悬挑式脚手架搭设旁站监理记录表 工程名称：
编号：
日期及气候：
年 月 日 工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
安全员：□在岗 □脱岗 架子工：
人。

（1）对架子工进行安全技术交底，被交底人均签字确认 ：
□有 □无 （2）作业区下方设置警戒标志且有专人看守 ：
□有 □无 （3）戴安全帽、系安全带、穿防滑鞋 ：
□有 □无 （4）悬挑梁与建筑物按方案连接牢固、稳定 ：
□是 □否 （5）立杆与悬挑梁端部连接牢固稳定 ：
□是 □否 （6）悬挑梁布置间距与立杆间距相符 ：
□是 □否 （7）连墙件、剪刀撑、防护栏杆、挡脚板设置基本符合要求 ：
□是 □否 （8）架子搭设符合施工方案及规范要求 ：
□是 □否 （9）有违章操作作业行为 ：
□有 □无 （10）其他：
监理情况：
（1）有专项施工方案且已审批签认 ：□是 □否 （2）钢管扣件有合格证及合格复试报告 ：□有 □无 （3）安全员、架子工持证上岗 ：□是 □否 （4）其他：
发现问题：
处理意见：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日