■ 刘佳慧 田 梅

2015年，国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》与《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，鼓励医疗机构和科技公司探索互联网诊疗应用。2018年，国家卫生健康委和国家中医药管理局制定了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》，规范互联网诊疗行为，发挥远程医疗服务积极作用，提高医疗服务效率，保证医疗质量和医疗安全。随着科技的进步，5G网络的应用，特别是新冠病毒的流行将互联网医疗推向更高的热潮，2020年关于互联网医疗的研究达到近5年来的最高峰。

互联网医疗的应用有助于缩小区域间医疗质量差异，促进医疗资源下沉，节约患者的看病时间与费用，提高就医效率，在一定程度上可以缓解看病难的问题，是国家政策重点扶持的领域之一。尤其在后疫情时代，互联网医疗可以降低感染风险，让使用者及时便捷地获得医疗服务。我国人口基数大，医疗资源紧张，且分布不均匀，在此背景下，推动我国互联网医疗发展十分必要。患者对互联网医疗的使用体验与感受直观地反映在满意度上，而满意度直接影响互联网医疗的使用效率。因此，不仅要完善互联网医疗相关设备，也应了解患者对互联网医疗的满意度，从患者角度出发更能指明互联网医疗的发展方向。

本文采用元人种志的研究方法，搜集国内现有研究，集成出互联网医疗满意度的影响因素，提出改进互联网医疗满意度的措施，进而提高互联网医疗的服务质量，扩大互联网医疗的服务范围。

Noblit等[1]在1983年首次提出元人种志研究方法，后将元人种志具体分为7个步骤：识别集成主题、界定集成主题的内涵、阅读原始研究、确定研究之间的关系、研究间的相互转译、合成转译和展示集成成果[2]。多数学者的研究皆是基于此，例如杨雨琪[3]和孙俐丽等[4]对影响因素的研究。

元人种志研究方法不仅是对现有研究进行叙述性综述，而是通过抽取原始研究中的核心概念进行对比分析，形成新的集成式研究成果[5]，特别适合确定未来研究的方向[6]。在国内，元人种志研究方法较少被用于医学领域，但在国外，是作为定性综合集成的众多方法中最经常使用的方法，对医学领域的研究人员来说利用和参考频率较高，特别是某种疾病的治疗、护理、经验等方面问题[7]。因此，元人种志研究方法适用于本文探讨国内互联网医疗满意度的影响因素，明确后续研究方向。

2.1 识别集成主题

本文集成主题和检索方向为互联网医疗使用满意度影响因素相关的研究。

2.2 界定集成主题的内涵

以中国知网为数据源进行检索，不对时间范围进行限定，检索式为主题=“互联网医院” AND“满意度”/“需求”；
“互联网医疗”AND“满意度”/“需求”，文献来源设为北大核心、CSSCI、CSCD期刊，得到检索结果64条。为筛选文献更为精准，在浏览检索结果的标题及摘要后，按文章内容关联性手动剔除39篇文章。以质量评价为标准，最终选取20篇原始文献进行转译和集成。

2.3 阅读原始研究

阅读最终原始文献，对每篇文献的影响维度、影响因素、含义进行归纳总结，见表1。

表1 原始文献相关因素转译集成表

2.4 确定研究之间的关系

通过对原始文献的梳理，发现对于互联网医疗的研究均从医疗服务、护理服务、自主购药、平台支持4个方面展开。这4项服务覆盖了线下门诊患者就医的大多流程，因此，本文将围绕这4个方面进行转译。

2.5 研究间的相互转译

2．5．1 医疗服务。（1）医疗专业性。患者在就医时，看重医生的专业水平，这在8项研究的结果中都得以体现[8-15]。具体表现为患者期望在线上获得与线下相同的治疗效果。（2）沟通高效率。沟通效率和医生态度与满意度呈正比，这在7项研究结果中都得以体现[8，10，12，16-19]。提高沟通效率的同时兼顾人文关怀，这同时适用在线下诊疗。（3）快速响应。患者的等待时间会影响互联网医疗的满意程度，这在5项研究的结果中都得以体现[8，14，16，20-21]。减少就诊时间也是互联网医疗的优势之一[26]。

2．5．2 护理服务。（1）服务项目合理。患者对居家延续护理服务接受度较高，对于居家护理的项目多数集中在慢病管理、营养指导、改善症状等方面。这在2项研究结果中都得以体现[22-23]。应用延续的居家护理服务后患者满意度及护士认可度显著高于应用前[27]。但护理服务涉及众多，需要甄选适宜居家开展与需求较多的护理服务。（2）延续护理安全性。患者与护理人员同样关注护理过程的安全性，这在2项研究的结果中都得以体现[22，24]。居家护理是医院的延续服务，在家庭环境进行医疗行为，安全性作为优先考虑项。

2．5．3 自主购药。药品配送。互联网医疗平台应当提供线上购药，线下配送的功能，这在3项研究的结果中都得以体现[8-9，25]。药物配送可节约患者的时间和费用，在此过程需要特别注意处方药的审核与配送安全。

2．5．4 平台支持。（1）费用合理。患者表示应根据技术难度决定费用，并且希望能使用医保进行结算，这在6项研究结果中都得以体现[8，16，20，22-24]。互联网医疗并没有统一纳入医保结算系统，多数被调查者表示希望能加快进程。（2）流程便捷。体现在就医流程清晰、便捷，能够实现线上线下的衔接，这在5项研究结果中都得以体现[8，12，14，17，20]。互联网医疗平台应当在主页明显的地方展示准确的就诊流程，系统操作简单，才能扩大使用群体，提高使用效率。（3）完善硬件支持。硬件的条件能够影响患者的满意度，这在4项研究结果中都得以体现[8，14，16，20]。硬件支持主要包括维持互联网医院运作的程序和所涉及的功能。（4）隐私性。患者十分看重个人隐私的保护，保障个人隐私显得尤为重要，这在3项研究结果中都得以体现[8，16-17]。保护患者的个人隐私是医生应尽的义务，同时也是患者享有的基本权利。

2.6 合成转译

经过上一阶段转译结果的展示，发现部分原始研究对关键要素表述不完全一致，需要对存在矛盾的研究结论之间进行比较和解释，通过二次诠释理解，对上阶段进行优化。

在医疗专业性维度中，不同研究对象对医疗信息的可靠性看法不同。姚亚男等[21]研究中的被调查者不在意医疗信息真伪。但王学成等[15]和张山等[20]研究中的被调查者表示在意。造成这一情况可能是因为姚亚男等[21]调查的用户受教育程度较高，对信息的识别能力高，因此不会信任网站做出的全部承诺，对提供服务的期望并不大。所以并不是患者不看重医疗服务的专业性，而是对于信息识别能力高的人来说，能够辩证看待网站做出的承诺；
对于对信息识别能力不强的人，则不能辩证看待。因此，医疗信息可靠性是会影响互联网医疗的满意度。

2.7 展示集成成果

通过集成对不同部分的对比分析后，将转译结果整理并展示出来，最终形成对研究主题内容的整体认识，见图1。

图1 互联网满意度影响因素

经过集成原始研究，确定了影响互联网满意度的4个维度：医疗服务、护理服务、自主购药、平台支持，以及4个维度下存在不同的影响因素。

3.1 医疗服务包括专业性、沟通效率和响应性

专业性表现在患者期望在互联网医疗平台获得具有医疗执业资质，并且与自身疾病关联性强的医师提供医疗服务，从而达到线上线下相同的治疗效果。沟通效率表现在患者在寻求医疗服务的过程中，能与医师进行高效率地沟通，并且体现人文关怀，鉴于线上交流的特殊性，医生的人文关怀也能有效打破空间壁垒，消除患者紧张不安的心理。响应性体现在患者寻求医疗服务时，互联网医疗平台能够快速响应，减少患者等待时间。专业性、沟通效率、响应性与互联网医疗满意度呈正比。

3.2 护理服务包括服务项目合理和护理安全

“互联网+健康管理”居于互联网医疗研究热点主题的首位，该主题包括慢性病患者的管理和护理[28]。我国慢性病发病率逐年升高，而基于互联网的“医院-社区”一体化慢病管理模式的应用，包括医院提供方案、社区随访及方案修改，能够较为明显地改善糖尿病和高血压患者的指标控制，提高生命质量[29-30]。因此从护理服务维度看，需要设置合理的护理服务，保证延续护理的安全性，能够提高互联网医疗满意度。

3.3 自主购药包括配有处方医生及药物配送

《互联网诊疗监管细则（试行）》中规定，处方应由接诊医师本人开具，严禁使用人工智能等自动生成处方。医疗机构自行或委托第三方开展药品配送的，相关协议、处方流转信息应当可追溯，并向省级监管平台开放数据接口。因此患者要享受自主购药服务，要求互联网医疗平台配置有资格的处方药师，并且提供安全、可靠的药物配送物流。

3.4 平台支持包括费用合理、流程便捷、硬件支持和隐私性

费用合理表现在医疗服务收费要与技术难度相匹配，并且希望能够使用医保进行付费。流程便捷不仅体现在线上就医过程清晰易操作，还体现在线上诊疗转线下诊疗时的流程规范、合理。《互联网诊疗管理办法（试行）》中规定，当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊，并且不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。因此，就医流程的便捷程度与满意度呈正比。硬件支持包括但不限于设备兼容、系统稳定、通话质量高、有病案记录和医生评价功能、配有在线工作人员等功能。随着互联网技术的快速发展，人们在使用互联网产品时也会有更高的标准和要求，因此互联网医疗平台的硬件支持越完备，满意度越高。隐私性体现在对患者个人信息的保护方面，安全环境是影响复杂系统的环境因素之一，如今网络时代互联网诈骗、盗取个人信息等犯罪手法层出不穷，人们越来越关注个人隐私安全，使用互联网问诊，患者的个人信息、病情信息均会保留在线上平台中，院方有责任保护患者信息不泄露[31]。

4.1 以实体医院为依托发展互联网医疗，提供专业、安全的医疗服务活动

当互联网医疗以实体医院为依托时，医疗服务均由有资质的医生、护士提供，医疗的专业性和延续护理的安全性都将得到保证。通过互联网引擎寻找医疗信息的使用者，对互联网医疗的满意度较低，甚至有27．8%的被调查者因为互联网获取的健康信息误诊。若以实体医院为依托搭建医疗平台，将规避掉部分医疗风险，使用者不必担心虚假信息广告泛滥，信息过杂影响判断等情况[15]。

当实体医院没有实力搭建医疗平台时，可考虑使用信息企业作为第三方介入，此时所发展起来的互联网医疗也能保证完善硬件支持和患者隐私性的保护。甚至由专业的人做专业的事，更加能够提升互联网医疗的满意度。

4.2 合理配置在线问诊医生，优化线上线下衔接流程，提高医患沟通效率

合理配置在线问诊医生首先体现在明确在线坐诊医生排班制度。医生数量充足，患者才能获得等待时间短、反应迅速的医疗服务，若所有在线医生都在接诊时，患者也应能够了解等待人数情况与大致等待时间，减少等待的不确定性。其次需要合理分配在线问诊医生的专业。互联网医疗适用于内科病程较短的轻症，而外科、急重症或者健康情况稍复杂的就诊者更倾向于传统就医模式。在内科病程较短的轻症中未分化疾病占比很大，这类疾病早期诊断困难，需要借助全面的体格检查，因此需门诊再次就诊的病例较多[32-33]。因此，要求互联网医疗平台在安排在线问诊医生时，偏向内科与全科医生，同时能够优化线上线下的衔接流程，避免线上患者转线下就诊时重复诊疗。

医生与患者的沟通不仅要提高效率，也要注重人文关怀，注重“以患者为中心”的交流方式。医生的交流方式也能一定程度上消除无法面对面带来的隔阂，让患者融入交流环境中。

4.3 规范互联网医疗收费，加快将互联网医疗诊疗费用纳入医保结算范围

在国家医疗保障局《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》中，进一步明确了“互联网+”诊疗服务的定价要求，以省为主实行分级管理项目准入、调整价格、医保支付范围，在评估服务效果和成本收入等情况的基础上，明确价格政策，并且综合考虑临床价值、价格水平、医保支付能力等因素，确定是否纳入医保支付范围。

在国家政策的推动下，全国多个省份积极响应，相继出台了互联网+医疗服务价格。例如，2020年，浙江省公布了《第一批“互联网+”医疗服务价格项目等有关通知》，以此规范互联网医疗收费标准。各省级医保局、卫生健康委等相关部门应加强合作，引入多元协同治理理念，确立多元协同治理领导主体，明确权利与责任，解决治理主体缺失等一系列问题，稳步推进本省互联网医疗发展，规范互联网医疗收费，加快将互联网医疗诊疗费用纳入医保结算范围。

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