陈琼华，郑敬阳，苏丽端，林印涛，曾丽娥，刘琳琳

肺结核对儿童危害性大，对于公共卫生有着重要的意义。儿童肺结核症状无特异性，临床表现多种多样，早期识别并进行及时有效治疗，对患儿的临床转归极其重要。本研究回顾性分析2007年1月—2022年7月网络直报和病案室信息登记的59例初治肺结核患儿的临床资料，旨在提高儿科医生对儿童肺结核的认识，以早期识别该病，并及时进行治疗，从而改善预后。

1.1 对象 59例中，男童31例，女童28例，年龄(5.35±4.45)岁(0～13岁)。根据年龄将患儿分为3组，即婴幼儿组24例、学龄前期组10例和学龄期组25例。根据诊断时期将患儿分为3组，即2007—2011年组13例，2012—2016年组20例，2017—2022年组26例。患儿均符合结核病诊断标准(WS288—2017)[1-2]，包括：(1)有发热、咳嗽或结核中毒症状等临床表现或有结核密切接触史；
(2)符合肺结核的影像学改变；
(3)结核菌素试验阳性或痰抗酸染色阳性、痰结核分枝杆菌培养阳性或γ-干扰素释放试验阳性。排除标准：资料不完整者；
拒绝后期随诊者。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(2021年伦审第44号)。

1.2 方法 回顾性分析59例患儿的临床表现、影像学检查和实验室检查结果，记录其人口学信息、病史(包括卡介苗接种史、活动性肺结核接触史)及临床转归情况。分析比较各组患儿的主要临床特征(包括发热、咳嗽、喘息)、结核接触史、肺部CT改变(肺实变、胸腔积液、淋巴结肿大及钙化、气管支气管阻塞)、血常规、中性粒细胞比例和C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)，以及肺外并发症。

2.1 临床表现 肺结核患儿的临床表现有发热(44例，74.58%)、咳嗽(39例，66.10%)、胸痛(5例，8.47%)、喘息(8例，13.56%)和呼吸困难(2例，3.39%)，其他表现还包括头痛(2例，3.39%)、呕吐(7例，11.86%)、抽搐(2例，3.39%)和水肿(1例，1.69%)。以发热和咳嗽最为常见，咳嗽病程10 d(1～120 d)，发热病程9 d(1～90 d)。7例(11.86%)合并结核性脑膜炎。

2.2 卡介苗接种情况以及结核接触史 有明确卡介苗接种史56例(94.92%)；
有明确结核接触史24例(40.68%)，其中11例最初并无发热表现。

2.3 实验室检查 59例患儿均行血常规及CRP检查，白细胞计数升高18例(30.51%)，CRP升高45例(76.27%)。血白细胞计数(11.78±6.14)×109L-1，中性粒细胞比例62.2%(20.2%，87.4%)，CRP为21.74 mg/L(0.41～141.33 mg/L)。28例患儿进行血沉检查，升高者20例(71.43%)，平均为46 mm/h(3～119 mm/h)。

2.4 影像学检查 59例均行肺部CT检查，高度怀疑结核者18例(30.51%)，主要表现为肺实质病变30例(50.85%)、胸腔积液19例(32.20%)、淋巴结肿大及钙化14例(23.73%)、气管支气管狭窄阻塞12例(20.34%)，粟粒样改变9例(15.25%)。肺实质病变30例，右肺中叶9例，右肺上叶6例，右肺下叶11例，左肺上叶5例，左肺下叶2例。

2.5 支气管镜检查 20例患儿行气管镜检查，镜下均可见炎症改变。11例可见支气管开口赘生物，考虑支气管内膜结核，其中7例干酪样坏死阻塞支气管开口，明显影响通气，予活检钳夹取并吸引引流；
1例可见石头样异物，淡黄色组织一块，大小0.5 cm×0.3 cm×0.3 cm，考虑支气管结石，予异物套篮取出；
3例可见支气管外压性狭窄(图1～2)。

A～C为同一患儿；
A：右上叶肺不张；
B：活检钳夹取干酪样坏死组织；
C：经支气管镜介入治疗后复查右上叶肺不张改善；
D：结核菌素试验强阳性(++++)，可见水泡；
E：经支气管镜取出的支气管结石；
F：淋巴结钙化。

A、B：显示粉染无结构物。

2.6 不同年龄组肺结核患儿主要临床特征比较 3组患儿的结核接触史、白细胞、中性粒细胞比例、胸腔积液比例差别均有统计学意义(P<0.05，表1)。其中，婴幼儿组与学龄期组比较，家庭成员接触史比例更高(χ2=6.15，P=0.013)、胸腔积液比例更低(χ2=10.99，P=0.001)、白细胞更高(t=4.197，P=0.000)；
学龄期组与学龄前期组比较，中性粒细胞比例更高(Z=-2.703，P=0.007)。

表1 不同年龄组肺结核患儿临床特征比较

2.7 不同诊断时期肺结核患儿主要临床特征比较 3组患儿的年龄、发热人数比例、中性粒细胞比例、CRP、合并结核性脑膜炎比例差别均有统计学意义(P<0.05，表2)。其中，2007—2011年组与2017—2022年组比较，合并结核性脑膜炎的比例更高(χ2=5.89，P=0.015)、患儿的年龄更小(Z=-2.39，P=0.017)；
2012—2016年组与2017—2022年组比较，发热人数比例更高(χ2=8.16，P=0.012)、中性粒细胞比例也更高(χ2=3.23，P=0.002)；
2012—2016年组与2007—2011年组比较，CRP更高(Z=-2.487，P=0.013)。

表2 不同时期肺结核患儿临床特征比较

2.8 结核相关检查 痰培养检查找到结核分枝杆菌29.17%(14/48)；
结核菌素试验阳性85.29%(29/34)，其中10～19 mm 21例(61.76%)，20 mm以上8例(23.53%)，伴有水泡者4例(11.76%)；
γ-干扰素释放试验阳性率84.21%(16/19)。19例胸腔积液的患儿中，10例行胸腔穿刺，胸水检查提示白细胞升高，以单核细胞为主，Rivalta试验阳性，蛋白含量增多，1例结核杆菌阳性；
4例行胸腔闭式引流；
5例因反复发热、胸水等原因行胸膜活检，术后病理提示干酪样坏死物、肉芽肿性炎症。10例患儿行脑脊液检查，7例白细胞升高，Pandy试验阳性，Rivalta试验阳性，蛋白含量增多，糖和氯化物降低，1例结核杆菌阳性。

2.9 治疗与转归 59例中，误诊为肺炎37例，以肺不张最多见(62.71%)；
误诊为异物4例，肺脓肿6例，新生儿呼吸窘迫综合征及支气管肺发育不良2例，脑炎10例。确诊后，患儿均转诊结核定点医院进一步治疗，大部分治疗好转，4例预后差。

世界卫生组织《2019年结核病报告》显示[3]，2018年结核病新增患者约为1 000万，其中11%的患儿<15岁。我国结核病病例数占全球总数的9%，诊治负担较重。全球范围内存在诊断和报告不足的情况。我国结核病专科医院大多针对成人患者而建，绝大多数儿童医院未开设结核科，确诊结核后需转诊结核定点医院。儿科医护人员诊治经验相对欠缺，也是儿童结核病未能早期诊断和治疗的客观因素。笔者医院作为基层儿童专科医院，收集的肺结核病例的临床特点具有一定的代表性，可反映当前基层儿科肺结核诊断的现状。

儿童的结核病症状不典型或无特异性，在疾病前期不易被发现，临床常出现延迟诊断或误诊的情况。本研究59例患儿，大多数以发热、咳嗽起病，就诊时病程的中位数为9～10 d，与临床常见的肺炎病史接近，考虑与患儿常在急性发病时就诊有关，单靠临床症状评估不易鉴别。有明确结核接触史的患儿仅占40.68%，与既往研究类似[4]。部分患儿的接触史是在临床怀疑结核诊断时追问病史才明确，提示家庭外结核杆菌的接触日渐增多。要玉霞等[5]对231例结核病患儿的结核接触史进行回顾性调查发现，在较大年龄(>5岁)的患儿中，密切接触类型有明显改变，通过家庭成员外接触的人数比例上升，接触的密切程度有所降低。而本研究分组比较显示，婴幼儿组明确的家庭成员接触史比例较学龄期组高，与上述回顾性调查相符。本研究中大部分患儿有卡介苗接种史。可见单纯依靠病史诊断结核相对困难。

在血常规、CRP等常用感染指标的评估方面，肺结核患儿无显著特异性，但学龄前期组中性粒细胞比例较学龄期组低。可能与随着年龄增大儿童的免疫系统更加完善，以及6岁以下儿童淋巴细胞比例占优势有关。影像学检查对肺结核的诊断意义重大，不仅可识别肺部和纵隔淋巴结的病变，还能系统评估气道的受累程度[6]，可以为制定支气管镜检查路径和治疗计划提供相关信息。本研究发现，肺结核患儿发生肺实变、淋巴结钙化和胸腔积液的比例较高。提示临床若遇到肺实质病变的患儿，应考虑结核感染可能。分组比较显示，胸腔积液较多集中于学龄期患儿，与文献报道一致[7]。婴幼儿多以原发综合征或支气管结核为主，而学龄期儿童则以结核性胸膜炎和浸润性肺结核多见[8]。支气管镜检查是诊断气管支气管结核最有价值且必不可少的方法，可减少误诊、漏诊，对儿童活动性肺结核的早期诊断具有重要临床意义。当病原学阴性，经影像学、临床症状和实验室评价仍不能明确活动性结核时，越来越多患儿通过支气管镜直视判断病情并获取标本[9]。当结核分枝杆菌侵袭气管、支气管导致病理改变后，表现为支气管结核。接受CT检查的20例患儿中，有4例疑似异物，支气管镜下却发现患侧支气管有肉芽组织阻塞管腔，怀疑结核感染可能性大，完善相关检查后最终明确结核感染。值得注意的是，1例患儿镜下发现支气管结石，在儿童患者中较为罕见[10-11]。

本研究总结了笔者医院近15年的肺结核病例，以每5年为1组，分为3组，每5年儿童发病人数均有所增加，可能与相关检查手段增加且逐渐普及使检出率提高有关，也与2011—2019年福建省学生活动性肺结核报道发病率和病原学阳性肺结核报道发病率均呈先下降后上升的趋势相一致[12]。与10 a前相比，近5年肺结核合并结核性脑膜炎患儿的比例明显下降，可能与生活条件以及经济状况改善、神经系统受累减少有关；
患儿年龄也较10 a前大，可能与近年学生学习相对紧张、缺乏体育锻炼、睡眠时间不足、机体抵抗力下降等因素有关。苏茜等[13]细分2009—2018年儿童肺结核不同年龄组发病率后发现，0～岁组逐渐下降，1～岁组和5～岁组趋于稳定，10～14岁组持续上升，本研究的发现也与之相符。

细菌学检查是结核病诊断的“金标准”，但由于儿童排菌量低，标本留取困难、结核菌培养条件苛刻，阳性率一般为0%～15%，大多低于30%[14]。涂片检查只能检出活力相对旺盛的结核分枝杆菌，如痰液、胃液、支气管镜灌洗液或分泌物中分枝杆菌数量不多，患儿排菌量不高时，容易出现阴性结果。首都医科大学附属北京儿童医院针对8 a来儿童结核病的数据统计发现，儿童结核病抗酸染色阳性率仅为5%～7%，培养阳性率仅为15%[15]。本研究针对儿童肺结核进行的相应检查，阳性率也仅为25%。

结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)是检测结核免疫反应的经典方法。在卡介苗接种较为普及或肺结核分枝杆菌感染率较高的地区，该试验有较高的假阳性率。但因其价格便宜、容易操作，作为临床应用广泛的筛查手段仍具有重要的检测价值。WHO推荐中、低收入的国家使用TST进行结核病患儿的诊断。本研究中TST阳性率达85.29%，考虑可能与所在区域入组病例的特点以及病例数较少有关，证明该检查对笔者所在地区诊断价值较大。

结核感染T细胞免疫斑点试验(T-SPOT)是基于全血的酶联免疫吸附分子技术和基于外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMC)培养的酶联免疫斑点技术。国外文献报道，T-SPOT检测的灵敏度为80%～90%，特异度为90%～98%[16-18]。采用T-SPOT对儿童结核病进行早期诊断具有较高的应用价值[19]，在不同年龄组、肺结核或肺外结核儿童中均有较高的敏感性[17]。多项研究表明[14，20-21]，T-SPOT较TST具有更高的敏感性和特异性。需要注意的是，γ-干扰素释放试验数值升高可能是1～5岁婴幼儿亚临床感染的标志，应注意随访观察患儿该指标的动态变化[22]。本研究中T-SPOT阳性率为84.21%，4例阴性患儿为结核性胸膜炎，其中3例合并胸腔积液，后行胸腔镜胸膜活检病理找到结核杆菌。

结核杆菌痰涂片和培养、TST试验和T-SPOT均是诊断结核感染的重要检查方法。在实际临床工作中，由于患儿存在个体差异，病情不尽相同，并非所有患儿均需同时进行3种检查方法。综合考虑性价比、方便性、可行性等多种因素，TST仍是肺结核的首选方法，联合T-SPOT检测，在现有实验室条件下，增加采样次数和标本类型，可以使儿童结核病的诊断更加快速准确。

本研究具有一定局限性，数据来自单个中心，病例数相对较少，可能无法充分代表肺结核的患儿。部分数据不够完整，未能进行相关分析。另外，因笔者医院不是结核病定点医院，随访的质量或持续时间有限，不能在治疗方案上加以总结。

儿童结核病的诊断对儿科医生是一项挑战，较成人而言，其诊断难度更大，误诊、漏诊率高，临床医师特别是儿科医师应当全面掌握儿童肺结核的特点，联合应用上述多种诊断方法，结合临床表现和接触史等暴露因素的调查，提高儿童结核病的早期诊断水平，及时干预，改善预后。

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