统疾病、血液病；
（4）合并胃肠功能紊乱；
（5）对本研究受试药物存在使用禁忌；
（6）中途转院或改变治疗方案。

1.3 方法西医组：给予常规西医综合治疗, 包括早期液体复苏、使用血管活性药、抗感染、辅助通气、纠正水电解质失衡、血液净化等。

中西医结合组：在上述治疗基础上联合扶正解毒汤治疗, 方剂组成：黄芪15 g, 大黄10 g, 枳实10 g, 金银花15 g, 丹参15 g, 党参15 g, 川芎15 g, 白术10 g, 栀子6 g, 仙鹤草6 g, 甘草6 g。将上药加水煎煮, 取汁150 mL, 待药汁降温至40 ℃左右后将其吸入注射器内, 选择合适的导尿管并和注射器连接, 以石蜡油对导尿管头端及肛门进行润滑, 然后置入肛门内, 置入深度10 cm左右。到达所在位置后将药液缓慢注入, 注射完成后让病人适当提高臀部, 以使药液于肠腔内长时间保留, 保留时间不低于0.5 h。

两组均连续治疗1周。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[7］对两组治疗前、治疗1周后中医症状进行量化评分。具体评分标准：①发热：体温正常计为0分；
体温≥38.0 ℃且＜38.5 ℃计为1分；
体温≥38.6 ℃且＜39.0 ℃计为2分；
体温≥39.0 ℃计为3分；
②出血：无计为0分；
皮肤散在出血点计为1分；
皮肤有大面积瘀斑, 呕血或便血计为2分；
出血不止计为3分；
③神昏：神志清醒计为0分；
意识不清醒或嗜睡计为1分；
浅昏迷计为2分；
深昏迷计为3分；
④其他中医症状（包括烦躁、口渴、腹痛、小便短赤等）：无各计0分；
轻微或偶见各计1分；
中度或经常出现各计2分；
重度或持续不断各计3分；
⑤舌、脉象：无各计0分, 有各计1分。

1.4.2 病情程度评定 采用急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8］对两组治疗前、治疗1周后病情状况进行评估。APACHE Ⅱ总分范围为0～71分, 分值愈高, 病情愈严重, 预后愈差。

1.4.3 血清炎症指标检测 采集两组治疗前、治疗1周后空腹静脉血3 mL, 经高速离心（转速3 500 r/min, 离心半径8 cm）10 min后取上清液采用放射免疫分析法检测血清降钙素原、白介素6等炎性因子水平, 试剂盒均购自北京方程生物科技有限公司。

1.4.4 血流动力学检测 经股动脉插入PiCCO导管, 连接PiCCO监测仪（德国pulsion医疗系统公司）, 锁骨下静脉导管接PiCCO温度探头, 测定两组治疗前、治疗1周后平均动脉压（MAP）、心排血指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）。

1.5 疗效判定根据治疗前后中医证候积分变化对两组疗效进行判定。治愈：中医证候积分较治疗前下降90%或以上；
显效：中医证候积分较治疗前下降70%或以上但未达到90%；
有效：中医证候积分较治疗前下降30%或以上但未达到70%；
无效：未达到上述标准。将治愈、显效、有效视为治疗有效, 计算两组总有效率。

1.6 统计学方法运用SPSS 22.0软件分析。计量资料用±s描述, 两组间均数比较以成组样本t检验, 同组治疗前后比较以配对样本t检验。计数资料用例（%）描述, 以χ2检验。当P＜0.05时, 差异有统计学意义。

2.1 比较两组疗效中西医结合组治疗总有效率明显高于西医组（P＜0.05）, 见表2。

表2 两组脓毒症病人疗效比较/例（%）

2.2 比较两组中医证候积分及APACHE Ⅱ评分两组治疗前中医证候积分及APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；
治疗后两组中医证候积分及APACHE Ⅱ评分均明显低于同组治疗前（均P＜0.05）, 且中西医结合组治疗后均明显低于西医组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组脓毒症病人中医证候积分及急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分比较/（分,±s）

表3 两组脓毒症病人中医证候积分及急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分比较/（分,±s）

注：①和同组治疗前相比,P＜0.05。

组别西医组中西医结合组t值P值例数47 47中医证候积分治疗前13.59±3.07 13.83±3.29 0.37 0.715治疗后6.32±1.65 ①3.71±1.16 ①8.87＜0.001 APACHE Ⅱ评分治疗前19.91±3.86 20.38±4.21 0.56 0.574治疗后14.47±2.16 ①10.50±1.78 ①9.72＜0.001

2.3 比较两组血清炎症指标两组治疗前血清降钙素原、白介素6水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；
治疗后两组血清降钙素原、白介素6水平均明显低于同组治疗前（均P＜0.05）, 且中西医结合组治疗后均明显低于西医组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组脓毒症病人治疗前后血清炎症指标比较/±s

表4 两组脓毒症病人治疗前后血清炎症指标比较/±s

注：①和同组治疗前相比,P＜0.05。

组别西医组中西医结合组t值P值例数47 47降钙素原/（μg/L）治疗前16.25±3.39 16.79±3.65 0.74 0.459治疗后7.12±1.45 ①3.21±1.04 ①15.02＜0.001白介素6/（ng/L）治疗前96.21±17.10 97.42±18.68 0.33 0.744治疗后52.79±11.46 ①39.25±8.37 ①6.54＜0.001

2.4 比较两组血流动力学指标两组治疗前MAP、CI和EVLWI比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；
治疗后两组MAP、CI均明显高于同组治疗前（均P＜0.05）, EVLWI均明显低于同组治疗前（均P＜0.05）, 且中西医结合组治疗后MAP、CI明显高于西医组（均P＜0.05）, EVLWI明显低于西医组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组脓毒症病人治疗前后血流动力学指标比较/±s

表5 两组脓毒症病人治疗前后血流动力学指标比较/±s

注：MAP为平均动脉压, CI为心排血指数, EVLWI为血管外肺水指数。①和同组治疗前相比,P＜0.05。

组别西医组中西医结合组t值P值例数47 47 MAP/mmHg治疗前58.68±6.73 57.29±6.40 1.03 0.308治疗后67.14±5.49 ①74.36±8.71 ①4.81＜0.001 CI/L·min-1·m-2治疗前2.78±0.81 2.63±0.69 0.72 0.476治疗后3.38±0.70 ①3.92±0.87 ①3.32 0.001 EVLWI/（mL/kg）治疗前9.87±2.51 9.41±2.28 0.93 0.355治疗后6.93±1.26 ①4.13±0.74 ①13.14＜0.001

脓毒症是一种病情恶化快、病死率高的疾病, 有关其发病机制迄今尚不明确, 有关研究认为, 脓毒症发生和免疫功能紊乱、内毒素毒害作用、炎症反应失衡等因素密切相关, 尤其是人体免疫系统激活所诱发的炎性因子过度表达在脓毒症发生、进展中发挥着关键作用[9］。如机体遭受感染, 可促进一些趋化因子产生, 趋化因子可对免疫系统产生刺激作用, 促使降钙素原、白介素6等炎症介质大量释放, 其相互作用形成的炎症风暴可导致病人组织器官损伤甚至衰竭, 进而可危及其生命[10-11］。因此, 抑制过度的炎症, 减轻器官损伤对于脓毒症病人而言极为重要。目前, 单纯实施西医治疗通常无法快速、有效控制脓毒症病人炎症反应及病情, 因此, 探索更为有效的方法治疗本病成为临床研究的重要课题。

脓毒症在祖国医学中属于“温疫热毒”“痈毒内陷”等范畴, 《素问·刺法论》曾载：“正气存内, 邪不可干”, 指出人体受到邪气侵犯后是否发病和传变均和正气盛衰密切相关, 本病亦如此。因素体正气不足, 易感邪毒, 邪毒入体后由于无法将病邪、病理产物排出而蕴结于内, 日久化生内毒；
内毒可损伤正气, 致正气亏虚加重, 抗邪无力, 二者相互作用可致正虚毒恋、毒瘀阻络, 继而造成脏腑失调, 气血逆乱, 遂成本病[12］。故中医治宜以扶正祛毒、化瘀通络为要。扶正解毒汤为本院针对瘀毒互结型脓毒症所拟定, 和本院重症医学科医师刘海林等[13］所用方剂的基本组成相同。方中黄芪解毒生肌、固表益气, 金银花清热解毒, 共为君药；
丹参活血调经、祛瘀止痛, 党参补气养血, 川芎活血化瘀, 大黄泻热通便、解毒消痈, 四者合为臣药, 可助君药祛瘀通经止痛；
枳实破气除痞、消积导滞, 白术补气健脾、燥湿利水, 栀子凉血解毒、泻火除烦, 仙鹤草益气补虚, 三者合为佐药, 可协助君药增强益气补虚、泻火解毒之功；
甘草补脾益气、调和诸药, 为使药。诸药合用, 共奏清热解毒、益气扶正、祛瘀通络之功效。刘海林等[13］通过研究发现, 在常规治疗基础上经口或鼻饲方式应用扶正解毒汤可提高脓毒症病人疗效, 但可在一定程度上增加胃肠道反应。而霍娟勇[14］研究认为, 与口服给药相比, 灌肠治疗时药物通过直肠直接吸收, 可避免口服给药给胃肠道带来的刺激, 进而有助于减轻胃肠道副反应, 且利于调节腹腔环境, 改善腹腔炎症。故本研究试在西医综合治疗基础上应用扶正解毒汤对脓毒症进行灌肠治疗, 结果显示, 中西医结合组治疗总有效率和西医组相比明显更高；
治疗后中西医结合组中医证候积分明显低于治疗前及同一时间点西医组, 提示本研究治疗方法获效更为理想。究其原因, 扶正解毒汤可祛除人体内蓄积的邪毒及其他病理产物, 促使气血恢复通畅, 并调和营卫, 扶正祛邪, 扶正固本, 从而可达到根治疾病的目的。现代药理研究表明, 金银花对多种病毒具有抑制作用, 且具有抗炎、促进吞噬等作用；
黄芪可增强巨噬细胞吞噬能力；
丹参具有抗菌、抗凝血、免疫调节作用；
川芎可改善微循环障碍, 并具有抗血小板聚集、抗菌等作用；
大黄可有效抑菌, 并对内毒素具有清除作用；
枳实可增强心肌收缩, 增加心排血量；
仙鹤草具有抗凝血、抗炎作用[15-18］。在常规西医治疗基础上加用扶正解毒汤可有效作用于脓毒症多个病理环节, 从而发挥对本病的综合调治效应, 使病人最大化受益。本研究结果显示, 治疗后中西医结合组血清降钙素原、白介素6水平均明显低于同一时间点西医组。推测其原因除和扶正解毒汤中的部分组分具有强效的抗炎作用外, 还在于该药还可抑制拮抗内毒素诱导的内源性炎症介质释放, 从而可实现对炎症反应的有效控制。

APACHE Ⅱ评分是目前较常应用于危重病人病情及预后评估中的一项重要的评分系统, 其得分愈高, 表示病人病情愈重, 死亡风险愈高[19］。在本研究中, 治疗后中西医结合组APACHE Ⅱ评分明显低于治疗前及同一时间点西医组。提示采取中西医联合治疗方案可有效阻止病人病情继续进展, 并有助于其获得良好预后。研究表明, 脓毒症病人伴有血流动力学异常, 表现为MAP、CI明显降低, EVLWI明显增高[20］。病人血流动力学异常如未予以及时纠正, 可加重病人器官功能损害。本研究结果显示, 治疗后中西医结合组MAP、CI明显高于治疗前及同一时间点西医组, EVLWI明显低于治疗前及同一时间点西医组。提示本研究治疗方法在改善病人血流动力学方面亦具有显著优势。

综上所述, 对脓毒症病人开展扶正解毒汤联合西医综合治疗, 可获得理想的疗效, 使病人血清降钙素原、白介素6等炎性因子水平明显降低, 血流动力学异常状况得到有效纠正, 中医症状显著减轻, 并有利于改善病人预后。本研究创新点在于对扶正解毒汤灌肠联合西医综合治疗脓毒症的效果进行系统全面的阐释, 可为日后更有效地治疗该病提供指导依据。

猜你喜欢 同组白介素扶正 Effect of decoction of Fuzheng Jiedu Xiaoji formula (扶正解毒消积方) plus chemoembolization on primary liver cancer in patientsJournal of Traditional Chinese Medicine(2022年3期)2022-07-20Fuzheng Kang" ai decoction (扶正抗癌方) inhibits cell proliferation,migration and invasion by modulating mir-21-5p/human phosphatase and tensin homology deleted on chromosome ten in lung cancer cellsJournal of Traditional Chinese Medicine(2022年3期)2022-07-20新知中学时代(2019年10期)2019-11-13画说中医养生保健指南(2018年3期)2018-04-13银屑病患儿血清肿瘤坏死因子α、白介素6、白介素8的检测中国医疗美容(2015年2期)2015-07-19哮喘患儿血清白介素与免疫球蛋白检测的临床意义现代检验医学杂志(2015年6期)2015-02-06寻常性银屑病患者外周血白介素17 、白介素23 mRNA 的表达及与病情相关性研究中华皮肤科杂志(2014年4期)2014-12-19淋巴瘤患者血液和瘤组织白介素-6、白介素-10的表达及意义疑难病杂志(2014年12期)2014-04-16扶正解毒汤联合调强放疗治疗宫颈癌50例中国中医药现代远程教育(2014年22期)2014-03-01