李 莎 李佳敏 金赛芬 张 政 张美雪

1广州市妇女儿童医疗中心 广东广州 510610；
2中山大学附属第三医院 广东广州 510630

术后恶心、呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是在患者手术之后最常见的两种不良事件，在普通的手术后患者中的发病率约30%，而在危重患者中的发病率则高达80%［1］，在女性患者中尤其常见。PONV对患者来说是一种非常不愉快的体验，可能引起患者内环境紊乱、误吸甚或切口裂开等，将显著延长住院时间、增加住院费用。最近有荟萃分析研究指出时间较长（大于3小时）的腹部大手术与PONV发生率升高密切相关，而以胶体液为主补足患者血容量的输液策略可以显著降低PONV的发生率［2］。目前在临床中使用最多的胶体液是中分子量的琥珀酰明胶和高分子量的羟乙基淀粉，那么使用这两种不同类型的胶体液对腹部大手术患者PONV的发生率影响有何差异？目前尚未见报道。

1.1 研究对象

本研究获得了广州市妇女儿童医疗中心和中山大学附属第三医院伦理委员会批准，纳入了2018年1月至2020年9月，在广州市妇女儿童医疗中心（83例）和中山大学附属第三医院（37例）进行腹部大手术的妇科患者。使用电脑随机数生成法将患者分为三组，分别是勃脉力组（复方电解质注射液，40例），佳乐施组（琥珀酰明胶注射液，40例）和万汶组（羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液，40例）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①行腹部大手术的妇科患者，如广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫等；
②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ；
③无合并严重的脏器功能受损。

1.2.2 排除标准 ①年龄＞65岁；
②手术时间＜3小时；
③围术期使用镇静药或止呕药的；
④合并消化道疾病或重要脏器疾病的患者。

1.3 麻醉及镇痛方法

患者统一术前禁食8小时，禁饮2小时。入室后常规监测ECG、SpO2、NIBP，并开放外周静脉通路。局部麻醉下行左侧桡动脉及右侧颈内静脉穿刺并置管，连续监测动脉压和中心静脉压。麻醉诱导：所有患者采取气管插管全身麻醉，麻醉诱导使用咪达唑仑50μg／kg，丙泊酚1.5 mg／kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg／kg，舒芬太尼3μg／kg。插管后行机械通气，维持呼气末二氧化碳在35～45 mmHg范围内。麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.3 μg／（kg·min）、顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2 mg／（kg·h）、七氟醚2%～3%。术后镇痛：均采取静脉镇痛，镇痛配方为舒芬太尼2.5μg／kg+氟比洛芬酯3 mg／kg+托烷司琼0.4 mg／kg；
背景剂量为1.8 ml／h，单次追加剂量（bolus dose）为2 ml，最小间隔时间为15 min。

1.4 输液方案

各组患者首先在手术开始后的1小时内输注15 ml／kg对应的液体，分别是勃脉力组（复方电解质注射液，上海百特医疗用品有限公司）、佳乐施组（琥珀酰明胶注射液，沈阳贝朗制药有限公司）、万汶组（羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液，德国费森尤斯卡比股份有限公司）；
随后再根据心率和血压的需要（心率和平均动脉压维持在基线水平的±20%以内）输注勃脉力注射液。

1.5 观察指标

①记录各组的出血量、尿量和总的输液量；
②主要观察指标是采用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）对术后恶心的严重程度进行量化分析［3］，及分别对术后4小时（4 h）、术后12小时（12 h）和术后24小时（24 h）等三个时间点的术后恶心程度进行评价，具体做法是给患者一个10 cm的尺子，以0 cm为没有任何恶心的感觉，以10 cm为最强烈的恶心感觉，让患者自己评定目前的感受和所处的状态；
③次要观察指标是询问患者在以下三个时间段内的呕吐次数，分别是：从手术结束到4 h、4 h到12 h、12 h到24 h。

1.6 统计分析

本研究中所有的数据采用统计软件SPSS22.0版进行分析。计量资料均以ˉx±s的方式表示，组间比较采取单因素的方差分析，重复测量数据的比较采取重复测量的方差分析；
计数资料要用例数／发生率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2.1 一般情况的比较

本研究选择准备行妇科腹部大手术的患者120例；
其中3例患者放弃手术，1例患者改行腹腔镜手术，还有4例患者失访，最终纳入分析的是112例患者。三组患者的一般资料如年龄、ASA分级、是否吸烟、体重和手术时间等的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 纳入分析患者的基本资料

2.2 术中出入量的比较

三组患者在手术当中的总液体丢失量（出血量、尿量）和总液体输入量等的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者的术中出入量

2.3 术后不同时间点恶心程度的比较

在4 h，三组的术后恶心VAS评分分别为勃脉力组6.7±1.5、佳乐施组5.2±1.2、万汶组5.0±1.0，后两组（胶体组）分别与勃脉力组相比，差异均具有统计学意义（q＝7.15、P＜0.001，q＝8.24、P＜0.001）；
而12 h的情况也与之前类似，三组的术后恶心VAS评分分别为勃脉力组4.8±1.3、佳乐施组3.0±1.0、万汶组2.8±1.1，后两组（胶体组）分别与勃脉力组相比，差异具有统计学意义（q＝9.89、P＜0.001，q＝10.45、P＜0.001），由此可见4 h和12 h时胶体组的患者感到恶心的程度明显比晶体组要低；
24 h时，三组的术后恶心VAS评分分别为勃脉力组4.8±1.3、佳乐施组2.8±1.0、万汶组2.1±1.1，后两组（胶体组）分别与勃脉力组相比，差异具有统计学意义（q＝6.23、P＜0.001，q＝10.34、P＜0.001），此外，佳乐施组与万汶组相比，差异也具有统计学意义（q＝4.28，P＝0.008），可见24 h时佳乐施患者的恶心程度仍然显著比勃脉力组低，而已经高于万汶组。见图1。

图1 三组患者术后4、12和24小时恶心VAS评分（*与勃脉力组相比，P＜0.05，＃与万汶组相比，P＜0.05）

2.4 术后不同时间段内呕吐次数的比较

在全部0～4 h、4～12 h和12～24 h三个时间段内三组患者的呕吐发生率的差异均没有统计学意义（P＞0.05），详细见表3。

表3 三组患者的呕吐发生率 n（%）

PONV的危险因素主要有三类，首先是患者因素，包括女性、年龄小于50岁、PONV和／或晕动病史及不吸烟等［4］；
其实是手术因素，包括手术时间长（超过3小时）、特殊类型的手术（如腹腔镜手术、胆囊切除术、妇科手术和腹部大手术等）［5］；
最后是麻醉因素，包括长时间吸入氧化亚氮、血容量不足、阿片类药物和较长时间的术前禁食禁饮等［6］。术前禁食禁饮可以造成患者相对的血容量不足，使得患者对于全麻造成的肠道缺血更加敏感［7］。于是有研究者证实在术中给予高容量的晶体液输注来补充血容量，可以有效降低PONV的发生率；
然而这种输液策略容易造成胃肠道肿胀，造成腹胀、肠道吻合口漏等并发症［8］。因此，进一步的研究发现，与晶体液相比，术中采取以胶体液为主补充血容量的输液策略可以显著降低患者PONV的发生率，同时副作用更少［9-10］。

预防PONV的主要策略是消除病因和预防性的药物治疗［11-12］。然而药物治疗难免会带来意想不到的副作用［13］，因此目前更多的学者越来越关注引起PONV的原因。如前所述，术前禁食禁饮导致的低血容量是PONV的重要原因之一，恰当的术中输液策略就是应对的主要手段；
除此之外，更高的安全性、更少的副作用也使得术中输液治疗越来越受到人们的青睐。

有不少研究发现以胶体液为主补充血容量是有效的输液策略。然而胶体液种类繁多，使用哪种类型的胶体液效果更好而副作用更少呢？

胶体液由于溶质的分子量较大，不能自由通过毛细血管而产生较高的胶体渗透压，因此维持血容量的效率较高且持续时间较长，在临床中是纠正低血容量的“利器”。目前临床中常用的人工胶体液主要有两种，分别是中等分子量的琥珀酰明胶（平均分子量约35 kDa）和高分子量的羟乙基淀粉（平均分子量约130 kDa）［14～16］。本研究发现，与对照组相比，佳乐施组（琥珀酰明胶）和万汶组（羟乙基淀粉）的患者在术后不同时间点的恶心VAS评分均显著下降（P＜0.05）；
然而术后24 h时，佳乐施组的恶心VAS评分虽然仍然显著低于对照组（P＜0.05），却已经高于万汶组（P＜0.05），反映出前者的预防术后恶心的效果不如后者持久。呕吐方面，在术后的三个时间段里（0～4 h、4 h～12 h、12 h～24 h），虽然勃脉力组的呕吐发生率比另外两组高，但总体来说三组的呕吐发生率的差异没用统计学意义（P＞0.05）。

本研究的主要发现，是分别使用琥珀酰明胶和羟乙基淀粉两种胶体液的输液策略均能有效降低患者术后恶心的VAS评分，显著提高患者的术后体验和住院满意度；
差别是使用琥珀酰明胶患者的恶心程度在术后24 h的时候逊于使用羟乙基淀粉的患者，原因可能与琥珀酰明胶的扩容效果没有羟乙基淀粉持久有关。琥珀酰明胶和羟乙基淀粉两种胶体液各有优长，比如前者对凝血功能影响较小［17］而后者的扩容效果更好［18］等，本研究的发现将为临床中制定更合理的输液策略提供更多的参考。

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