郭建康， 柏艳红， 梁 优， 刘雅娜， 许 华

1. 三二〇一医院超声医学科， 陕西 汉中 723000；

2. 三二〇一医院医学影像科， 陕西 汉中 723000

小儿肠套叠属于临床婴幼儿常见的急腹症之一，主要是肠管一段或相应的肠系膜发生内陷导致临近肠管梗阻，若诊断延迟会造成肠道坏死甚至导致患儿死亡，对患儿生命安全产生严重的影响[1]。目前，临床诊断小儿肠套叠的方法较多，CT检查扫描快速，图像信息完整，具有良好的密度分辨率和空间分辨率，通过图像后处理技术可以了解病变位置、形态和与周围的关系，高频超声(HFUS)则对细微软组织分辨率高，可以对局部血管进行血流显像，对肠壁血流进行真实评价，而临床对于两种方法联合在小儿肠套叠诊断中的报道较为少见[2]。本研究为了进一步提升小儿肠套叠的诊断效能及临床治疗效果，采用CT联合高频超声(HFUS)检查对小儿肠套叠进行诊断和疗效评价。

1.1 一般资料

选取三二〇一医院2019年6月至2022年5月急诊收治的91例疑似肠套叠患儿进行临床研究，其中67例经临床确诊为肠套叠(观察组)、24例经临床确诊为急性阑尾炎、闭孔疝等疾病(对照组)，诊断依据为肠镜、超声或手术中所见。本研究在实施前与患儿家属均进行充分沟通，签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会研究通过。观察组患儿年龄(18.9±10.7)个月，其中男37例、女30例，病程(20.86±12.70)个月。对照组患儿年龄(19.2±9.1)个月，其中男10例、女14例，病程(20.44±11.96)个月。两组患儿年龄、体质量、性别、病程、临床表现比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：年龄6～36个月；
肠套叠的诊断均参考《儿科学》(第8版)[3]中的标准；
患儿具有肠套叠的典型临床表现(便血、哭闹、腹痛、呕吐等)；
患儿入院后6 h内相继完成腹部HFUS及CT检查；
所有患儿均在我院接受治疗，未出现转院等情况。排除标准：严重肠坏死；
合并其他类型肠道畸形或器质性疾病；
影像资料缺失；
恶性肿瘤；
血液系统疾病；
同时合并其他类型先天性疾病(先心病等)。

1.2 方法

CT检查：飞利浦公司提供的128排螺旋CT Philips Brilliance iCT，参数设置：管电压100 kV，管电流30 mA，层厚1 mm，层间距1 mm，自膈顶至耻骨联合开展扫描。两名工作5年以上影像医师进行诊断，注意观察是否存在靶形肿块征、彗星尾征、肾形肿块特征，存在肠套叠的分析致病原因。

HFUS检查：仪器为飞利浦公司提供的EPIQ5超声诊断仪，使用高频线阵探头3～12 MHz开展检查，患儿仰卧位，凸阵探头扫描全腹，对回盲部等高发病率部位开展仔细检查，对包块情况、肠管扩张情况等进行分析，观察是否存在积液、同心圆征、假肾形征，对可疑部位进行高频扫描。

所有患儿以一种检查方法出现诊断特征后确诊。

1.3 温生理盐水复位方法

采用超声引导下水压灌肠，患儿平卧位，石蜡油润滑使用Foley管插入肛门，注入适宜量37 ℃生理盐水在气囊，固定Foley管，在超声下观察到肠套叠征象后开始注入生理盐水，复位压力：100～130 cmH2O，当肠套叠特有的“同心圆征”或“靶环征”逐渐退缩至回盲部，直至小肠出现“蜂窝状”改变且注水的阻力消失提示肠套叠复位成功。

1.4 统计学处理

2.1 两组患儿的腹部超声征象比较

观察组患儿的同心圆征、假肾形征检出率均显著高于对照组患儿(P<0.05)；
两组患儿的腹腔积液检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组腹部超声征象比较

2.2 两组患儿的腹部CT征象比较

观察组患儿的靶形肿块征、彗星尾征、肾形肿块特征检出率均显著高于对照组患儿，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组腹部CT征象比较

2.3 不同复位结局患儿的CT参数及超声特征比较

67例确诊肠套叠患儿，其中61例采用温生理盐水成功复位、6例温生理盐水复位失败后采用外科手术治疗。成功复位患儿的套叠肠管长度、套叠肠管厚度测定值均低于失败的患儿(P<0.05)；
复位成功患儿的回肠横断面超声表现为类葡萄征、铜钱样的检出率高于失败组患儿(P<0.05)。详见表3。

表3 不同复位结局患儿的CT参数及超声特征

2.4 腹部CT联合超声特征诊断肠套叠患儿的价值

通过表4计算可知，CT、HFUS、CT+HFUS诊断肠套叠的灵敏度分别为86.57%、91.04%、95.52%，特异度分别为83.33%、87.75%、91.67%。

表4 确诊结果与CT、HFUS及CT+HFUS四格表

急性肠套叠发病可能与饮食结构改变、病毒感染以及肠道自主神经失调有关。患儿临床体征以腹痛、阵发性哭闹、恶心呕吐等为主，查体可触及腹部腊肠样包块，部分患儿可见便血，可能是由于肠管套叠造成局部血液运行障碍[3]。目前临床诊断肠套叠的方法较多，常用的X线检查可发现肠梗阻体征，一般肠管充气可见到气液平面，但是X线检查的灵敏度和特异度均较差[4,5]。

本研究分析了超声诊断肠套叠的特征，观察组患儿的同心圆征、假肾形征检出率较高，肠套叠发生后在套叠部位鞘部形成痉挛，造成血液运行障碍，造成肠壁发生淤血，肠黏膜会分泌黏液导致肠壁增厚[6]。研究还发现肠套叠继发肠梗阻造成肠管扩张严重，手术治疗后证实患儿肠管较正常肠管颜色变深，但无坏死，通过对扭转肠管解除阻力可以让肠管血液运行恢复，因此尽早治疗及时解除病因可避免肠管坏死，通过超声分析患儿特点有助于进行临床诊断[7]。本研究中同心圆征、假肾形征超声检查最为常见，同心圆征一般是套叠的肠管横切面，表现出高低回声交替的环状回声圈；
假肾形征则是在纵切面表现为高低回声相间的多层平行结构特征，均和肠套叠发病特点有关[8]。

CT检查发现，观察组患儿的靶形肿块征、彗星尾征、肾形肿块特征检出率均显著高于对照组患儿，形成以上特征主要和病变部位有关，肠套叠部位肠管最外层属于鞘部，被套入最内部的属于肠套叠头部，因此，CT观察发现大部分患者为顺行套叠，而在同消化道走形逆行形成的肠套叠较为少见[9,10]。研究发现大部分患儿通过CT检查可以对病变部位和正常肠管进行区分，但是对于套入肠管较长或者套入时间较长或者套叠部肠管出现缺血或坏死在CT检查上不易区分，这值得临床引起重视[11,12]。

本研究中温生理盐水复位肠套叠成功患儿的套叠肠管长度、套叠肠管厚度测定值均低于失败的患儿，而且复位成功患儿的回肠横断面超声表现为类葡萄征、铜钱样检出率高于失败组患儿。复位成功患儿肠套叠发生后体征明显，临床容易诊断，因此开展复位相对较早，研究发现婴幼儿肠套叠发生时套叠长度越长，则包裹直径越大，因此肠壁水肿越重，导致复位的难度增加[13]，同本研究结果基本一致。超声下进行复位治疗肠套叠效果较好，超声检查可以提供清晰的肠套叠图像，全程观察套叠复位的过程，而且可以随时对复位的方法进行调整，通过对超声特点的分析可以预测复位的效果[14]。彩超下引导温生理盐水复位利用盐水透析功能可以缓解回盲部的水肿，同时有利于局部炎症成分吸收，缓解了炎症进程。且水压复位对于患者肠道黏膜破坏性较小，因此发生菌群移位的概率也降低，患儿治疗后可以早期进食。同时超声可以分析肠套叠治疗前后套叠肠管的血流动力学改变情况，有助于对肠壁的血液供应进行分析，通过超声显像观察肠壁血管变化来调节灌肠的压力便于提升复位成功率[15]。

本研究分析了CT、HFUS两种检查方法在小儿肠套叠中的诊断特点，同时发现CT、HFUS联合诊断肠套叠患儿具有较高的灵敏度和特异度，而且对于复位效果可以进行有效预测，该结果有助于临床合理选择诊断和评估方法。但是由于入组病例少，且未能分析肠套叠发生的风险因素，还需要开展大样本量、多中心前瞻性随机对照试验进一步论证。

综上所述，根据腹部CT特征联合腹部HFUS声像特征诊断肠套叠患儿能显著提高灵敏度和特异度，并且能评估患儿采用温生理盐水复位的效果，值得临床推广应用。

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