何 芳 陈 宏 白玉海 李健英 叶奕菁▲

1.广东省中山市人民医院腹部肿瘤放疗科，广东中山 528400；
2.广东省中山市人民医院肿瘤外科，广东中山 528400

宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌是全球范围内三大常见的妇科恶性肿瘤，发病率较高且有逐年上升趋势，由于早期缺乏特异性临床表现，多数患者在初诊时已处于病程晚期[1-4]。同时，由于独特的解剖部位和生物学特性，妇科恶性肿瘤易侵犯直肠、膀胱等邻近器官并发生远处转移，严重影响患者的生活质量及生存预后。

目前，单一的治疗模式对于妇科恶性肿瘤患者难以达到满意的治疗效果，NCCN指南推荐局部晚期宫颈癌、子宫内膜癌以及卵巢癌患者采用以手术、放化疗相结合的综合治疗策略，同时，越来越多临床研究结果表明采取综合治疗模式可以给患者带来更多临床获益[5-6]，因此，多学科协作（multidisciplinary team，MDT）模式逐步被认可并在临床实践中得到应用[7]，目前多个国家已将MDT治疗模式纳入恶性肿瘤的管理标准中[8-10]。为探索采用MDT治疗模式能否使妇科恶性肿瘤患者获益，本研究分析2019年1月至2020年1月中山市人民医院（我院）放疗三区收治的50例妇科恶性肿瘤患者的临床资料，现报道如下。

1.1 一般资料

回顾性收集2019年1月至2020年1月我院放疗三区收治的207例经活检病理确诊的妇科恶性肿瘤患者临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；
②病理组织学确诊为宫颈癌、子宫内膜癌或卵巢癌；
③影像学和临床特点支持为局部晚期或晚期恶性肿瘤；
④至少接受过一种抗肿瘤治疗包括手术、放射治疗或化疗；
⑤具有完善的病历、实验室检查和随访资料，治疗前曾进行疑难病例讨论；
⑥预期寿命≥12周。排除标准：①严重的合并症包括心、肝、肾等疾病；
②合并其他恶性肿瘤。最终在符合纳入及排除标准的患者中，接受MDT团队治疗患者为34例。因研究纳入病例较少，本研究采用倾向性评分匹配（PSM）以平衡协变量，最终两组匹配成功各25例。将接受MDT团队治疗的25例患者作为病例组，将使用PSM后得到的另外未经MDT治疗的25例患者作为对照组进行后续分析。

本研究所有患者均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审查批准（批号：2022-007）。

1.2 方法

患者的治疗方案主要是根据国内外指南推荐及本中心的治疗经验同时结合患者的治疗意愿确定的。临床实践中，妇科恶性肿瘤主要治疗手段以手术、放疗、化疗为主，不同患者在病程中的不同阶段根据病情采取了靶向治疗、免疫治疗、介入治疗及腹腔灌注化疗等抗肿瘤治疗手段。本研究中，对照组患者的治疗方案主要由首诊科室制订，早期患者以手术治疗为主，根据术后病理等危险因素行术后辅助放化疗；
晚期患者以姑息性全身治疗为主，主要治疗方式为静脉化疗及靶向治疗，以上治疗方案均具有一定局限性。而在经MDT模式的病例组，患者的整体治疗决策不再局限于单一科室的诊疗经验，参与MDT的各成员科室利用其专科优势及经验，对患者的病情进行综合分析，共同制订出相对及时、准确的治疗方案。原发灶和转移病灶的疗效评价一般在每2个疗程化疗结束后或者治疗结束后3个月进行。

通过查阅电子病历、电话随访等方式收集患者随访资料，随访的主要内容包括患者的生存状态、患者发生疾病进展的时间及情况、有无院外后续治疗、病死原因及时间等。本研究随访截止时间为2020年10月1日，随访率为92%，中位随访时间为11.2个月。

1.3 观察指标及评价标准

研究主要的观察评价指标包括客观缓解率（ORR）和无进展生存时间（PFS）。ORR包括完全缓解（CR）+部分缓解（PR），是指瘤体缩小达到预计值并能持续到预计的最低时限要求的患者比例[CR：除结节性疾病外，所有目标病灶完全消失，所有目标结节缩小至正常大小；
PR：所有可测量目标病灶的直径总和低于基线≥30%；
疾病进展（PD）：以整个研究过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%；
疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度未达到PR，增加的程度也未达到PD水平，介于两者间]。PFS定义为从本次治疗结束到肿瘤再次进展或因任何原因病死或末次随访的间隔时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，采用Kaplan-Meier法及log-rank检验比较两组生存情况，并绘制生存曲线，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者临床基线资料比较

207例患者中接受MDT治疗患者为34例，未接受MDT治疗患者为173例。PSM前，两组患者在KPS评分（P=0.003）、病理类型（P＜ 0.001）、病种（P＜ 0.001）及初诊肿瘤分期（P=0.010）方面基线资料不均衡；
PSM后，共入选50例患者，两组患者临床基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较[n（%）]

2.2 两组患者近期疗效比较

在近期疗效方面，病例组患者ORR为76.00%，对照组患者ORR为44.00%，差异有统计学意义（P=0.021），提示采用MDT模式治疗的患者近期疗效优于非MDT模式治疗组患者。见表2。

表2 两组患者近期疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者PFS比较

截止到末次随访日期，两组患者1年PFS比较差异有统计学意义（P=0.030），分别为77.30%和53.30%，对照组患者1年内发生疾病进展风险 为 病 例 组 患 者 的2.62倍（HR=2.62，95%CI：1.03～6.68），生存曲线见图1。

图1 两组患者的PFS曲线

妇科恶性肿瘤是女性常见的恶性疾病，既往研究显示，ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者综合治疗后复发率为11%～22%，局部晚期及晚期患者复发率可高达28%～64%[11]，复发后患者的5年总生存率仅为17%左右；
子宫内膜癌患者中约有67%初诊时已为局部晚期，卵巢癌患者术后也具有较高的病死率[12-13]。对于恶性肿瘤的初治患者，在治疗伊始采用最佳治疗方案是提高患者长期生存的重要关键性因素，同时对于复发、远处转移患者，在改善患者生存预后的基础上尽量提高患者生活质量也是临床实践中面临的现实问题。然而在目前日常临床实践中，妇科恶性肿瘤患者的诊治通常仅依靠某一临床科室的知识储备及临床经验，这种单一的治疗模式难以为患者提供更为全面、及时、准确的个体化治疗方案。

多学科协作模式是一种新型治疗模式，可以将多个学科专家汇集共同进行病例讨论，参与MDT讨论的成员科室在各自领域有丰富的临床经验、掌握指南最新变化及最新诊疗手段，将各学科发展最前沿的成果充分运用，综合分析及评估患者各治疗手段的获益及弊端，最后制订出更为科学、合理、规范的符合患者的个体化诊疗决策，同时在这种治疗模式下，患者的治疗方案将可以得到更有力的监督、执行和调整，在一定程度上保障了患者利益最大化，也为患者的治疗的选择提供了更多可能。事实上，MDT表现出的个体性、专业性、综合性等诸多优势已使它在全世界范围内得到广泛认可和积极推广。

为进一步改善患者预后，提高患者生活质量，我院于2018年3月成立妇科肿瘤MDT协作组，团队由肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗科、影像科、病理科、介入治疗科、普外科、心胸外科、营养科、分子诊断科等若干个科室组建而成。2019年1月至2020年1月，我院妇科肿瘤MDT协作组共对25例病情复杂、疑难的妇科恶性肿瘤患者采取了多学科综合治疗模式，多个学科共同合作，根据患者具体病情在不同时间采取最适宜的治疗手段，避免患者在同一科室长期采取单一的治疗措施，并对整个治疗过程进行后续随访跟踪。本研究通过回顾性分析该部分患者的病例资料，运用倾向性评分匹配方法减少潜在混杂因素，提高了研究结果的真实性和客观性。本研究结果发现，经过MDT团队治疗患者的ORR（76.00%vs.44.00%，P=0.021）及1年PFS（P=0.030）均明显优于未接受MDT治疗的患者，提示相比单一的治疗模式，采取MDT治疗模式可使妇科肿瘤患者明显获益。

而在既往研究中，亦有不少关于MDT诊疗模式的相关研究都取得了积极成效。Lowes等[5]在对转移性结直肠癌患者应用MDT模式的研究中发现，接受MDT治疗患者与未接受MDT治疗患者在化疗方案的选择、靶向药物的选择方面有明显差异，且对于不同年龄组患者、寡转移及广泛转移患者的治疗方案选择上也有显著差异，证明MDT治疗模式可为患者提供新的治疗思路。邹海波等[14]结合经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）、手术切除、放疗、免疫、抗病毒和射频消融等多种治疗手段使晚期肝癌患者无瘤生存期达到5年以上，并在治疗后具有良好的生活质量评分。古朝阳等[15]对2例结直肠癌同时性肝脏寡转移患者（其中1例伴同时性腹主动脉旁淋巴结转移）采取MDT治疗模式，两例患者分别在治疗后13、16个月时均未见局部复发及远处转移，肝脏均未发现新发病灶。此外，朱桂全等[16]在以四川省肿瘤医院在MDT诊疗实践中的经验为例，阐述MDT诊疗模式在头颈肿瘤个体化治疗中的意义，研究认为MDT诊疗模式可最大限度地发挥各学科专长、加强学科协作，对于肿瘤患者的规范化、个体化治疗具有重要意义。与本研究结论相似，以上研究也均证明了应用MDT模式在恶性肿瘤治疗中的有效性，进一步提示对妇科恶性肿瘤患者采用MDT治疗模式可使患者获得更好疗效。

综上所述，MDT治疗模式可以为患者提供更加多样性、创新性和个体化的治疗选择[13，17-18]。随着MDT治疗模式的普及，越来越多的医院开始开展MDT，但是MDT在妇科恶性肿瘤的临床价值仍不明确，目前对于合并多种内科疾病、严重并发症及病情疑难的妇科恶性肿瘤患者的治疗效果并不理想，因此，建立、完善和发展MDT治疗模式是妇科恶性肿瘤领域的重要工作，MDT治疗模式在恶性妇科肿瘤的诊治中有更广阔的应用前景，值得进一步的探索。

本研究存在一定局限性：首先，本研究为单中心的小样本回顾性临床分析，数据纳入可能存在偏倚；
同时研究缺乏患者治疗前及治疗过程中重要的生物标志物等数据，且由于部分患者的阶段治疗在门诊完成，未能及时记录治疗相关不良反应，因此两组患者副反应事件发生率未作对比；
本研究随访时间较短，暂缺乏两组患者远期生存预后的比较数据。因此，还需要开展大样本的前瞻性研究来进一步探讨和验证MDT治疗模式在妇科恶性肿瘤治疗中的临床价值。

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