郭春凤 黄修菊 马俊旗

新疆医科大学第一附属医院 乌鲁木齐 830011

在高等医学教育中，临床医学教学是以学科和专业为基础，以教师“讲”，学生“听”为核心的传统教学模式，即教师决定教学方向和教学内容，掌握整体教学过程。学生处于被动接受知识的角色。问题教学法（Problem-Based Learning，PBL），是一种以学生自主学习和小组讨论为中心的教学方法，通过实践在医学教育界获得好评并被广泛应用。该模式下，教师起到引领作用，学生通过讨论对案例进行分析，实施中遇到的临床知识、临床问题、甚至衍生出的新问题、科研问题等被组合成为新的情景。继而寻找和发现问题，再以问题为导向查阅文献资料之后回到讨论中，如此最终提出解决问题的方案，实现自主学习目标的教学［1］。为了提高本科妇科学教学质量，我们以临床医学本科学生为研究对象，采用PBL教学法，尝试探索更适合妇科学的教学方法

1.1 一般资料

新疆医科大学临床医学专业本科2017级两个班共140名学生。根据班级分为PBL组（实验组2017-1班共69人）和传统教学组（对照组2017-4班共71人）。

1.2 教材统一使用人民卫生出版社出版的普通高等教育国家卫生健康委员会“十三五”规划教材，第九版《妇产科学》。

1.3 研究方法

1.3.1 实验组PBL教学组 1）PBL案例的选择：按照《妇产科学》，根据本科教学大纲分别撰写经典案例。案例都是按照教学大纲的要求，对应收集并且整理。选取的每个案例均按照教学目标设立学习重点，从临床症状到体格检查和各项辅助检查等均与教学目标相契合。案例的具体内容包括①患者就诊时情景、临床表现；
②体格检查和专科检查；
③病例实验室检查；
④紧扣教学大纲，相应提出引导性问题，学生围绕问题开始课外学习、查阅相关资料并整理出讨论提纲。

2）分组：小班授课20人为一大组，4～5人为一学习小组。选出一位主席，一位记录员。主席要把控好讨论时间，活跃讨论的氛围，按照讨论提纲安排好逻辑顺序。记录员负责记录同学们讨论中的关键点，尤其有争议尚待解决的问题。每个同学都需要发言，表达自己的想法。

3）课堂安排：第一阶段：确立该阶段的学习目标。发放案例第一幕让学生进行阅读之后提出与本阶段学习有关的问题，确定出该阶段可达到的共识目标。继而发放案例的第二幕，同学们阅读后同样提出有关的问题并设立可达共识的目标。第二阶段：根据第一和第二幕的问题，同学们先按小组讨论分享找到的文献资料和解决的问题。并且在大组内进行分享学习成果以及资料来源，尤其是学习中衍生出的新问题如何解决。之后发最后一幕给学生，学生研读后提出与学习有关的问题，设立出可达共识的目标。最后一阶段：首先总结第三幕所提出的问题，学生一起分享查阅的相关文献资料，确定解决问题方法。并且将三幕学习中解决的问题还原入案例，进行总结。教师在三个阶段的最后都要进行总结，对学生的表现及案例学习要点进行梳理。最后一阶段根据三幕学习中学生的表现，要对每个小组进行总结和评价。

4）教师职责：每一阶段教师针对一些共性的问题和有争议的问题进行详尽的分析，再将问题抛给学生。个别时候学生在讨论时会偏离案例，或者跑题，教师需要适时拉回和引导。案例学习时对学生在讨论中的疑问、误区，或者是人文的问题，一定要在反馈评价时告知。

5）案例还原：根据完整三幕的讨论学习，每一小组根据学习与讨论的结果，恢复具有个性化的完整病案。教师通过评阅学生恢复的案例，可以获得来自学生视角的优秀参考建议和意见，应用到案例日臻完善。

1.3.2 对照组 传统教学：教师按照教学大纲和编写的教案，利用多媒体PPT、视频结合临床病例进行传统教学。

1.4 教学效果评价

1.4.1 理论考试 理论考试总分100分，考试时间60分钟，＞80分计优良，统计出优良率。

1.4.2 临床技能操作 包括妇科病史采集、妇科体格检查、铺无菌单、宫颈液基细胞学检查、经阴道后穹窿穿刺术五项。每项20分，合计100分，＞80分视为成绩优良，对比两组优良率。

1.4.3 问卷调查 从提高学习效率、理解记忆、临床思维能力、操作技能掌握、语言表达能力五个方面进行评价。设立选项为满意或不满意，计算最终满意率。问卷调查发出问卷140份，回收及合格率均97.8%。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理，理论考试和临床技能操作成绩比较及调查问卷结果用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 2组理论考试成绩对比

实验组学生理论考试成绩提高了，优良率显著高于对照组，＞80分的人数62人（89.8%），经χ2检验，χ2＝4.62，P＜0.05，差异具有统计学意义（表1）。

表1 2组理论考试成绩对比分析 n（%）

2.2 临床技能操作成绩对比

实验组有61人（88.4%）＞80分，优良率明显高于传统教学组，经χ2检验，χ2＝7.16，P＜0.05，差异具有统计学意义（表2）。

表2 2组技能操作成绩对比分析 n（%）

2.3 2组问卷调查满意率对比

在提高学习效率、理解记忆和临床思维能力方面，以及临床操作技能、语言表达能力等方面，实验组均表现出显著优势，满意率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 2组问卷调查满意率对比分析 n（%）

PBL教学在美国、英国、加拿大及日本等多个发达国家的医学院校已经深受学生和教师的青睐。PBL的精髓就是基于问题为中心，通过问题激发学生，让其主动积极地发挥能量解决问题，从而学习兴趣和主动思维得到激发［2-4］。

本科教学妇产科学是重要的组成部分，教学内容涉及广泛、专业性强、重操作性和临床实践性，相对教学难度大。临床中相同症状可由不同疾病所引起。又或者同一种疾病，表现在不同患者的症状却显著不一样。这就需要学生牢固掌握疾病理论知识并且逐步形成临床思维，与临床案例接轨。本研究显示PBL教学无论在理论知识、临床技能还是教学满意度方面均较传统教学具有优势。刘晓蓓等［5］将PBL结合案例教学法（Case based learning，CBL）应用在影像专业的住院医师规范化培训带教中，发现实验组在病例分析能力及疾病鉴别诊断分析方面的评分明显高于对照组；
并且学生在病例分析讨论时整体协作性及学习主动性高。徐丹斌等［6］将PBL教学应用于重症医学规培医师教学中，发现不仅加大了教师指导参与度，学生的独立思考和逆向思维的能力明显提高。另外PBL应用于妇科手术、妇科内镜培训、外科实习、床旁教学及妇科超声的教学中，同样发现技能操作通过率，临床问题应变能力均显著提高［7-11］。陈书英、马静［12-15］等的研究也显示PBL结合床旁教学模式可提升学生临床技能及综合诊疗能力，达到临床教学目的。并且通过PBL教学教师也可以更深层面理解如何能帮助学生获得他们需要的独立性和掌控能力。

国外Riquelme等［16］，将PBL教学应用于物理治疗专业，学生的认知和理解能力显著提高。McParland等［17］应用PBL教学在精神病学的教学中发现PBL课程加深了教学深度，学生肤浅应付的现象减少，反而新生了很多更有效的学习方法。另一项［18］研究显示，将PBL教学应用于影像诊断教学实验课部分，学生对理论课知识应用能力提高。有研究者将PBL应用到中枢神经系统疾病患者的护理教学中同样发现学生不论在理论知识学习、团队协作、技能操作和角色适应能力方面均有不同程度增强［19］。Bate等［20］在AMEE指南讨论了大量关于PBL的优缺点的文献，指南指出我们最重要一点就是学生和教师共同承担教学的责任，其他几个影响教学因素还包括学生对PBL的理解，以及他们对学习过程中的各种表现。教师还需要考虑学习环境，以及如何促使学生养成终身学习的习惯；
帮助学生树立逆向思维能力和成为真正实践者的信心和态度。

诸多研究显示本科生教学中应用PBL教学，既开发了学生学习与理解力的潜能，又最大限度发挥学生自主学习能力。学生在解决情景中问题的历程，就是发挥个人及团队的能力，多途径全方位并行方式，充分交流合作解决问题的过程。该教学方法应用在本科生妇科学教学中，不但提高了教学质量，也将会培养出下一代创新型妇科人才。

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