—— 姚 瑶 潘石蕾 罗锦兰 关曼娃 覃爱开

妇幼健康是全民健康的基石，优质的产科医疗服务是保障妇幼健康的核心[1]。《健康中国行动(2019—2030年)》提出，应提倡自然分娩，减少非医学需要的剖宫产。

科学、准确、有效识别孕产妇阴道分娩服务需求，是提供安全、优质助产服务的基础。卡诺模型(Kano model)是对用户需求进行分类和优先排序工具，用于分析质量实现程度与顾客满意度之间的关系，有助于明确顾客需求优先度[2]。其已在泌尿系统[3]、门诊[4]、社区老年人远程护理[5]等方面得到了应用。本研究基于Kano模型，调查某三甲综合医院经阴道分娩孕产妇服务需求，以期为助产服务质量提升提供参考。

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取广州市某三甲综合医院2021年3月-5月经阴道分娩孕产妇作为研究对象。纳入标准:(1)足月妊娠；
(2)经阴道分娩，且分娩结局为活产；
(3)沟通交流无障碍，能明确表达观点；
(4)同意参与本研究。排除标准：(1)引产；
(2)早产、死产；
(3)剖宫产。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计与检验 (1)孕产妇一般资料调查问卷。包括年龄、学历、孕次、受孕方式等。(2)孕产妇阴道分娩服务需求调查问卷。根据孕产妇、医生、助产士质性访谈结果，结合既往患者满意度调查数据，通过专家咨询，编制孕产妇阴道分娩服务需求调查问卷。问卷内容包括安全、服务、经济、效率4个维度共25个条目。在需求属性调查中，每个条目采用正向、反向两种方式询问，分别是孕产妇在面对提供或不提供某项服务时做出的反应，设置很喜欢、理应如此、无所谓、勉强接受、很不喜欢5个选项。在需求重要度调查中，每个条目设置很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5个选项，依次赋值5分～1分。预调查结果显示，问卷内部一致性Cronbach’sα信度系数为0.947，内容效度KMO检验值为0.837，说明该问卷具有良好的信效度[6-7]。

1.2.2 调查方法 调查前，调查员需接受培训，并进行模拟演练。调查时，调查员向研究对象解释调查目的、方法及意义，告知本次调查为自愿参加，可以随时退出，并承诺不会因此影响医疗服务质量。在征得研究对象知情同意后，调查员发放电子版调查问卷，并说明填写方法及注意事项，确认问卷填写完整后提交。回收调查问卷后，调查员从系统后台导出数据，剔除作答项目雷同的问卷。

1.2.3 Kano需求属性归类方法 按照Kano模型[6](表1)，计算每个需求条目的相关属性占比，对需求条目进行属性分类。

表1 Kano模型需求属性分类

1.2.4 满意度影响力计算方法 通过计算满意影响力(Satisfaction Influence,SI)和不满意影响力(Dissatisfied Influence,DSI)，可以确定敏感性高、更有利于提升患者满意度和降低患者不满意的关键因素[3]。SI取值范围为0～1，其越接近1，表示该服务要素满足后对满意度的影响越大；
DSI取值范围为-1～0，其越接近-1，表示该服务要素缺失对降低满意度的影响越大。SI和DSI计算公式为：SI=(A+O)/(A+O+M+I)；
DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.2.5 重要度计算方法 各条目重要度通过计算平均值得出。

1.2.6 满意度影响力-重要度矩阵气泡图分析方法 以SI值为纵坐标，DSI值绝对值为横坐标，重要度为气泡数据点，绘制气泡图，以0.5为原点划分四象限。第一象限至第四象限分别代表期望属性要素、魅力属性要素、无差异属性要素和必备属性要素。横坐标值越往右，纵坐标值越往上，代表服务要素影响程度越大。气泡越大，代表服务要素重要度越高。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数、百分比描述。

2.1 研究对象基本情况

2021年3月-5月该院共收治阴道分娩孕产妇334人，符合纳入标准孕产妇共330人，本研究招募到孕产妇220人。共发放问卷220份，回收有效问卷213份，问卷有效回收率为96.8%。研究对象基本情况见表2。

表2 研究对象基本情况(n=213)

2.2 孕产妇阴道分娩服务需求Kano属性

孕产妇阴道分娩服务需求Kano属性结果见表3。25个条目中：必备属性需求9项(36%)，期望属性需求8项(32%)，魅力属性需求8项(32%)，无反向属性、无差异属性、可疑属性需求。

2.3 满意度影响力及重要度

SI值≥SI均值(0.66)的条目有15个，DSI绝对值超过DSI绝对值均值(0.57)的条目有14个。SI值和DSI绝对值均大于相应均值的条目有6个，分别是：提供自助建档、提供自动孕检提醒、提供孕期远程胎心监护、提供便捷的信息交流平台、产检等候时间短、助产士受过系统助产技能培训，均属于期望属性需求，是影响孕产妇满意度的关键要素。见表3。25个条目中，重要度得分排名前5位的条目依次为：母婴结局良好(4.95分)、产后子宫收缩良好(4.93分)、产后出血少(4.93分)、产后未发生阴道血肿(4.91分)、产后排尿通畅(4.90分)，均属于必备属性需求，是引起孕产妇不满意的直接要素。见表3。

表3 孕产妇阴道分娩服务需求Kano属性、满意度影响力及重要度

2.4 满意度影响力-重要度矩阵气泡图

25个条目中：10个条目分布在第一象限，为提升服务标准区；
7个条目分布在第二象限，为创新服务项目区；
1个条目分布在第三象限，为维系服务质量区；
7个条目分布在第四象限，为提升服务质量区。见图1。

图1 孕产妇阴道分娩服务需求满意度影响力—重要度矩阵气泡图

3.1 判别服务需求属性，识别孕产妇满意度影响因素

必备属性需求是最基本的需求，其得到满足不会提升孕产妇满意度，但未满足此项需求，则孕产妇满意度会下降[4]。本研究结果显示，必备属性需求共9项，包括C3、C6、C7、C18、C19、C20、C21、C22、C25，主要涉及产后阶段，是阴道分娩后需重点关注内容。医院应满足孕产妇必备属性需求，提高其满意度。

本研究结果显示，期望属性需求共8项，包括C1、C2、C4、C5、C9、C10、C14、C24，主要涉及孕期检查、信息获取等。期望属性需求满足程度与被调查者满意度成正比[5]。医院应重视满足这类需求，以提升孕产妇满意度。

魅力属性需求是指超出预期的需求，其得到满足会大幅度提升满意度，反之，若未得到满足，满意度也不会明显下降[3]。本研究中，魅力属性需求共8项，包括C8、C11、C12、C13、C15、C16、C17、C23，主要涉及产时阶段，是经阴道分娩产妇关注重点。对于这些需求，医院应在满足必备需求和提高期望需求的基础上，将其转化为自身特色与优势，以进一步提高孕产妇忠诚度，提升医院核心竞争力。

需要说明的是，服务的质量属性并不是固定的，而是存在一定的生命周期[3]。孕产妇服务需求属性会随着时间推移、需求得到满足等而发生变化。因此，医院应动态调查和监测孕产妇潜在需求变化，及时调整服务措施。

3.2 分析满意度指数，明确优先改善项目

矩阵气泡图能够进一步分析服务质量要素的满意度影响力，借助SI值和DSI值可以识别出提高孕产妇满意度的要素，通过气泡大小可以明确同一象限中孕产妇重点关注要素。

SI值和DSI值绝对值均较高的服务需求项目包括C1、C2、C4、C5、C9、C10、C14、C18、C23、C24，涉及服务维度、安全维度、效率维度、经济维度，是提升孕产妇阴道分娩服务满意度的关键因素。其中，C1和C2项目重要度得分较高，这提示医院产科需多途径优化孕产妇阴道分娩服务需求，重点关注建档和孕检提醒。建议：将产科信息管理软件与医院信息管理系统对接，联通医护患三方，实现孕产妇端自助建档、居家监测、线上咨询、同步接受健康宣教等，使孕产妇能够便捷获取信息[8-9]；
提升助产士核心胜任力，开展产科高级生命支持项目，提高助产士阴道助产技术水平等[10-12]。

SI值较高、DSI值绝对值较低的服务需求项目包括C8、C11、C12、C13、C15、C16、C17，涉及服务维度、安全维度、效率维度。这些项目对降低孕产妇不满意度作用较小，但其完善与创新能够大幅度提升孕产妇满意度。因此，产科应以孕产妇为中心，以母婴安全为目标，提供创新性优质服务。如：制定分娩计划，给予相应技术指导(孕晚期会阴按摩、呼吸减痛等)；
产时鼓励产妇采取自由体位(侧卧位、手膝位、膝胸位等)；
联合运用多种镇痛方式；
开展导乐陪伴分娩服务；
不采取常规侧切，保护会阴完整性等[13-14]。

SI值和DSI值绝对值均较低的服务需求项目仅有1项，为C6，即定期规律产检。孕期规律产检是降低孕产妇死亡及新生儿出生缺陷的关键[15]，但其受孕产妇经济状况、文化程度、产次等影响，医疗机构可根据是否影响服务效果判定是否需要改进。

SI值较低、DSI值绝对值较高的服务需求项目包括C3、C7、C19、C20、C21、C22、C25，是降低孕产妇不满意度的关键因素。其中，C19、C20、C21、C22、C25涉及产后并发症和恢复情况，且其重要度得分较高。因此，产科应优先改善这些服务。如：积极处理第三产程，预防性使用宫缩剂，控制性牵拉脐带，预防性按摩子宫，以降低产后出血发生率[13-16]；
还应密切关注产后膀胱充盈和排尿情况等。

本研究基于Kano模型，对孕产妇阴道分娩服务需求属性进行细分归类，有助于医院明确孕产妇真实需求，确定优先改善重点及创新方向，针对性优化服务策略，从而缩小孕产妇期望服务和实际感知服务之间的差异，提升孕产妇分娩服务质量。但本研究还存在一定局限：一方面，本研究调查样本仅来自一家医院；
另一方面，本研究调查结果为孕产妇住院期间横截面数据。下一步计划通过扩大样本量，开展多中心调查，同时通过持续性回访跟踪调查，获得动态数据。

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