徐磊 范静 傅红

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200011

先兆流产是指患者妊娠28 w内出现停经后阴道出血，且无妊娠物排除，并伴有腹痛、腰骶酸痛等不适〔1〕。多数患者经休息及合理治疗后可消除上述症状，继续妊娠，但也有部分患者发展为流产。由于对妊娠结局及治疗效果的不确定，先兆流产患者往往伴随沉重的心理压力。有研究指出，治疗过程中给予患者合理的心理疏导，并指导其有效宣泄不良情绪，转变治疗态度，可明显提高保胎率〔2〕。书写表达护理是一种通过书写过程宣泄担忧、焦虑、痛苦等负面情绪的方法〔3〕。患者可在书写过程中认识到患病过程中的积极事件，点燃治疗信心，有利于身心健康〔3〕。本研究旨在探讨乐观主题书写表达对先兆流产患者心理痛苦、保胎成功率的影响。

1.1一般资料

采用前瞻性非随机临床同期对照试验将2019年8月至2021年4月在复旦大学附属妇产科医院住院治疗的98例先兆流产患者分为观察组和对照组，各49例。纳入标准：①经临床诊断符合《中华妇产科学》〔4〕中先兆性流产诊断标准，妊娠28周内出现少量阴道出血，见血性白带，伴有下腹痛或腰骶酸痛，宫口未开，胎膜完整，子宫大小与孕周相符；
②年龄20～35岁已婚，且住院保胎治疗；
③具有小学及以上文化水平，表达沟通能力良好。排除标准：①书写表达障碍、视力或听力受损；
②精神异常；
③合并心、肝、肾等功能不全；
④患有血液系统疾病；
⑤文盲、不可独立读写文章或理解能力较差；
⑥入组前6个月内接受心理干预及抗抑郁类药物治疗；
⑦治疗配合度较差，影响护理效果；
⑧研究中途、转院、自主退出研究或失访。两组患者年龄、孕周、此前流产次数、生育史、文化水平等一般资料，均无统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理学批准，且所有患者知情同意。

表1 两组一般资料

1.2方法

1.2.1对照组 给予对照组患者先兆流产常规护理。对患者常规入院宣教，发放健康教育手册，告知其病情状况，缓解其紧张心情；
叮嘱患者禁止剧烈活动和性生活，保证充足的睡眠，尽量卧床休息，但不可绝对卧床；
密切观察阴道排出物及腹痛状况，若出现异常情况及时止血、保胎；
患者治疗期间，尽量减少洗头、洗澡次数，避免妇科检查及灌肠等治疗，少食螃蟹等寒凉食物，保持会阴清洁；
关注患者情绪变化，给予其合理的心理疏导。

1.2.2观察组 在对照组的基础上给予观察组乐观主题书写表达干预，具体如下：(1)患者入组后，给予其先兆流产常规入院宣教，发放健康手册；
通过临床资料及与患者的初步交流，明确其先兆流产危险因素。分析不同类型患者的生理及心理需求，制定不同书写干预计划。(2)针对性分步骤指导书写：选取较为安静、宽敞的房间作为写作、交流场所，由2名已生育且经过培训的资深护士指导患者书写，对于受外伤冲击或阴道出血严重、腹痛明显需卧床休养患者允许其在病房内完成书写。建立护患管理微信群，以指导、监督患者书写，并保障患者所书内容的保密性。①情绪抒发：患者入院的第1～2天，向其发放本次研究专项记录本，引导患者表达患病以来的真实感受，寻找压力来源，总结其心理变化及对未来的担忧。书写内容不必拘泥于语言表达及格式，主要帮助患者释放不良情绪。②认知评价：患者入院的第3天，评价患病以来家庭及个人生活的改变，分析出现先兆流产的原因(情绪波动较大、吸烟熬夜等不良生活习惯、营养不佳等)，学习之前与自己病因、病情相似，但妊娠结局良好患者的护理经验，正确认识先兆性流产，树立克服恐惧，积极配合治疗的理念。③发现益处：患者入院的第4天，总结治疗过程中的收获，如对先兆性流产相关知识的进一步了解，反思日常不良生活习惯，提高对负面事件的心理承受能力及应对方式。④点燃希望，积极应对：入院的5～7 d，每天记录患者3件以上令其自豪、快乐的事件，发现生活中的乐趣；
总结治疗期间克服的困难及经验积累，制定日后生活计划，如改善生活环境及日常作息计划；
以上每次书写时间控制在30 min以内。(3)社会支持：充分调动家庭及医院对患者的支持，针对不同类型的患者给予其针对性护理。对吸烟患者帮助其科学戒烟，并向其科普吸烟对胎儿发育的危害；
对孕期创伤者或孕激素分泌不足者，给予其常规药物干预的同时，注重其心理变化，特别是创伤患者，向其讲解所用药物不影响胎儿发育，消除其对用药安全的担忧；
对有流产史或特殊妊娠者注重其孕期护理知识的提升，采用图片、视频等浅显易懂的方式，向患者讲解其子宫变化及易发生先兆流产的原因，指导患者日常控制情绪，积极配合治疗；
指导家属增加与患者的交流，关注其心理变化，可通过看电影，听音乐等方式缓解不良情绪。尽量避免将本研究患者与难免流产、稽留流产患者安排在同一病房。对有严重抑郁倾向的患者给予其专业的心理疏导。(4)定期交流：患者治疗期间每3 d举行一次护患交流会，会议中患者自愿分享患病以来的收获及感受，分享有针对性的护理经验及令其自豪的事件，相互鼓励。

1.3观察指标

①心理状态：采用症状自评量表(SCL-90)〔5〕评估患者干预前后的心理状况。SCL-90包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、焦虑、抑郁等9个分量表，共90项内容。本研究选取该量表中的抑郁(13项)、焦虑(10项)及恐怖(7项)部分进行评估，每项采用5级评分法，1分表示“无”，5分表示“严重”，分值越高表示患者的心理状态越差。②认知改变：采用益处发现量表(BFS)〔6〕评估患者治疗过程中的积极转变。BFS主要关注患者患病后的感受及改变程度，共包含19项评定内容，每项采用1～4分评分法，1分表示“完全没有”，4分表示“非常多”，总分19～76分，分值越高表示患者的积极转变越明显。本研究中将总分≥50分定义为积极应对。③自我效能：采用一般自我效能感量表(GSES)〔7〕评估患者干预前后的行为、态度变化。GSES包含10项评定内容，主要反映患者战胜困难的决心。每项采用1～4分评分法，1分为“完全不正确”，4分为“完全正确”，总分10～40分，分值越高表示患者战胜困难的能力越强。总分≥30为自我效能感较高，12～29分为中等，<11分为偏低。比较两组患者的保胎成功率及妊娠期并发症发生情况。

1.4统计学方法

2.1两组患者心理状态

干预7 d，两组患者的SCL-90抑郁、焦虑及恐怖状态评分较干预前明显降低，且观察组显著低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心理状态(分，

2.2两组患者认知改变

干预7 d，观察组患者的BFS评分及积极应对率显著高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者认知改变

2.3两组患者自我效能

干预7 d，观察组患者的GSES评分较对照组显著提高(P<0.05)，自我效能感评价较对照组显著改善(P=0.027)。见表4。

表4 两组患者自我效能〔n(%)〕，(分，

2.4两组保胎成功率及妊娠期并发症发生情况

随访期间，观察组患者转院1例，对照组失访1例，观察组患者的保胎成功率显著高于对照组，妊娠期胎膜早破发生率显著低于对照组(均P<0.05)；
而两组间妊娠期糖尿病、高血压的发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5两组保胎成功率及妊娠期并发症发生情况〔n(%)〕

书写表达又称书面情感表露，是20世纪80年代由Pennebaker等提出的一种心理干预模式〔8〕，其内容多样，包括以积极情绪为主题的书写、以叙事结构为主题的书写、以多主体为基础的书写等。患者在医生的指导下通过书写将应激及创伤后的心理感受书写出来，可缓解心理压力，释放不良情绪，改善健康状态。该方法将情感表露与书面表达相结合，操作简单，成本较小，且不受时间地点的影响，已在癌症护理及多种慢性病的护理中广泛应用〔9〕。先兆性流产患者由于对治疗效果及今后妊娠的担忧，常伴随焦虑、抑郁等不良情绪，影响保胎率。

本研究显示，给予观察组患者乐观主题书写表达干预后其SCL-90抑郁、焦虑及恐怖状态评分较对照组显著降低。由于书写表达干预可帮助患者将焦虑、痛苦等模糊不清的感受，转化为对此次患病的顿悟性解释，正确认识自己，以寻求积极地应对方式〔10〕。本研究中患者刚入院时，护理人员分析其先兆流产的主要危险因素，并为不同类型患者制定合理的书写计划；
入院1～2 d的情绪抒发过程，可帮助患者表达自身真实感受，宣泄不良情绪，特别对于特殊妊娠群体，不顺利的妊娠经历，使其情绪波动更加明显；
入院3 d时的认知评价使患者充分了解自身不足，有的放矢的接受医护人员为其提供的帮助，帮助其提升疾病认知度和日常自护能力；
入院4 d的发现益处过程，使患者重视患病以来自身生活方式及认知行为的转变，增强其生活幸福感；
入院5～7 d点燃希望积极应对的过程，使患者明确日后改进方向，并制定恢复计划，提高其自我管理能力。杨玉凤等〔11〕表明，家属的情绪波动及社会支持状况，也是影响先兆流产患者妊娠结局的重要因素。本研究中充分调动医护及家属的社会支持状态，鼓励家属关注患者心理变化，向其传达积极乐观的治疗态度，并采用听音乐、看电影等方法舒缓其低落情绪。另外，定期举行的医护交流会，可使患者在收获保胎经验的同时，增加与其他患者的交流，获得共鸣感及心理慰藉，改善心理状态。

益处发现指患者面对压力事件时的认知重塑过程，在抗病过程中发现生活中的积极面，提高应对能力〔12〕。本研究中观察组患者BFS评分及GSES评分较对照组明显提高。这是由于医护人员首先通过情绪抒发-认知评价-发现益处-点燃希望，积极应对的分步骤护理，使患者了解自身出现先兆流产的原因，分析患病以来自身情绪变化，及生活结构的改变，树立积极配合治疗，战胜恐惧的决心；
同时充分调动医院及家庭方面的社会支持，共同为患者创造良好的保胎环境，促进其身心健康。艾建赛等〔13〕发现，益处发现可缓解患者抑郁情绪及照顾者负担，促进患者康复。而患者自我效能的提高，又可调节家庭亲密度及适应性，间接作用于益处发现〔14〕，故本研究中观察组患者通过总结-发现的过程获得理想护理效果。

本研究对两组患者跟踪随访发现，与对照组比较，观察组患者的保胎成功率及妊娠期间胎膜早破率明显改善，提示乐观主题书写表达护理对先兆性流产患者有良好的干预效果，可显著改善患者的妊娠结局。这可能与书写表达护理可激发患者积极的应对态度，提高家庭亲密度及护理质量相关。有研究指出，给予先兆性流产患者药物治疗配合心理干预及人文关怀护理，可有效提高保胎率，减少围生期并发症〔15〕。

综上所述，给予先兆流产患者乐观主题书写表达护理可有效帮助其缓解焦虑、抑郁情绪，发现生活中的积极事件，增强负面事件应对方式，从而提高保胎率，促进妊娠期健康。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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