——陶丽丽 于琳娜 金 霞 刘 霞

2022年3月，上海市发生奥密克戎变异株感染疫情，短时间内产生大量确诊及无症状感染病例，全市以黄浦江为界实行分区分批封控管理[1]。上海市某三甲医院是上海4家市级后备定点医院之一，根据市委市政府指令，于2022年4月7日正式转换为定点医院，定点医院运行73天后转归，期间累计收治患者2 093人，其中新冠重型、危重型患者及合并基础疾病重症患者累计收治351人，血透、有创呼吸治疗及体外膜肺氧合(ECMO)治疗等特殊诊疗患者累计收治286人。本研究将梳理总结该院“全诊疗周期”医疗收治协同工作模式的经验与不足，并提出思考与建议，以期为其他定点医院做好医疗收治工作提供借鉴。

新冠肺炎疫情的突发性、特殊性、复杂性，决定了综合性医院在转换为定点医院期间管理体系必须全面调整[2]。上海市某三甲医院在定点医院期间及时建立应急组织架构与管理体系，确保了各项医疗救治工作有条不紊地开展。

图1 定点医院医疗收治管理体系

1.1 成立临时党总支与运行指挥部

医院接到转换指令后，第一时间成立临时党总支，由1名党总支书记、1名副书记、3名党总支委员组成，党总支通过建立健全谈心谈话等工作机制做好一线党员的教育管理和服务，凝心聚力，切实发挥党支部的战斗堡垒作用与党员的先锋模范作用。

同时建立定点医院期间运行指挥部，医院领导班子成员组成领导小组，下设院感防控组、医疗运行组、运行保障组、安全保卫组等8个工作组，由分管院长担任各工作组组长，相关职能部门主要负责人担任副组长。

1.2 建立医疗收治管理体系

为全面做好定点医院期间的医疗收治工作，基于运行指挥部下设的医疗运行工作组，建立专门的医疗收治管理架构(图1)。医疗运行工作组由分管医疗副院长担任工作组组长，医务科、门急诊管理办公室、护理管理办公室、病案室、接待办公室主要负责人担任工作组副组长，各条线工作人员进行融合与职责再分配后，从“全诊疗周期”出发建立入院管理专班、在院救治专班、出院管理专班负责具体工作落实。

2.1 入院管理阶段

入院管理阶段是患者收治的第一道关口，既要做好对外联络，落实转运交接单的接收，也要做好患者来院后的入院办理、病情评估、收入对应病区等相关具体工作。

为确保新冠肺炎患者入院流程规范、有序，该院建立“定点医院期间预检分诊制度”。在入院准备阶段，前置入院前信息沟通工作，提前对接患者转出单位，确保收治及时，并根据对接情况提前准备人员、药品、重症监护与检查检验等相关医疗救治资源，做好接收入院的准备。患者入院后，由急诊科高年资主治医生进行病情评估并确定对应的收治病区，后续由转运工勤人员将患者安全转运到病房。

2.2 在院救治阶段

在院救治阶段是医疗收治工作的核心环节，此环节工作成效直接影响“提高治愈率，降低死亡率”医疗目标的实现。

在救治能力建设上，为切实提高新冠肺炎患者救治水平，保障医疗运行安全，该院及时抽调呼吸内科、老年病科、重症医学科等相关学科专家组建“院内医疗专家组”，专门负责救治难点专业指导、危重患者分型等相关工作；
建立多学科联合会诊制度，充分发挥综合学科优势[3]；
围绕重症、危重症、疑难、死亡、长期未转阴及复阳病例，建立定期讨论制度，及时总结救治经验，不断提升诊疗服务水平。在病区规范管理上，建立病区值班医生查房、专病专科医生联合查房、中医专职医师查房等查房制度及每日交接班制度，实现对普通患者、新冠肺炎重型危重型、合并基础疾病重症患者及中医药治疗患者的病情动态监测与及时诊治。

2.3 出院管理阶段

上海市此轮疫情具有高龄人群感染者多、合并基础疾病患者多等特点[4],患者新冠肺炎治愈后，由于存在基础疾病的治疗需求，不能简单“一出了之”。

为提高患者出院效率，加速床位周转率，该医院制定了“出院双重审核制度”，一方面严格按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[5]执行新冠肺炎患者出院标准审查，另一方面由院内专家组评估新冠治愈患者的基础疾病情况是否满足出院条件。新冠治愈后的出院患者情况主要分为三类。一是无基础疾病救治需求的普通患者，联系大巴或120车辆转运出院；
二是无法通过120救护车转运的重症、危重症患者，及时办理新冠肺炎出院，同时办理基础疾病再入院，转移到相应病区进行后续专科治疗；
三是能够转外就医的患者，由出院管理专班对接患者原转出医疗机构或协调患者所在区卫生健康部门进行收治，确保患者出院后得到妥善安置与接续治疗。

3.1 发现的问题

3.1.1 入病区后再行检查存在延误病情风险 来院患者的转诊途径多样，如方舱医院、区级定点医院、社会面转入等，前期病情筛查信息有限，到院后患者实际情况可能出现与筛查信息不符[6]，收治的定点医院在对患者开展治疗之前需要再行相关检查。入院收治的普遍做法是由预检分诊的医生初步评估病情后将患者转入对应病区，再由病区医生负责开具相关检查项目。实践运行发现，入病区之后再行检查，不利于病区医生及时掌握患者病情，重症、危重症患者存在救治不及时而延误的风险。

3.1.2 综合病区管理模式无法满足患者基础疾病救治需求 基于其他定点医院收治经验，在收治运行初期该院实行综合病区管理模式，所有病区分普通患者、重症患者、儿科患者及孕产妇等四类，每个病区配备心血管内科、呼吸内科、肾脏病科、重症医学科(或急诊医学科)等相关专业医护人员。与2020年初的疫情不同，上海本轮疫情中一定比例的新冠患者都合并严重基础疾病[7]。随着合并基础疾病的新冠患者数量逐渐增多，很快出现患者基础疾病救治需求无法满足的问题，患者新冠肺炎救治难度随之增大。

3.1.3 重症患者医疗救治资源储备不足 根据分类收治原则，重症患者、危重症患者主要由市级定点医院承担救治任务。随着疫情形势的发展，重症患者、危重症患者快速增多，很快出现重症患者救治医疗资源储备不足问题。一是ICU床位储备不足，符合救治要求的ICU床位占比不超过4%，与定点医院ICU床位配比应不少于20%的要求相差甚远[8]；
二是重症医疗救治设备储备不足，尽管在定点医院转换之前已储备新冠患者救治所需的相关医疗设备，但是高流量治疗仪、体外膜肺氧合(ECMO)等治疗设备，电子支气管镜主机、血氧饱和度监测仪等检查类设备仍存在缺口；
三是重症医护人员储备不足，无法满足重症患者、危重症患者的救治及护理需求。

3.2 解决对策

3.2.1 前置急救与检查关卡 重症患者早筛查、早处理是保障救治成功的关键要素[9]。根据该院“三区三通道”布局，新冠肺炎患者从急诊进入，急诊与病房之间相距约200米。为对重症、危重症患者及潜在重症患者进行早期干预，该院前置急救与检查关卡，在急诊设抢救室与缓冲检查区域。患者来院经评估需要急救，则立即进入急诊抢救室，病区同步做好接收准备，待生命体征稳定后由急诊科医生与工勤人员协同运送完成胸部CT及心电图检查后送入病房；
来院生命体征稳定的患者，由工勤人员运送完成胸部CT及心电图检查后送入病房。

3.2.2 动态调整病区管理模式 患者基础疾病救治与新冠肺炎诊疗两者需并重，不能顾此失彼[10]。该院根据收治患者的数量和基础疾病情况实行“综合病区→专科病区→综合病区”动态调整的病区收治管理模式。患者收治数量较少时，实行综合病区管理模式，病区统筹配备各专业医护力量，实行同质化管理，一个病区收满后再增开新病区。当患者收治人数超过一定数量，患者基础疾病救治需要无法满足时，及时转为专科病区管理模式。根据收治患者基础疾病情况，以心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾脏病科、外科、重症医学科等为主体，设置相对专科病区，保障新冠及基础疾病都能得到及时、有效治疗。在定点医院运行后期，随着患者数量逐步减少，工作人员分批撤出，合并各病区余留患者，再并转为综合病区管理模式。

3.2.3 实施重症患者集中收治策略 为充分利用有限的医疗资源，该医院及时进行供养设施改造，紧急采购并向上级主管部门申请配备所缺医疗设备，向ICU同一楼层及相邻楼层拓展重症病区，将重症、危重症患者进行区域集中收治。围绕重症医护人员不足问题，一方面从医院现有的医护队伍里选拔有重症救治经验的人员；
另一方面，申请援沪重症医疗团队的支援，与院内的重症团队进行混编。此外，通过“高年资+低年资”重症医护人员混合搭班的方式，提高团队整体重症救治能力。

该院通过建立“全诊疗周期”医疗收治协同工作模式，灵活应对遇到的问题，及时实现了医疗收治工作的有序开展，并取得良好成效。当前我们面临的新冠肺炎疫情防控形势依然严峻复杂，应继续保持作战状态，进一步发挥好定点医院的战斗堡垒作用[11-12]。基于该院的实践经验，提出以下建议：一是建立应急状态下的医疗收治管理体系与工作机制，严守“入院、诊疗、出院”三大关口；
二是结合患者结构特征及院区区域布局，及时调整医疗收治管理方法，重症或合并严重基础疾病患者要做到“早监测、早干预、早治疗”；
三是坚持“平战结合”理念，常态化疫情防控阶段就要做好医疗设备储备、重症后备人才库建设以及区域功能改扩建，切实提高“平转战”的速度和效率。

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