王 晶 高 楠 李西亮 孙红兵 高姿涵 指导 孙学全

（1.山东中医药大学，山东 济南 250013；
2.山东中医药大学附属日照市中医医院，山东 日照 276800）

孙学全老师是国家级名老中医，是孙学全全国名老中医传承工作室导师，享有国务院特殊津贴，为全国有突出贡献专家。山东省委、省政府曾授予孙学全老师“山东省专业技术拔尖人才”的称号。孙学全老师曾获多种荣誉称号，包括全国优秀医务工作者、全国五一劳动奖章、山东省劳动模范等。

孙老师行医60余年诊治了大量的胸痹患者，在长期的临床实践中发现70%左右（曾做过双盲临床调查统计）的胸痹患者有便秘症状，因此他认为便秘与胸痹的发生与转归密切相关。便秘既是胸痹的重要影响因素，也是胸痹的一个主症，二者互为因果。胸痹患者通过一段时间的治疗后，排便顺畅，其胸闷、胸痛等症状也随之好转。通腑益气化瘀方作用效果明显，经CTA和冠脉造影等检查证实，可以逆转已形成的斑块，开通冠脉狭窄［1］。孙老师在主方（黄芪、绞股蓝）的基础上，根据临床辨证总结了治疗胸痹的通腑八法，可分虚实两端，实者分为肝气郁滞、痰瘀互结、湿浊阻滞、阳明火旺、气滞血瘀，虚者分为气虚、气血两虚、阴虚肠燥。可分现介绍如下。

1.1 补中益气通腑 胸痹患者气虚血瘀者偏多，患者因年老体虚或久病而致气虚，气为阳，主动，气虚则推动力量减弱，从而对肠腑气机产生不利的影响，引起便秘。患者临床多表现为胸部隐隐作痛，精神萎靡，自觉身体无力，易于疲惫，劳累后症状加重，大便费力，舌淡，或舌胖大，脉多弱。孙老师在主方基础上加减使用人参、党参、西洋参、五味子、山药、炙甘草、黄精等药物，常配合补中益气汤加减使用。

1.2 育阴润肠通腑 胸痹患者气虚则整体机能减退，脾胃运化无力，津液生成不足，或患病日久，阴液耗伤而致阴虚，阴液濡养肠道的功能失调，以致阴虚肠燥。患者多表现为胸闷、心悸，头晕，失眠，口干，口渴，大便干燥难以解出，排便时间长且费力，舌苔厚黄，脉多细数等阴虚内热之象。孙老师常用育阴通腑化瘀法治疗，主方为玄参、生地黄、麦冬、当归、火麻仁、石斛、葛根、决明子、黄芪、绞股蓝，使阴液充足，腑气通畅。增液汤常配合使用。当归可补血活血，又有润肠通便的作用，对于胸痹伴有便秘的患者较适宜。孙老师在临床中常葛根与决明子配伍使用，葛根可升阳、生津止渴，决明子润肠通便，两者配伍使用，一升一降，使清者升，浊者降，气机升降有序，水谷精微运化相宜，浊瘀等从大便而出。

1.3 益气补血通腑 “气为血之帅，血为气之母”，两者相互依存，相互影响，气虚则后天生化之力不足，血液生成不足，致气虚和血虚同时存在，脏腑失于濡养，各器官功能减退，肠道蠕动乏力。患者多表现为面色苍白，乏力，气短，精神萎靡，胸中隐痛不适，大便黏滞不畅，排便费力，排便后乏力明显，舌淡，脉细弱。孙老师常用黄芪、绞股蓝、人参、白术、山药、甘草、当归、熟地黄、阿胶、党参、黄精等益气补血，合归脾汤化裁，使脾气健，气血生化有源，肠道的升降功能恢复。

1.4 疏肝解郁通腑 肝主疏泄，其功能正常时，则全身的气机运行通畅，机体代谢平衡，为平和状态。其疏泄之力太过或不及均可使气机运行不顺畅，容易导致痰浊瘀血等病理产物停滞而致便秘。患者临床多以胸部或闷或胀痛，胸胁痞满，伴有腹胀，矢气多，脉多弦数体现。降香、青皮、玫瑰花、郁金、菊花、柴胡、白芍、陈皮、枳壳等为孙老师常用药物，常配合柴胡疏肝散、四逆散等应用。仝小林［2］将降香归为通气络之药，以其辛散之性入络，疏散阻滞。

1.5 化痰通络通腑 孙老师发现痰瘀互结为冠心病的发展病因，痰瘀化火，灼伤阴津，水不能行舟，可致肠燥便秘。患者多表现为胸部胀闷不适，咯吐痰涎，大便黏滞不畅，头晕，舌体多胖大，多为齿痕舌，舌苔白腻或黄腻，脉多弦滑。瓜蒌薤白半夏汤主要用于治疗痰浊阻滞证。其中瓜蒌可条畅胸部气机，濡润肠道，促进大便的排出，薤白可使阳气运行通畅，散胸中之结，行气机，导积滞，《本草思辨录》中述“药之辛温而滑泽者，惟薤白为然，最能通胸中床之阳与散大肠之结”［3］，两者既可化胸中痰浊阻滞，又可作用于肠道，使腑气通。孙老师处方多在主方基础上，加用半夏、陈皮、茯苓、当归、夏枯草、牡蛎、鳖甲、僵蚕、姜黄、山楂、泽泻等以理气化痰通络。

1.6 燥湿健脾通腑 湿邪和痰饮等均为水液代谢异常，两者均为阴邪，且彼此可以转化。湿邪蓄积日久可瘀而化痰，脾虚致运化能力不足，湿邪停滞，大便黏腻不顺畅，则表现为湿秘。患者多表现为胸闷或胀，口干、口渴，肢体困重，头闷痛或头晕，纳食不佳，大便黏腻不顺畅，舌苔白腻或黄腻，脉濡。孙老师在主方的基础上加用陈皮、生白术、茯苓、薏苡仁、白扁豆、荷叶、苍术、厚朴、藿香、佩兰等，临床常配合三仁汤加减。有实验研究表明，相比炒白术来说，生白术促进胃肠蠕动的作用略胜一筹，考虑挥发油含量可能是影响其作用的原因［4］。

1.7 行气活血通腑 气滞可致血瘀，血瘀同时又可以作为新的病理因素，进一步阻滞气机，而加重了气滞，两者形成恶性循环，故在治疗时应行气活血，化瘀通络。患者多表现为胸闷、胸部胀痛或刺痛不适，头痛，大便排便不畅，或有腹部胀痛不适，平素性格急躁，易冲动，舌淡暗，或有瘀斑，苔白腻或黄腻，舌下络脉迂曲，脉涩。孙老师在主方的基础上常加减使用水蛭、川芎、乳香、当归、赤芍、丹参、三七、红花、地龙、姜黄、没药等，多予血府逐瘀汤加减化裁。

1.8 泻火解毒通腑 该治疗方法主要用于阳明火旺的急证患者，此类患者多伴有严重的便秘，口渴欲饮，胸闷症状较重，或有发热、喘息气促，或有烦躁，腹部胀满疼痛，拒按，舌苔腻黄，脉洪大或结代。患者实象明显，此时应急下之，以免耗伤机体的阴液。大黄、枳实、厚朴、芒硝等为孙老师泻火解毒通腑常用药。在主方基础上常与大承气汤联合使用。

病例1：患某，女性，65岁，2020年10月26日初诊，反复胸闷半年余，无胸痛，腮部发胀感，口干，口渴，纳可，偶有反酸，便干，舌暗红，苔白腻，脉涩。2020年8月29日冠脉CTA示左前降支近端显示重度狭窄，第一对角支可见非钙化斑块，为中度狭窄，回旋支近端显示轻度狭窄，右冠状动脉中段轻度狭窄。平素服阿司匹林肠溶片。中医诊断为胸痹（气滞血瘀，气虚血瘀腑实）；
西医诊断为冠心病。药物组成如下：没药10 g，川芎15 g，乳香10 g，三七6 g，降香10 g，地龙15 g，水蛭9 g，丹参 30 g，山楂 20 g，毛冬青 15 g，僵蚕 9 g，黄芪60 g，绞股蓝30 g，瓜蒌10 g，薤白20 g，葛根30 g，决明子 20 g，火麻仁 10 g，炙甘草 10 g，金银花 20 g，玄参20 g，白及10 g，海螵蛸20 g。每日1剂，清水煎服，早晚各1次，共15剂。患者感觉良好，后继续自行服用原方。2021年3月17日二诊，患者诉腮部胀痛次数减少，近3月只有1次疼痛，无胸闷、胸痛，偶反酸，夜间起夜次数多，便可，舌暗红，苔黄腻，脉涩。在原方基础上玄参增至25 g，山楂增至30 g，海螵蛸增至25 g，加石斛30 g，炒白术30 g，20剂。2021年5月10日三诊，患者诉腮部偶有发胀，偶有胸前区疼，舌暗红，苔黄微腻，脉弦。2021年3月18日冠脉CTA：LM主干未见明显局限性狭窄或扩张，LAD近端见钙化斑块影，其狭窄率约为30%～50%，RCA主干及分支显示良好，近端可见钙化斑块影，管腔显示轻度狭窄。在二诊方的基础上葛根增至35 g，海螵蛸增至30 g，加厚朴12 g，30剂。

按：患者症状表现疼痛不是很明显，但冠脉CTA示重度狭窄，提示临床症状与疾病严重程度不一致的情况，需配合检查以明确病情。且表现为腮部胀疼不适，临床易疏忽，故医治时应注意细节。患者舌暗红，苔黄腻，脉涩为气滞血瘀之象，气虚日久而致气滞血瘀，故在基本病机益气活血的基础上，应增强行气活血化瘀的力量。予丹参、川芎、降香、山楂、毛冬青、乳香、没药、三七、地龙、水蛭加大行气活血通络之力，黄芪、绞股蓝益气健脾，僵蚕通络化痰散结，瓜蒌、薤白宽胸散结，葛根生津止渴，决明子、火麻仁润肠通便，毛冬青、金银花清热解毒通脉，白及、海螵蛸制酸止痛。二诊时加强玄参解毒散结的作用，配合山楂行气散瘀、化浊降脂。苔黄腻，故加石斛滋阴清热，增大海螵蛸量以制酸。三诊时患者冠脉CTA结果变化，左前降支近端重度狭窄转变为狭窄30%～50%，原第一对角支非钙化斑块，中度狭窄，回旋支近端轻度狭窄，后检查时第一对角支与回旋支均未报告狭窄，效果明显，治疗思路不变，继服。

病例2：患某，女性，75岁，2019年10月14日初诊，因胸闷半年余就诊，走路时胸部、颈部、脸部酸胀不适，乏力，血压、血糖正常，无双下肢水肿，小便频，夜尿多，眠可，大便干结，3～4日1行，无口干、口渴，舌红，苔黄剥脱，舌下络脉迂曲，脉弦滑。患者于2019年8月5日于外院行冠脉造影，结果：LM正常，LAD弥漫性动脉粥样硬化，第二对角支开口处呈现局限性偏心狭窄，狭窄率约为70%，LCX呈局限性偏心狭窄，狭窄率约为70%，RCA近段狭窄率约40%，中段呈局限性偏心狭窄，狭窄率约90%。患者病情复杂，手术风险高，故来寻求中医诊治。诊断为胸痹（阴虚肠燥，气虚血瘀腑实），西医诊断为冠心病。药物组成如下：麦冬20 g，熟地黄 10 g，生地黄15 g，玄参10 g，山药30 g，大黄6 g，生白术 20 g，瓜蒌 20 g，泽泻 10 g，黄芪 80 g，绞股蓝30 g，薤白20 g，金银花20 g，川芎10 g，当归30 g，三七6 g，降香9 g，地龙12 g，水蛭6 g，益母草20 g，茯苓10 g，菟丝子10 g，鹿角胶10 g，制附子9 g，人参10 g，炙甘草10 g。处予30剂颗粒剂，水冲服，早晚各1次，1次1袋。2020年1月15日二诊，患者胸闷减轻，乏力减轻，仍大便干结，3～4次1行，反酸，咽部充血，纳眠可，舌红，苔花剥，舌下络脉迂曲，脉弦滑。在原方基础上调整用量及加减，黄芪增至90 g，金银花增至30 g，玄参增至30 g，地龙增至15 g，水蛭增至12 g，生白术增至40 g，茯苓增至15 g，生地黄增至15 g，葛根增至50 g，去大黄，加火麻仁20 g，桃仁10 g，毛冬青30 g，决明子30 g，30剂。2020年7月15日复诊，诉平时无症状，上坡时胸闷，大便干结，2～3 d 1行，舌淡，苔黄，脉弦滑。2020年6月1日复查冠脉CTA示：冠状动脉粥样硬化性改变，LAD、D1，D2、LCX、RCA管腔均为轻度狭窄。在二诊方的基础上瓜蒌、益母草调至25 g，当归、决明子增至35 g，30剂。

按：患者患病日久，阴液耗伤，舌红，苔黄剥脱，大便干结为阴虚肠燥之象，治以育阴润肠通腑。予生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、山药养阴生津，大黄推陈致新，小剂量使用通腑，配合当归、生白术、瓜蒌润燥滑肠，泽泻化浊降脂，人参、黄芪、绞股蓝、炙甘草、茯苓益气健脾，川芎、当归、三七、降香、地龙、水蛭活血化瘀通络，益母草活血利水，菟丝子补益肝肾、固精缩尿，鹿角胶、制附子温肾阳，薤白宽胸散结。二诊时患者症状减轻，仍有大便干结，故加大生白术、生地黄、玄参、桃仁、决明子等药物用量以育阴润肠通腑，同时增益气化瘀之力。三诊时患者复查CTA，结果明显好转，由原先的第二对角支狭窄70%，LCX近段局限性偏心狭窄70%，RCA近段狭窄40%，中段局限性偏心狭窄90%变为LAD、D1，D2、LCX、RCA管腔均为轻度狭窄，开通血管狭窄效果显著。

病例3：患某，男性，50岁，2020年4月13日初诊，胸闷两月余，伴心慌、气短，偶有胸痛，口干、口渴，头胀痛，眼胀感，纳可，眠差，大便黏腻，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往高血压病史5年余，服用药物控制（具体不详），血压控制在150/90～100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。中医诊断为胸痹（脾虚湿盛，气虚血瘀腑实），西医诊断为冠心病，高血压病。处方：陈皮12 g，茯苓12 g，法半夏9 g，荷叶 9 g，生山楂30 g，泽泻9 g，黄芪50 g，绞股蓝30 g，瓜蒌20 g，薤白20 g，川芎15 g，当归10 g，丹参20 g，三七6 g，降香10 g，葛根30 g，决明子20 g，炙甘草10 g，地龙15 g，水蛭6 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚各口服1次。2020年4月24日二诊，患者胸闷减轻，偶头痛，睡眠改善，口干、口渴，大便黏腻，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉弦滑。血压121/69 mmHg。2020年4月17日于外院行冠脉CTA示：LAD示中段心肌桥，RCA近段粥样硬化，右冠近段非钙化斑块长26 mm，轻度狭窄。在原方基础上葛根加至35 g，丹参加至25 g，加鬼箭羽20 g，20剂。2020年5月18日三诊，患者胸闷减轻，头痛发生的频率较前降低，眼胀感明显，未再出现心慌、气短，仍有口干、口渴的症状，大便偏稀，失眠明显好转，舌暗苔黄略腻，脉弦细。在二诊方的基础上丹参增至30 g，另外新增生地黄15 g，百合20 g，30剂。2020年6月19日四诊，患者无胸闷、心慌、气短，眠可，血压保持平稳，体力较前好转，矢气多，偶头痛，偶眼胀，舌暗红，苔黄腻，脉弦。血压118/77 mmHg。在三诊方基础上茯苓加至15 g，鬼箭羽加至25 g，新增夏枯草、炒白术各20 g，30剂。2020年7月17日五诊，患者未再出现胸闷、心慌、气短等不适，劳累后头痛，其余时间无头痛，无其他不适，舌暗红，苔略黄，脉微弦。在四诊方基础上去鬼箭羽、法半夏，夏枯草增至25 g，加生龙骨15 g，生牡蛎15 g，姜黄30 g，15剂。2020年7月30日六诊，未再出现胸闷、心慌、气短，头痛频率降低，失眠情况较前明显好转，大便正常，舌暗，苔略黄，脉微弦。2020年7月30日复查冠脉CTA示：LAD示中段心肌桥。在五诊方基础上去当归、炒白术，加僵蚕9 g，西洋参10 g，五味子12 g，麦冬30 g，20剂。

按：本患者一诊予陈皮理气健脾，与法半夏合用可燥湿化痰，配合茯苓、荷叶、泽泻，既可渗湿，又可化湿。生山楂化浊降脂。瓜蒌、薤白化痰，宽胸中之气，通阳散结，黄芪、绞股蓝益气健脾，川芎、当归、丹参、三七、降香、地龙、水蛭活血化瘀通络，葛根、草决明调节气机升降以使气机通畅，炙甘草调和诸药。二诊时患者仍口干、口渴，加大葛根量以生津止渴，苔黄腻，丹参、鬼箭羽清热活血。三诊时患者仍有口干、口渴，眼胀感，予丹参、生地清热养阴，百合养阴润肺，清心安神。四诊患者整体情况好转，仍有眼胀，偶头痛，苔黄腻，予茯苓、炒白术燥湿健脾，予夏枯草清热、明目、散结，五诊患者劳累后头痛，予生龙骨、牡蛎养阴安神，予姜黄活血通络。六诊予西洋参、五味子均可益气养阴，同时西洋参可清热，麦冬滋阴，僵蚕祛散风邪。患者症状明显好转，且冠脉CTA结果也有显著变化，原4月17日冠脉CTA所示右冠脉近段粥样硬化，右冠近段非钙化斑块长26 mm，轻度狭窄，而7月30日查冠脉CTA，结果显示左前降支中段心肌桥，未再有关于右冠的长26 mm的非钙化斑块的报告，说明通腑益气化瘀法可逆转冠脉斑块。

孙老师在临床治疗中认识到便秘与胸痹的转归密切相关，便秘既是胸痹的致病因素，也是胸痹的一个主症，两者互为因果，故总结了通腑八法治疗胸痹。对于肝气郁滞者，给予疏肝解郁通腑法，常使用柴胡疏肝散、四逆散加减；
对于痰瘀胶结者，予理气化痰，通调络阻，以免病情进一步进展，瓜蒌薤白半夏汤可加减使用；
湿浊阻滞者，以燥湿健脾通腑为主，与三仁汤配合使用；
气滞而致脉络瘀阻者应注重行气活血通腑，可配合血府逐瘀汤；
阳明火旺者应急下存阴，大承气汤常用于阳明腑实者，联合使用使腑实得下，阴液得存，为病情紧急时使用；
患者气虚明显者，在通腑益气化瘀方基础上配合补中益气汤加减使用，可根据病情选用人参、党参、西洋参、山药、炙甘草、五味子、黄精等药物；
气血虚弱失于濡养者，应注重补气、益血、通腑合用，常合归脾汤化裁；
阴虚肠燥者予育阴润肠通腑治法，常使用增液汤配合润肠药物加减。通过仔细辨证，分别应用通腑八法联合益气化瘀，便秘得解，腑气通畅，气滞痰瘀等病理因素得去。孙老师通过临床应用通腑益气化瘀疗法，发现有血管斑块或狭窄的患者在经过一段时间治疗后，冠脉CTA所示斑块减少，狭窄程度减轻，患者服药后大便次数多为每天2～3次，且粪质偏稀，排便通畅，一定程度上证实了通腑疗法的作用。通腑益气化瘀，使脾气强健，气血生化有源，加强气血的流动，配合活血化瘀药物，使伏瘀得以清除，配合通腑八法，气机通畅调达，升降出入有序，胸痹得以解除。

手少阴心经与手太阳小肠经相表里，两者在小指末端相互交通，在《灵枢·经脉》中云“心手少阴之脉，起于心中……下膈，络小肠”“小肠手太阳之脉……入缺盆，络心……抵胃属小肠”。《灵枢·经脉别论》中论述“浊气归心，淫精于脉”，精微物质化成了心脉中的重要物质，心脉中气血充足，则血脉充盈，血行有力，周行全身，机体功能正常。小肠主受盛化物和泌别清浊，饮食物经过脾胃的运化下传到小肠，小肠分清浊，将其中的精微物质上传，在心化而为血，其糟粕传导下行，小肠为六腑之一，以通降为顺，与大肠相连，六腑传化物而不藏，故使腑气保持通畅，则肠道功能正常运行，从而对心起到调节作用。若因气虚血虚、阴液不足致气血失于推动、机体失于濡养，实邪如痰浊、瘀阻等物质逐渐停滞，腑气不畅，气机调节异常，则病理产物逐渐积聚，病情逐渐加重。通腑的目的可通过调节气血、脏腑和祛邪扶正等实现，或可通过补气、补血、补阴以补正虚，扶助正气以通郁滞，或可通过疏肝理气，使气机周行通畅，或可行气血瘀滞，化痰瘀之阻等［5］。

通腑益气化瘀法治疗冠心病可不同程度地开通狭窄血管，逆转斑块，但其现代的原理并未研究清楚。通过查阅相关文献，目前肠道菌群对冠心病的影响逐渐被人们重视，推测其可能为通腑益气化瘀方起效的机制。王玲等［6］研究发现冠心病患者的粪便中肠道菌群的数量和菌种皆有统计学差异，认为肠道菌群对冠心病的发生和发展有一定的影响。肠道菌群通过胆固醇、氧化三甲胺、短链脂肪酸等作用影响冠状动脉斑块，从而对冠心病产生影响［7］。肠道菌群通过卵磷脂释放三甲胺，后通过肝脏形成氧化三甲胺（TMAO），TMAO可增强与动脉粥样硬化相关的受体表达，且对泡沫细胞的形成有重要作用，进而导致冠状动脉斑块的形成。有研究显示胆碱、TMAO、甜菜碱会促进动脉粥样硬化的发生发展，加大心血管相关疾病的形成风险，而这些物质可通过肠道菌群分解磷脂类或胆碱类物质形成［8］。有研究表明肠道菌群可以影响TMAO水平的高低致使心肌损伤［9］。现代有学者通过研究发现拥有补气、健脾类功效的药物可以起到调节肠道菌群的作用，如白术、甘草等［10］，此类中药可改善腹泻、便秘等肠道不适，从而调节肠道菌群，达到调节TMAO的作用。董开忠等通过研究发现参苓白术散可调整小鼠的肠道菌群，加大益生菌的数量，降低有毒物质的生成［11］。现有的研究表明某些中药可调整肠道菌群，如大柴胡汤、痰瘀同治方、养心通脉方等，可起到调控动脉粥样硬化及冠心病的作用，其作用机制可能是通过调整菌群比例，降低大肠杆菌数、减少TMAO的生成等，增大有益菌群的数量［12］。通腑益气化瘀汤是基于胸痹气虚血瘀而设的基本方，其组成主要为黄芪、绞股蓝。黄芪与绞股蓝均有益气健脾之功，黄芪可行滞通痹，通血脉之不畅，绞股蓝又可清热解毒，祛除痰瘀日久所致的热毒之邪。目前对黄芪作用于冠心病研究示其提取物可通过促进NO生成，去除氧自由基等方式保护血管内皮，在心肌血液供应不足时可以起到保护心肌的作用，同时可纠正血流变指数异常，增加超氧化物歧化酶的含量，促进侧支血管的再生，稳定斑块，调节脂蛋白浓度［13］。现代研究发现绞股蓝具有调血糖、降血脂、增强免疫力等作用，可用于改善动脉粥样硬化［14］。活血化瘀常使用地龙、水蛭、三七、降香。地龙、水蛭常作为药对出现，两者联合应用活血力强，可疏通络阻。现代研究表明，三七皂苷可以保护血管，改善微循环及缺血，同时还能起到调节血脂、血压的作用［15］。决明子、火麻仁、瓜蒌、生白术、当归均可润肠通便，在其基础上辨证，合方化裁。

腑气通畅，气机运行有序，则病得解。故通过健脾、补气养血、疏肝健脾、化痰祛瘀、燥湿健脾、行气活血、补气养阴、润肠通便、泻火解毒等手段，调节肠腑气机，从而对心相关的疾病起到调节作用。通腑益气化瘀疗法在益气活血化瘀的基础上增加通调腑气的治法，使痰浊瘀毒等邪气有排出的途径，对于改善临床症状和影像学检查效果可观。

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