周育南，张 珂，朱 佳

（南通市第四人民医院麻醉科，江苏 226005）

下肢骨折或关节手术通常在全身麻醉或腰硬联合麻醉下完成，部分患者因骨折疼痛不能改变体位行腰硬联合麻醉，因全身麻醉对老年患者可能带来较多并发症的风险，此时可采用超声引导下股神经阻滞技术。神经阻滞麻醉可将局部麻醉药注射至神经外膜周围或神经外膜内，但这两种方法的效果和安全性尚存在争议。本研究选取我院2017年10月—2021年10月行下肢手术患者60例，比较超声引导下应用短斜面穿刺针股神经外膜周围或股神经外膜内注射罗哌卡因行股神经阻滞的效果和安全性。

1.1 一般资料 行下肢手术患者60例，包括下肢骨折切开复位内固定术、取内固定术以及下肢关节手术，ASA分级Ⅰ～III级，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组男性12例，女性18例，年龄36～83岁，体重42～80 kg；
对照组男性14例，女性16例，年龄27～84岁，体重45～85 kg。排除标准:（1）近期服用非甾体类抗炎药；
（2）对局部麻醉药过敏；
（3）外周神经系统疾病、凝血功能障碍、穿刺部位有感染；
（4）认知功能障碍不能配合研究。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 超声仪（LOGIQ S8，韩国GE公司），9LD和11L-D高频线阵探头；
穿刺针:神经丛刺激阻滞针（21G×100 mm，德国宝雅医疗）；
0.75%盐酸罗哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司）。患者入室后给予常规心电监护，监测脉搏、血氧饱和度、无创动脉血压等，必要时行有创动脉血压监测。建立上肢静脉通路，静脉泵注右美托咪定0.3～0.6μg/（kg·h）。患者取平卧位，阻滞侧下肢稍外展。股神经阻滞穿刺部位消毒铺巾，超声探头放置在腹股沟韧带下方1～2 cm处，与腹股沟韧带平行，辨识髂腰肌及股动脉，在股动脉发出分支前通常股神经卧在髂筋膜下髂腰肌表面，呈扁平状高亮影，中间呈蜂窝状。观察组:采用股神经外膜内注射局部麻醉药行股神经阻滞。在超声平面内进针，穿刺针穿透股神经外膜，由外而内注射0.5%罗哌卡因25 mL，尽量将各神经束分离以充分阻滞，使局麻药均匀分布在神经束周围。对照组:采用股神经外膜周围注射局部麻醉药行股神经阻滞。在超声平面内进针，穿刺针不穿破股神经外膜，仅在股神经外膜周围注射0.5%罗哌卡因25 mL，使局麻药包绕股神经。按手术需求分别再进行坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞、股外侧皮神经等，术中予以持续泵注丙泊酚维持镇静状态。

1.3 观察指标 （1）痛觉消失时间:在股神经阻滞后4、6、8、10、12、14、16 min时用针刺股神经分布区域，记录痛觉消失时间。（2）术后神经损伤并发症:记录术后1个月内股神经损伤情况，包括感觉异常和肌力减退。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0统计学软件分析数据。计量资料以表示，组间比较采用t检验；
计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组痛觉完全消失时间8.40±1.10 s，短于对照组的12.73±1.62 s，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后均未出现股神经损伤并发症。

一般认为，将局麻药注射在神经外膜周围进行外周神经阻滞较为安全，但实际上仍有可能穿刺针穿透神经外膜。马云龙等[1]研究认为，注射药物出现的神经损伤一是可能与穿刺针穿破神经外膜直接损伤神经组织有关，二是可能与注射压力过高导致局部神经缺血有关。CAPPELLERI等[2]研究显示腘窝坐骨神经阻滞外膜内注射是安全的，认为穿刺针仅穿破神经外膜而不触及神经束膜，未造成神经损伤。单涛等[3]通过超声引导将不同剂量局麻药注射在臂丛神经外膜内，获得良好的疗效。通常神经外膜由脂肪组织和纤维胶原组织构成，易被针穿破，神经束膜由数层扁平上皮细胞组成，包裹神经纤维，性质坚韧不易穿破，神经外膜内含神经束、血管、淋巴及脂肪组织。穿刺针穿破神经外膜时较大机率进入脂肪组织，大多数患者无异感，此时应边缓慢推注药液分离神经束边进针，避免针尖与神经束直接接触，减少神经损伤发生几率。事实上传统异感法神经阻滞很难避免神经损伤，当出现异感时穿刺针往往已穿破神经外膜，甚至针尖损伤部分神经束。

本研究结果显示，观察组痛觉完全消失时间8.40±1.10 s，短于对照组的12.73±1.62 s，差异有统计学意义，两组患者术后均未出现股神经损伤并发症。两组均使用短斜面穿刺针，针尖短，呈圆钝状，不易损伤组织，而普通长斜面穿刺针针尖细，边缘锐利，易损伤组织。在穿刺过程中需要掌握合适的力度，控制进针方向，避免针尖穿破神经束膜。

综上所述，应用短斜面穿刺针在股神经外膜内注射罗哌卡因相较于神经外膜周围注射，起效更快，且未出现股神经损伤，其效果和安全性良好。

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