苏毅，朱俊琛

安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

腰椎间盘突出症是临床腰腿痛疾患中最常见和高发的一种。在快速转换的工作和生活节奏的影响下，近年来该病发病率逐步攀升[1]。患者常因腰腿痛就诊[2]，疾病发展的早中期，非手术治疗适宜初次发作，症状轻，病程短，影像学检查无明显椎管狭窄，可以获得较满意的临床效果[3]。手术治疗由于风险性高，花费大，多数患者及家庭仍存在抵触，而单一采用针灸、牵引、中药、推拿手法等方式进行治疗虽有效，却耗时较长且有时结果却不能令人满意。通过麻醉下大手法调节椎间盘与神经根的相对位置，增大椎间孔，从而解除神经根压迫症状，在肌松状态下实施手法，能够有效解除腰部肌肉核心靶点痉挛，恢复脊柱力学平衡。本研究以中医筋伤理论为指导，运用针刺、中药熏洗、麻醉下大手法的复合方式进行本病的治疗，在我科长期临床实践中获得较好的临床疗效，现报道如下。

1 纳入、排除标准

1.1 纳入标准 ①符合2015年《安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南（2015版）》[4]、《中西医结合骨伤科学》和《中医病证诊断疗效标准》[5]关于腰椎间盘突出症制定的相关诊断标准；
②中医证候分型：气滞血瘀型；
③理解并签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①排除明显手术指征者；
②排除肿瘤、结核、骨质疏松、骨折、强直性脊柱炎、感染、严重心血管疾病或精神病者；
③CT、MRI 影像突出节段与临床检体受累区域不符合者；
④处于妊娠及哺乳期患者。

2 一般资料

选取60例腰椎间盘突出症患者均来自2020年1月—2021年10月安徽中医药大学第二附属医院骨一科住院患者。按随机数字表法分为2组，每组30例。分别记作：对照组（针刺+中药熏洗组）和观察组（针刺+中药熏洗+麻醉下大手法组），见表1。

表1 2组患者基线资料比较

3 治疗方法

2组均采用针刺治疗作为常规治疗方案。取穴：根据《针灸学》[6]选取腰夹脊、阿是穴、膈俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞、环跳、秩边、委中、阳陵泉等穴。

3.1 对照组 （针刺+中药熏洗） 方法：①患者取俯卧位，针刺得气后，留针30 min。②采用我科自拟中药熏洗方（伸筋草40g，透骨草40g，海桐皮30g，防风30g，牛膝 30g，桃仁 20g，艾叶 30g，鸡血藤 30g，盐杜仲10g，羌活 30g，红花 20g，当归 20g，仙茅 10g，制川乌3g，制草乌3g），水煎外用熏洗（根据患者体质加减），1剂/d，每次30min。③疗程1次/d，连续治疗2周后评估，治疗结束后1个月时随访。

3.2 观察组（针刺+中药熏洗+麻醉下大手法） 方法：①入组后予以麻醉下大手法治疗1次，参照《中医筋伤学》[7]拟定操作方案：完善各项准备工作，详细告知患者此项操作的必要性、优缺点及注意事项，并签署麻醉下大手法治疗知情同意书。采用硬膜外麻醉。首先取仰卧位，与助手配合对患者进行对抗牵引后，先患侧后健侧，将患肢屈髋、屈膝并旋转髋关节，然后进行直腿抬高，达到最大高度后握住患者足前部，于踝关节中立位反复做踝关节背伸活动5次；
其次侧卧位，操作者立于患者背后，患肢在上，先进行屈髋屈膝，然后一手压住患者腰部，一手做髋关节外展过伸动作5次，同样方式对健侧进行操作，然后面对患者，行腰椎斜板法1次，先患侧后健侧；
然后取俯卧位，胸前垫软枕，先对患者进行对抗牵引，然后一手按腰，一手托起患者双下肢先行摇法，再双手对称用力使腰部过伸数次后，用掌根按压病变椎体压痛点部位，按压由轻到重，用力均匀。最后在操作结束后，注意观察患者生命体征6h，测BP、R、P，1小1次至平稳，并禁食、水6h，去枕平卧6h。②麻醉下大手法治疗当天不行针灸及中药熏洗治疗，余治疗方案与对照组一致。③疗程：2周后评价临床疗效，治疗结束后1个月时随访。

4 观察指标

4.1 采用VAS评价腰腿部疼痛程度[8]。10分为剧痛，0分为无痛。通过患者感受疼痛的点，表示自身疼痛程度，分值越高，疼痛越剧烈。

4.2 采用ODI评价腰椎功能障碍情况[9]，包含10项内容，选择量表中未计入性生活状况项，计分方法中原量表为（总得分/45*100%）表示，本项研究中直接以各项内容得分相加之和得出最后得分，分值越高，腰椎功能障碍越严重。

4.3 采用SF-36评价患者生活质量[10]。量表含有36个条目，其中包括：生理机能；
生理职能；
躯体疼痛；
健康总体自评；
活力；
社会功能；
情感职能；
精神卫生；
健康变化自评。在计分方法中原量表为（实际得分-该条目的可能最低得分）/（该方面的最高得分-该方面的最低得分）×100，本项研究中直接取前8项条目得分之和，作为各项得分，健康变化自评不做统计，评分越高，健康状况越好。

4.4 临床疗效判定 参照《中医病证诊断疗效标准》中关于本病的疗效评定，以此来评价2组患者治疗后的临床疗效。治愈：
①腰腿痛消失；
②直腿抬高试验达到70°以上；
③恢复正常工作。好转：①腰腿痛减轻；
②腰部活动功能改善。未愈：
以上症状、体征无明显改善。

5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件建立数据库进行统计学分析。连续性变量采用（±s）表示。计数资料采用例数表示，组间比较采用独立样本t检验。同组治疗前后数据比较，采用Wilcoxon检验（数据不全呈正态分布）或配对t检验（数据全呈正态分布）；
采用双侧检测，显著性水准为α=0.05，差异有统计学意义。

1 2组治疗前后VAS及ODI评分比较

2组患者治疗前VAS和ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。经重复测量方差分析，2组VAS主体内效应检验结果（时点：F=380.028，P=0.000<0.05）；
主体间效应检验结果（组别：F=9.330，P=0.003<0.05），表明2组VAS差异有统计学意义，观察组疗效优于对照组；
经重复测量方差分析，2组ODI主体内效应检验结果（时点：F=555.357，P=0.000<0.05）；
主体间效应检验结果（组别：F=0.515，P=0.047<0.05），表明 2组SF-36差异有统计学意义，观察组疗效优于对照组。见表2。

表2 2组治疗前后VAS和ODI评分比较（±s）

表2 2组治疗前后VAS和ODI评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；
#与对照组比较，P<0.05。

组 别 例数 VAS评分ODI评分治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值对照组 30 7.00±1.17 4.17±2.01* 2.83±1.39 28.47±5.34 17.30±5.41* 11.16±5.82观察组 30 7.20±1.88 1.63±1.49*# 5.56±1.90 32.43±3.62 11.87±4.33*# 20.56±4.53

2 2组治疗前后SF-36评分比较

2组患者治疗前SF-36评分差异无统计学意义（F=0.858，P=0.461>0.05），具有可比性。治疗 1月后2组评分有明显差异性（F=2.680，P=0.000<0.05），说明经治疗后观察组疗效高于对照组；
经重复测量方差分析，两组SF-36主体内效应检验结果（时点：F=3134.035，P=0.000<0.05）；
主体间效应检验结果（组别：F=38.382，P=0.000<0.05），表明 2组 SF-36差异有统计学意义，在生活和躯体功能上治疗后观察组疗效优于对照组，见表3。

表3 2组治疗前后SF-36评分比较（±s）

表3 2组治疗前后SF-36评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；
与对照组比较，F=2.680，t=-10.090，#P<0.05

评分维度 组别 治疗前 治疗1月后 差值生理机能 对照组 16.50±4.26 20.67±3.54 4.16±2.80观察组 15.10±4.33 22.90±3.85*# 7.80±4.41生理职能 对照组 4.57±0.56 5.57±0.67 1.00±0.78观察组 4.77±0.57 6.30±0.83*# 1.53±0.77躯体疼痛 对照组 3.73±0.64 6.63±1.15 2.90±1.26观察组 4.07±0.82 8.10±1.09*# 4.03±1.09健康总体自评 对照组 9.00±1.53 14.67±1.58 5.66±1.72观察组 9.63±1.40 19.30±2.420*# 9.66±2.26活力 对照组 12.93±2.59 20.30±1.87 7.36±2.56观察组 13.77±2.87 21.23±1.63*# 7.46±2.72社会功能 对照组 4.20±1.37 6.33±1.82 2.13±1.73观察组 4.80±1.15 7.60±1.10*# 2.80±1.21情感职能 对照组 3.83±0.53 4.47±0.57 0.63±0.61观察组 3.73±0.74 5.17±0.53*# 1.43±0.72精神卫生 对照组 10.00±1.11 19.17±2.70 9.16±3.31观察组 10.03±1.56 23.07±3.45*# 13.03±3.22总分 对照组 64.77±6.11 97.80±5.33 33.03±4.39观察组 65.90±5.71 113.67±6.76*# 47.76±6.56

3 2组患者临床疗效比较

经治疗结束后，将2组患者临床疗效进行比较，两组差异有统计学意义（P=0.020<0.05），说明观察组临床疗效明显优于对照组。见表4。

表4 2组治疗后临床疗效比较

4 不良反应观察

所有入组患者均完成整个疗程治疗，无脱落病例。对照组患者有1例患者在行针刺过程中出现皮下血肿，经相应处理后，恢复正常，继续完成治疗。1例患者在熏蒸后腰部局部出现水泡，给与对症处理后，继续完成治疗。观察组患者有1例患者在麻醉下大手法操作后出现短暂性血压升高，最高达182/100mmHg，考虑与硬膜外麻醉相关，予以对症处理后，恢复正常，继续完成后期治疗。所有患者均未出现感染、新的神经损伤、瘫痪、死亡等不良反应。

腰椎间盘突出症是临床常见的腰腿痛疾病，椎间盘退变是内在基础，外力为诱因，现代医学中多认为是神经根或硬膜囊受压迫引起的炎性反应导致的根性疼痛症状。大多数学者认为与机械压迫、炎症反应和自身免疫相关等痛敏化。长时间弯腰、久坐及体力劳动者更容易发作[11]。治疗的关键在于消除或减轻神经根的压迫症状，消除无菌性炎症，缓解肌肉的痉挛，恢复脊柱力学平衡。在疾病发生的早中期采用非手术治疗方式可以获得较满意的效果，包括休息、腰围固定、腰背部核心肌群训练[12-13]、牵引[14-15]、推拿整脊[16-17]、针灸[18-19]、封闭[20]等方式。现代医学在疾病发生的早中期通常口服非甾体类抗炎药、阿片类止痛药或激素等。病情较重的患者予以手术治疗，如开放性椎间盘组织摘除术、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除技术等，相对适应证因人而异，手术的评估与时机很关键，解除机械压迫是重点。

腰椎间盘突出症在中医学中归属与“腰痛病、痹症”的范畴，证属气滞血瘀型，“血脉瘀阻、筋骨失衡、不通则痛”是其主因。病症多本虚标实，气滞血瘀者多肢体疼痛，气血闭塞不通，筋骨失衡而痛。《普济方》指出“腰腿疼痛，筋脉挛急，不得屈伸”。单一的中医药方式治疗虽然有效，但需花费较长的时间，若治疗效果不佳，会让患者心理产生焦虑、抑郁等痛情绪。中医药复合治疗[21-22]也独具特色。因此选择最适合患者的治疗手段能够解决患者最迫切的问题才是最优选的方式。

麻醉下大手法治疗在疾病发展的早中期，取“矫筋正骨，急治其标”，以利淤阻气血通畅，神经卡压处得以松解。若单纯采用大手法治疗时患者有可能会产生明显的痛感，同时不自主产生抵抗，会对治疗效果产生不利影响。运用硬膜外麻醉[23]，能够明显降低痛感，将影响患者肢体疼痛的信号传导通络得到有效抑制，能够有效的解除腰部肌肉核心靶点痉挛，肌肉得到充分的松弛，在肌松状态下实施手法，保证大手法操作的顺利完成，安全性更高。大手法运用等长收缩后放松，调整脊柱及肌肉力学平衡，通过反向旋转调整椎间盘组织与神经根之间的相对位置，拉开间隙，从而解除压迫[24]，改善机体组织缺血、缺氧状态，抑制氧化应激水平，减少不利的炎症因子积聚和血清疼痛物质水平[25]，解除多点神经卡压，有效缓解患者腰腿痛，改善腰椎功能。从而达到“精准施术、柔筋缓急，通则不痛”的效果。联用我科自拟熏洗方，针对病位、病因发挥治疗作用，同时调整全身气血阴阳及脏腑功能。通过熏洗机体达到 “活血祛瘀生新，散结通痹止痛，固其根本” 的目的，舒适安全[26]。方中重用伸筋草及透骨草使筋骨得舒、痹痛自除，伸筋草善行不守，长于舒筋活络，经皮给药可抗炎镇痛[27]为筋脉拘急之要药，透骨草善透骨通窍，止痛力强，共为君药。海桐皮主“行经络”与羌活、防风合用为臣药，助君药治“顽痹”。桃仁、红花、鸡血藤、当归四药合用取祛瘀通经之意，使淤血得去，新血得生，通则不痛。制川乌、制草乌祛风止痛，仙茅、杜仲、牛膝以肝补则筋健，肾补则骨强，强脊通督治其本共为佐药。艾叶为使温经止痛。辅以针刺为治疗基础，在缓解疼痛方面有很好的疗效，尤其对腰痛方面不断充实基础[28]。差之毫厘，谬以千里，取精准针刺位置及正确的补泻手法为治疗基础，结合现代解剖学认知，常常能发现病痛的关键所在，在精准定位的基础上，强调“精准施针，得气为要”。经脉通，气血和，痹通自止。最终使腰腿痛症状明显减轻或消失，对提高患者生活质量，促进疾病康复有重要意义。

本研究结果显示，针刺+中药熏洗+麻醉下大手法治疗在腰椎间盘突出症的复合治疗方式总有效率高于对照组，治疗后VAS评分、ODI评分明显降低，治疗后的SF-36评分高于对照组，安全有效。观察组优于对照组。

综上所述，以针刺为基础联合中药熏洗配合麻醉下大手法治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症疗效显著，显著改善患者腰部及下肢疼痛，缓解肌肉疲劳，疗效稳定，操作简便，无伤害性，患者容易接受，能够缩短患者的治疗时间和减少医疗花费，充分发挥了中医药非手术治疗的优势，是一种值得在基层医院进行适宜技术推广的方案。

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