辛大森，程才，孙洪江，高书明，王路

(河北省沧州市中心医院骨一科，河北 沧州 061000)

退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)为常见脊柱疾病，继发于腰椎间盘及小关节的退变，高龄患者发病率较高，伴随我国人口快速老龄化的进程，DLS已经成为影响老年患者生活质量的主要疾病之一[1]。腰椎侧凸畸形可在主弯或代偿弯凹侧引起显著的椎间孔狭窄，并导致相应神经根受压，出现下肢麻木疼痛、间歇性跛行等症状[2]。对于正规保守治疗无效的患者往往需要手术治疗，传统的手术治疗方式包括后路椎管减压术、短或长节段融合内固定术以及截骨矫形术[3]。这类手术创伤大、并发症多，对于DLS单纯椎间孔狭窄伴单侧下肢神经症状的高龄患者并不适合。另外，高龄患者日常活动量很小，运动功能要求较低，腰椎侧凸矫形需求不高，治疗应以缓解症状为主。随着椎间孔成形器械的不断革新，脊柱内镜适应证不断扩大，从单纯治疗腰椎间盘突出逐渐扩展到治疗腰椎管狭窄[4]。特别是近几年可视环锯技术在脊柱内镜椎间孔减压的安全、微创、高效及有效性方面已得到验证[5]，但目前尚未见脊柱内镜可视环锯技术用于高龄DLS椎间孔狭窄治疗的报道。2020年3月至2021年5月，笔者采用脊柱内镜可视环锯技术治疗高龄DLS椎间孔狭窄患者46例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1.1 一般资料 纳入标准：(1)轻中度DLS，Cobb角10°～30°，且仅为单侧下肢神经压迫症状，腰背部疼痛不显著；
(2)营养神经及抗炎止痛药物治疗6个月无明显改善，症状严重影响患者生活；
(3)依从性良好，规律复查，完成随访。排除标准：(1)重度腰椎侧凸，Cobb角>30°；
(2)腰椎矢状位失衡畸形；
(3)非DLS；
(4)合并严重腰背痛；
(5)腰椎中央椎管狭窄及双下肢神经症状。

本研究46例，男25例，女21例；
年龄72～85岁，平均(77.5±2.6)岁。均为单侧下肢神经症状，病程3～5年，平均(3.8±0.6)年。术前腰椎CT及MRI结合症状及查体，提示责任节段L4～535例、L5S111例，均为单责任节段椎间孔狭窄，术前腰椎X线片未见腰椎不稳、滑脱及矢状位畸形。

1.2 手术方法 均由一位高年资且熟练掌握脊柱内镜可视环锯技术的医师完成。椎间孔镜为德国经皮椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)，手术器械为Unintech系列Endo-surgy standard套装。以L4～5为责任间隙、右侧椎间孔狭窄为例，患者左侧卧位，C型臂X线机透视确定L4～5椎间隙，克氏针体表定位标记穿刺方向，右侧旁开12 cm选为穿刺点。常规碘酒酒精消毒术区，铺无菌巾单。0.5%利多卡因局部麻醉，以18G穿刺针穿于L5上关节突尖处，置入导丝，撤出穿刺针。依次置入绿、黄、红、紫四级导管。将工作套管放置在L5上关节突尖部外侧，C型臂透视见工作套管位置良好。取出内层导丝及套管，连接椎间孔镜，可视镜外环锯环除L5上关节突尖部、部分肩部及基底部腹侧骨质，行椎间孔扩大成形，对于极重度椎间孔骨性狭窄，必要时环除L4下关节突峡部腹侧及椎弓根下缘部分骨质，使椎间孔整体扩大成形。使用髓核钳咬除椎间孔背侧增生肥厚的黄韧带及孔内增生韧带，暴露L4出口神经根及L5行走神经根，探查椎间盘突出情况，对明显椎间盘突出者，进一步处理突出椎间盘：使用髓核钳先咬除椎间孔内突出的椎间盘组织，再咬除侧隐窝区突出的髓核组织，利用射频刀头辅助行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形。镜下确认L4出口根及L5行走根减压完全、充分，神经根表面血运明显改善，血管充盈，硬膜及神经根搏动良好。缝合切口，贴以无菌敷贴。术毕，生命体征平稳，双下肢自主活动良好，无特殊不适感，安返病房。

1.3 术后处理 术后当天指导患者行直腿抬高锻炼，术后第2天开始进行适量腰背肌肌力锻炼并循序渐进。术后第1天佩戴腰围下地，术后3～5 d出院，出院前复查腰椎过伸过屈侧位X线观察腰椎稳定性改变，复查腰椎正位X线观察腰椎Cobb角度的改变，复查腰椎CT观察椎间孔扩大成形情况，术后腰围保护4～6周，进行适度腰背肌功能训练。术后3个月避免劳累、弯腰负重及外伤。

1.4 观察指标 术后1、6、12个月及之后的每年来院复查，并于复查时采集并记录患者基本信息及各项功能评分。(1)从病历中提取手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间等基本信息。(2)临床疗效：术后半年按照MacNab腰椎功能标准评价术后临床疗效。优：症状完全消失，恢复原来工作及生活；
良：偶有疼痛，能从事较轻工作；
可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；
差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗。(3)疼痛程度：按照视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价术前和术后1、6、12个月的疼痛程度。(4)腰椎功能障碍程度：按照Oswestry功能障碍指数(Oswestry disorder index，ODI)评价术前和术后1、6、12个月腰椎功能障碍程度。

所有手术均顺利，患者均无血管及神经损伤，术中出血量(22.38±4.64) mL，手术时间(52.95±4.98) min，术后住院时间(3.00±0.45) d。术后患者的腰椎过伸过屈位相邻椎体间滑移值及腰椎正位Cobb角度和术前对应指标对比，差异无统计学意义(P>0.01，见表1)，说明术后腰椎稳定性良好。术后CT检查显示椎间孔区扩大成形良好，减压充分。46例随访12～24个月，平均(18.32±2.55)个月。按MacNab标准评定，优39例，良3例，可4例，优良率为91.30%。术后1、6、12个月VAS和ODI评分均较术前明显改善(P<0.001，见表2)。

典型病例为一79岁男性患者，因“右下肢麻木疼痛3年，加重半个月”入院，诊断为腰椎侧凸、腰椎椎间孔狭窄症，入院后完善相关检查及化验，排除手术禁忌，局麻下行脊柱内镜可视环锯椎间孔成形术，术后右下肢麻木疼痛完全缓解。手术前后影像学资料见图1～8。

表1 术前及术后Cobb角度及椎体间滑移值

表2 术前及术后VAS、ODI评分比较

图1 术前腰椎正位X线片示腰椎轻度退变性侧凸 图2 术前腰椎侧位X线片示腰椎退变，L4～5椎间孔狭窄

图3 术前CT重建示腰椎轻度退变性侧凸 图4 术前CT矢状位示L4～5椎间孔骨性狭窄，L5上关节突上移半脱位

图5 术前轴位MRI示L4～5椎间孔狭窄，出口神经受压迫 图6 术后CT矢状位示L4～5椎间孔骨成形良好，椎间孔明显扩大

图7 术后CT横断面示L4～5椎间孔骨性减压充分，L5上关节突腹侧部分切除 图8 术后轴位MRI示L4～5椎间孔减压充分，出口神经根受压解除

DLS是指既往无脊柱侧弯病史，成年后排除了器质性因素如创伤、感染、肿瘤等，由于腰椎间盘和椎小关节退变而出现的腰椎侧弯[6]。由于腰椎间盘退变的不对称导致侧弯，腰椎椎间孔的形态因此发生改变，其矢状径和垂直径会有不同程度的变化，最终导致凹侧椎间孔狭窄，出口神经根受压迫，造成患者下肢症状如麻木疼痛、间歇性跛行等椎间孔狭窄症状[7]。

椎间孔是椭圆形、圆形或倒泪滴状的窗口，是椎管侧方的窗口，神经根从硬膜囊发出，通过椎间孔离开椎管[8]。椎间孔的解剖边界由多个组成部分组成：相邻的上下椎弓根、上位椎体后下缘、椎间盘、下位椎体后上缘作为前界，黄韧带和上、下关节面为后界[9]。出口神经根和部分节段背根神经节在椎间孔上方走行，在椎间孔下方还存在经椎间孔内韧带。椎间孔面积为40～160 mm2，椎间孔高度为20～23 mm，在腰椎各节段各有差异，椎间孔高度的降低及面积的减小导致椎间孔狭窄[10]。在DLS患者中，随着腰椎椎间盘退变的加重，椎间隙高度逐渐下降。在侧弯凹侧，上位椎体椎弓根下缘和下位椎弓根上缘逐渐靠近，下位椎体的上关节突向上、向前移位，相对上位椎体下关节突向下移位，造成关节突关节呈半脱位状态，使椎间孔高度丢失。上下关节突之间的距离逐渐靠近，位于前方的黄韧带出现松弛状态，逐渐失去张力，导致相应节段腰椎局部活动度增加，黄韧带逐渐出现增生肥厚及皱褶，侵入椎间孔内，最终使椎间孔的宽度减小。前方突出的纤维环和后方皱缩增生的黄韧带逐渐靠近，分别从前后方向挤入椎间孔，使椎间孔内的神经根被卡压，总之DLS椎间孔狭窄与椎间隙狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚、骨赘形成等密切相关[11]，而椎间孔狭窄又是DLS症状的常见原因[12]。

对于DLS的治疗应根据患者的症状、体征及辅助检查等综合结果制定方案。对于轻度侧凸无明显临床症状的患者应以健康教育及功能锻炼为主并定期密切随访观察。对于轻微症状的患者可以试用口服药物、配合理疗及佩戴支具等方法。对于保守治疗无效、症状严重且影响生活的患者应给予手术治疗[13]。传统的手术治疗方式包括后路单纯椎管减压术、后路椎管减压+短或长节段融合术以及截骨矫形术。但手术方案的选择目前尚存争议[14]，且融合内固定是否对脊柱侧凸患者有额外的益处尚不十分明确[12]。这类开放矫形手术创伤大，手术并发症多且严重，对患者身体条件要求高。文献报道在开放融合内固定手术的120例腰椎侧凸患者中，27%的患者出现了严重的手术并发症，25%的患者进行了二次手术，不仅这些手术的并发症较高，而且患者满意度也非常低[15]。另一项研究也显示，在接受内固定畸形矫正的121例腰椎侧凸患者中，共发现114例并发症和1例死亡病例[16]。因此有学者强调，对于腰椎侧凸患者除非有强有力的指征需进行畸形矫正手术，否则旨在缓解根性疼痛症状的较小手术值得考虑[17]。显然，这些开放减压融合内固定手术对于DLS单纯椎间孔狭窄伴单侧下肢神经症状的高龄患者并不是最佳选择。且高龄患者日常活动量较低，对侧凸矫形要求不高，手术方案的选择应该以改善下肢神经症状为主，不适宜将手术盲目扩大。当前脊柱微创技术进展迅速，微创理念不断深入人心，已有较多学者提出微创治疗DLS等退变性疾病的研究。Karthik等[17]报道，针对腰椎侧凸伴单侧下肢神经根刺激症状为主的患者，利用内窥镜微创椎间孔切开可取得满意临床效果，并可有效避免医源性脊柱不稳及侧凸进展。由于手术器械本身的局限性，传统“杨氏”经椎间孔内窥镜脊柱系统(Yeung endoscopic spine，YESS)及TESSYS等椎间孔镜微创技术大多局限于椎间孔腹侧软性椎间盘的切除，对于椎间孔背侧的骨性减压非常有限，且其有限的骨减压还是在非可视下完成，手术效率低且存在较大的硬膜及神经根损伤的风险，对于椎间孔主要为骨性狭窄的患者减压效果并不够理想。面对手术器械的局限，临床工作者一直着眼于更优质手术器械的研发[18]，脊柱内镜技术也在不断进步，近年来全可视脊柱内镜技术兴起，术中使用可视镜外环锯可多次按需骨成形，骨减压过程全程可见，充分扩大椎间孔，完全去除神经根压迫，可最大程度缓解患者症状，在手术的安全性、高效性及有效性方面均能得到充足的保障[5]。且该项技术学习曲线短、手术时间短、术中透视次数少，较传统椎间孔镜手术可显著减少医生及患者的辐射暴露。本研究结果中，46例患者均完成术后随访，平均随访(18.32±2.55)个月，术后1、6、12个月VAS和ODI评分均较术前明显改善，且差异有统计学意义。按MacNab标准，优39例，良3例，可4例，优良率91.30%。术后影像学检查显示椎间孔扩大成形充分，完美再造椎间孔。所有患者术中及术后均未出现神经损害等并发症，这充分说明脊柱内镜可视环锯技术治疗高龄DLS椎间孔狭窄安全且有效。

镜外可视环锯是全可视脊柱内镜减压的主要工具，其效率高，安全性也高。对于镜外可视环锯的使用，有两个方面需要特别注意，特别是对于初学者。第一个方面是对镜下解剖结构及方位的准确辨识，避免术中迷路。第二个方面是术中出血的控制，预防术中红盲现象的出现。对于避免术中迷路，笔者的经验是术中找到关节突关节后，应该先从其头侧向尾侧解剖，环锯靠近关节突尖部成形即可暴露盘黄间隙，环锯以椎弓根上缘为底线成形，即可显露侧隐窝。对于术中出血的控制，强调预止血的重要性，在开始环锯去骨前，一定要先使用等离子射频刀头进行软组织血管预止血，对于椎间孔区血管分布的解剖要做到熟悉掌握，尽量避开较大的血管区域或在血管区谨慎操作。关于环锯使用方面的技巧，笔者的经验是在有黄韧带覆盖的关节突关节部位环除骨质时，可直接环断关节突骨质，因环锯锯齿和神经组织之间有黄韧带间隔，一般不会造成神经组织损伤，环透骨质时术者能明显感觉到落空感，同时可以看到环锯内的骨块与环锯一起旋转，此时关节突骨块游离，骨块同环锯一起取出，关节突成形完成。如果在没有黄韧带覆盖的部位使用环锯或距离神经组织较近时，尽量不要直接环透骨质，避免锯齿损伤神经组织，在骨块将要被环透时，稍用力侧方掰一下环锯，造成残留薄层骨质骨折，再取出骨块。对于椎间隙塌陷，上关节突尖上移的病例，上关节突上移并增生骨化挤压出口根是致病的主要因素，术中要精确去除上关节突尖部骨质，同时一定特别小心预防出口神经根的损伤。对于这种情况，笔者的经验是尽量靠背侧环除骨质，第一锯应定位于上关节突尖部，此部位骨质被环断后，由于关节突关节囊的存在，骨块很难被环锯一起完整带出，应充分使用镜下抓钳等工具取出骨块，避免骨块残留。

对于关节突关节骨成形后腰椎稳定问题，目前观点并不统一，存在争议，国外文献报道[19]上关节突关节切除在50%以内将不影响腰椎的稳定性，另外有国外文献报道[20]腰椎上关节突切除大于75%将明显影响腰椎的稳定性。对于退变性腰椎侧凸患者已经存在腰椎不稳定，为了避免腰椎不稳的加重，要严格限制关节突关节去除的程度，尽可能在下位椎体上关节突尖部、肩部腹侧及基底部腹侧非关节突关节面处环除骨质，每位患者关节突关节保留比例均在50%以上。另外，临床中笔者观察到，对于DLS椎间孔狭窄高龄患者，椎间孔狭窄主要是腰椎侧弯导致关节突关节半脱位及上关节突增生肥大所致，部分患者椎间盘突出并不严重，部分患者仅表现为轻度膨出。对于这部分患者笔者的经验是在关节突充分成型减压后尽量不再处理未见明显突出或轻度膨出的间盘，目的是不再破坏椎间稳定性，尽最大可能避免术后新发腰椎不稳。本研究46例手术患者中均保留了50%以上的关节突关节，并通过术后CT得到证实。随访中所有患者均没有出现术后明显顽固性腰痛的现象，术后复查腰椎动力位X线也未发现术后新发腰椎不稳定的现象。

本研究结果显示，脊柱内镜可视环锯技术治疗高龄DLS椎间孔狭窄的近期结果满意，是一种安全、有效的微创手术方式，但远期临床疗效有待进一步大样本及长期随访研究。

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