前 言 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分。护理工作质量直接影响着患者的生命健康与安全，直接影响着人民群众对医疗服务的满意程度。

为了全面提高本院的护理工作质量，促进护理工作“贴近临床、贴近患者、贴近社会”，致使护理服务向制度化、精细化、科学化方向发展。本院现以创建“二级甲等妇幼保健院”为契机，根据“宜宾县妇幼保健院全院工作制度及岗位职责（2012年版）”及“四川省二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）”，护理部组织护士长及护理骨干，进一步修订适合本院的护理工作手册。

由于时间仓促及水平有限，书中可能存在一些疏漏和不足之处，敬请大家提出宝贵意见，并致以真诚的感谢。

护理部 二〇一七年七月 目 录 制度篇 第一部分 护理核心制度……………………………………………………………………2 一、护理质量管理制度…………………………………………………………………24 二、护理安全管理制度…………………………………………………………………24 一、病房管理制度………………………………………………………………………72 一、护士注册、执业管理制度…………………………………………………………2 三、分级护理制度………………………………………………………………………3 四、医嘱执行制度………………………………………………………………………5 五、查对制度……………………………………………………………………………6 六、安全用药制度………………………………………………………………………11 九、护理文件书写与管理制度…………………………………………………………13 十、护理值班交接班制度………………………………………………………………14 十一、护理查房制度……………………………………………………………………15 十二、护理会诊制度……………………………………………………………………15 十三、护理疑难病例讨论制度…………………………………………………………16 十四、手术安全核查制度………………………………………………………………17 十五、危重患者抢救工作制度…………………………………………………………18 十七、护理不良事件管理制度…………………………………………………………20 第二部分 护理质量与病人安全管理制度………………………………………………24 三、静脉输液管理制度…………………………………………………………………25 二、入院制度……………………………………………………………………………2 七、患者告知制度………………………………………………………………………11 八、护患沟通制度………………………………………………………………………12 十八、出院、转院及转科交接登记制度………………………………………………21 四、药品安全管理制度…………………………………………………………………26 五、药物使用观察制度…………………………………………………………………27 六、药品不良反应管理制度……………………………………………………………27 七、观察了解和处理患者用药与治疗反应的制度……………………………………27 十六、输血过程的质量监控制度与流程………………………………………………18 八、输血不良反应及严重输血反应应急预案和报告制度……………………………28 九、防止各类导管脱落管理制度………………………………………………………29 十、防止患者坠床/跌倒管理制度……………………………………………………29 十一、压疮管理制度……………………………………………………………………30 十二、患者身份识别制度………………………………………………………………32 十三、腕带使用管理制度………………………………………………………………34 十四、开具医嘱的管理制度……………………………………………………………35 十五、手术部位识别标识制度…………………………………………………………36 十六、围手术期患者管理制度…………………………………………………………37 十七、围手术期患者评估制度…………………………………………………………38 十八、术前患者访视制度………………………………………………………………38 十九、手术物品清点制度………………………………………………………………39 二十、手术患者标本管理制度…………………………………………………………40 二十一、手术室感染预防与控制管理制度……………………………………………40 二十二、手术室消毒隔离制度…………………………………………………………42 二十三、医务人员手卫生规范制度……………………………………………………43 二十四、医疗废物管理制度……………………………………………………………44 二十五、医务人员职业卫生安全防护制度……………………………………………45 二十六、临床危急值报告制度…………………………………………………………49 二十七、标本采集与送检制度…………………………………………………………50 二十八、患者意外伤害预防及报告制度………………………………………………50 二十九、住院患者外出检查管理制度…………………………………………………51 三十、患者病情评估制度………………………………………………………………51 三十一、危重患者病情评估制度与安全防范措施……………………………………53 三十二、患者隐私保护制度……………………………………………………………55 三十三、护理投诉管理制度……………………………………………………………56 三十四、保护性约束制度………………………………………………………………56 三十五、护理重点环节应急管理制度…………………………………………………57 三十六、病房物资及仪器设备管理制度………………………………………………58 三十七、常用仪器、设备和抢救物品使用制度………………………………………59 三十八、麻醉药品、精神药品管理制度………………………………………………59 三十九、高危药品管理制度……………………………………………………………62 四十、危险物品安全管理制度…………………………………………………………67 四十一、病房消毒隔离制度……………………………………………………………67 四十二、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制………………………………69 四十三、护理新技术、新业务临床准入制度…………………………………………70 四十四、单病种临床路径护理质量控制制度…………………………………………71 第三部分 护理管理制度…………………………………………………………………72 二、病员管理制度………………………………………………………………………72 三、病人住院管理制度…………………………………………………………………73 四、无烟病区管理制度…………………………………………………………………74 五、急诊特殊患者管理制度……………………………………………………………74 六、急诊患者收治制度…………………………………………………………………75 七、陪伴、探视制度……………………………………………………………………75 八、饮食管理制度………………………………………………………………………76 九、健康教育制度………………………………………………………………………76 十、整体护理工作制度…………………………………………………………………77 十一、开展优质护理服务保障制度……………………………………………………77 十二、优质护理服务考评激励机制…………………………………………………79 十三、护士岗位管理制度……………………………………………………………80 十四、护理人员巡视制度……………………………………………………………80 十五、护理管理人员巡查制度………………………………………………………81 十六、护理随访工作管理制度………………………………………………………81 十七、护士长夜查房制度……………………………………………………………82 十八、护理排班制度…………………………………………………………………82 十九、护理人员专业技术档案管理制度……………………………………………82 二十、修订护理制度职责和常规等相关文件的规定与程序制度…………………83 二十一、护理人员分层管理制度……………………………………………………84 第四部分 护理会议及其他相关制度……………………………………………………85 一、护理会议制度……………………………………………………………………85 二、护理早会制度……………………………………………………………………86 三、护理人员岗前培训制度…………………………………………………………87 四、护理人员规范化培训制度………………………………………………………87 五、护理实习、进修人员管理制度…………………………………………………88 六、特殊护理岗位专业护士准入制度………………………………………………89 七、护理人员在职教育培训及考核制度……………………………………………90 八、护理质量检查、考核与讲评制度………………………………………………91 九、护理科研或学术交流管理制度…………………………………………………92 第五部分 护理部门管理工作制度………………………………………………………93 一、护理质量与安全管理委员会工作制度…………………………………………93 二、护理部工作制度…………………………………………………………………93 三、病房护理管理工作制度…………………………………………………………94 四、治疗室工作制度…………………………………………………………………95 五、注射室工作制度…………………………………………………………………95 六、急诊护理工作制度………………………………………………………………96 七、手术室护理工作制度……………………………………………………………96 八、产房工作制度……………………………………………………………………97 九、无菌物品存放间管理制度………………………………………………………98 十、待产室工作制度…………………………………………………………………99 十一、母婴同室工作制度……………………………………………………………99 十二、护士站管理制度………………………………………………………………100 十三、库房管理制度…………………………………………………………………100 十四、婴儿沐浴室工作制度…………………………………………………………101 十五、儿科病房护理工作制度………………………………………………………101 十六、新生儿室工作制度……………………………………………………………102 十七、新生儿病房陪伴探视制度……………………………………………………103 十八、抢救室工作制度………………………………………………………………103 十九、门诊护理工作制度……………………………………………………………103 职责篇 第六部分 各级护理人员岗位职责………………………………………………………106 第一节 护理行政岗位职责…………………………………………………………106 一、护理质量与安全管理委员会职责………………………………………………106 二、护理部主任职责…………………………………………………………………106 三、护理部干事职责…………………………………………………………………107 四、病区护士长工作职责……………………………………………………………107 五、产房、手术室护士长职责…………………………………………………………108 六、夜查房护士长职责………………………………………………………………109 第二节 技术职称岗位职责…………………………………………………………109 一、主任（副主任）护师职责………………………………………………………109 二、主管护师职责……………………………………………………………………110 三、护师职责…………………………………………………………………………110 四、护士职责…………………………………………………………………………111 第三节 临床护理岗位职责…………………………………………………………112 一、急诊护士职责……………………………………………………………………112 二、门诊护士工作职责………………………………………………………………112 三、门诊导医职责……………………………………………………………………112 四、门诊注射室护士职责……………………………………………………………114 五、儿保科护士职责…………………………………………………………………114 六、妇产科门诊护士职责……………………………………………………………115 七、手术室护士职责…………………………………………………………………115 八、手术室专科护士职责……………………………………………………………116 九、助产士职责………………………………………………………………………116 十、病房护士职责……………………………………………………………………117 十一、病房护士职责…………………………………………………………………117 十二、母婴护理专科护士职责………………………………………………………118 十三、新生儿室护士长岗位职责……………………………………………………118 十四、新生儿护理专科护士职责……………………………………………………119 十五、护理质控小组人员职责………………………………………………………120 十六、临床护理教学护士职责………………………………………………………120 十七、实习进修护生职责……………………………………………………………120 十八、见习护士职责…………………………………………………………………121 十九、病房保洁员职责………………………………………………………………121 岗位管理篇 第七部分 护理岗位管理及技术能力要求………………………………………………123 第一节 护理管理岗位说明书………………………………………………………123 一、护理部主任岗位说明书…………………………………………………………123 二、病房护士长岗位说明书…………………………………………………………125 三、产房、手术室护士长岗位说明书…………………………………………………127 第二节 临床护理岗位说明书………………………………………………………129 一、N4级护理岗位说明书……………………………………………………………129 二、N3级护理岗位说明书……………………………………………………………131 三、N2级护理岗位说明书……………………………………………………………133 四、Nl级护理岗位说明书……………………………………………………………134 第三节 专科护士护理岗位说明书…………………………………………………135 一、手术室专科护士岗位说明书……………………………………………………135 二、助产士岗位说明书………………………………………………………………137 三、新生儿护理专科护士岗位说明书………………………………………………138 四、母婴护理专科护士岗位说明书…………………………………………………140 五、临床护理教学岗位说明书………………………………………………………142 流程篇 护理工作流程…………………………………………………………………………145 一、患者入院介绍流程………………………………………………………………145 二、患者转科/转院的转运与交接流程………………………………………………146 三、患者参与医疗安全工作流程……………………………………………………147 四、无名患者身份识别标识方法与核对流程………………………………………148 五、医嘱执行与核对流程……………………………………………………………149 六、口头医嘱执行流程………………………………………………………………150 七、模糊/有疑问医嘱执行流程………………………………………………………151 八、医嘱查对流程……………………………………………………………………152 九、标本采集操作流程………………………………………………………………153 十、药物与输液治疗流程……………………………………………………………154 十一、静脉输液药物配置流程………………………………………………………155 十二、输血及血制品核对流程………………………………………………………156 十三、职业危害防护流程……………………………………………………………157 十四、艾滋病病毒职业暴露处置流程………………………………………………158 十五、肝炎病毒职业暴露处置流程…………………………………………………159 十六、锐器伤预防与处理流程………………………………………………………160 十七、围手术期患者评估与处理流程（病房）………………………………………161 十八、围手术期患者评估与处置流程（手术室）……………………………………162 十九、手术部位确认流程……………………………………………………………163 二十、围手术期术中处理流程………………………………………………………164 二十一、围手术期术后护理流程……………………………………………………165 二十二、接待新病人入院护理流程…………………………………………………166 二十三、院前急救流程………………………………………………………………167 二十四、预防住院患者跌倒/坠床护理流程…………………………………………168 二十五、住院患者跌倒/坠床处理流程………………………………………………169 二十六、预防烫伤护理流程…………………………………………………………170 二十七、突发群体事件应急抢救流程………………………………………………171 二十八、群体食物中毒救治流程……………………………………………………172 二十九、出院患者随访流程…………………………………………………………173 三十、护理投诉处理流程……………………………………………………………174 三十一、输血不良反应处置流程……………………………………………………175 三十二、有创诊疗操作流程…………………………………………………………176 三十三、压疮防治流程………………………………………………………………177 三十四、压疮护理报告流程…………………………………………………………178 三十五、临床路径与单病种护理质量控制流程……………………………………179 三十六、危重患者护理流程…………………………………………………………180 三十七、危重患者处置流程…………………………………………………………181 三十八、产房工作流程………………………………………………………………182 三十九、各级护理人员资质审核流程………………………………………………183 四十、门诊工作流程图………………………………………………………………184 四十一、婴儿呛奶窒息抢救流程……………………………………………………185 四十二、配奶操作流程………………………………………………………………186 四十三、护理不良事件报告流程……………………………………………………187 四十四、胎儿电子监护仪操作流程…………………………………………………188 四十五、输液泵／注射泵操作使用流程……………………………………………189 四十六、心电监护仪使用流程………………………………………………………190 四十七、除颤仪使用流程……………………………………………………………191 四十八、电动吸引器的操作流程……………………………………………………192 四十九、中心供氧操作流程…………………………………………………………193 五十、住院患者腕带使用流程………………………………………………………194 五十一、口服给药技术操作流程……………………………………………………195 五十二、简易呼吸器使用操作流程…………………………………………………196 五十三、经皮疽黄素测定仪操作流程………………………………………………197 五十四、移动型空气消毒机操作流程………………………………………………198 五十五、TDP照射法操作流程…………………………………………………………199 五十六、经鼻/口腔吸痰法操作流程…………………………………………………200 五十七、口腔护理操作常见并发症处理流程………………………………………201 五十八、静脉输液操作常见并发症处理流程………………………………………202 五十九、注射法常见并发症处理流程………………………………………………203 六十、鼻饲并发症处理流程…………………………………………………………204 六十一、手术标本保存、登记、送检工作流程……………………………………205 六十二、手术室可重复使用器械清洁运送工作流程………………………………206 六十三、手术室工作区域定期清洁消毒工作流程…………………………………207 六十四、器械护士工作流程…………………………………………………………208 六十五、巡回护士工作流程…………………………………………………………209 六十六、临床危急值报告及处理流程………………………………………………210 六十七、手术病人手术安全核查工作流程…………………………………………211 六十八、手术病人手术风险评估流程………………………………………………212 六十九、手术室急诊、危重患者抢救工作流程……………………………………213 七十、发生差错事故应急处理流程…………………………………………………214 制 度 篇 第一部分 护理核心制度 一、护理质量管理制度 第一条 妇幼保健院成立以分管主任、护理部主任、护士长及相关职能部门组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。

第二条 护理质量实行护理部、科室二级管理与控制。

（一）科室护理质量控制小组（Ⅰ级）：由3-4人组成，病区护士长参与并负责。按照质量评价标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题和不足，制定改进措施，检查有登记、记录与反馈。每月填写月报表上报上一级质控组。

（二）护理部护理质量控制组（Ⅱ 级）：由5-6人组成，护理部主任参与并负责。每月按照护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对病区护理工作进行检查评价，按照考核评价标准实行量化打分，填写情况汇总表上报妇幼保健院质量与安全管理组织与绩效挂钩。同时，及时分析、总结检查中发现的问题，在质量与安全管理委员会上通报，反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

第三条 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

第四条 各质控小组人员每月5日前完成所负责的质控内容，上报护理部，护理部对检查情况进行汇总及综合评价，在护士长例会或每月的质量与安全管理委员会上通报情况，反馈信息。

第五条 护理部随时向分管主任汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会议，及时改进护理工作中存在的问题和困难。

二、护理安全管理制度 第一条 建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

第二条 将安全管理纳入院科两级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

第三条 严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

第四条 对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

第五条 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

第六条 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

第七条 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

第八条 严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。

第九条 急救器材、药品齐备完好，做到 “四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“ 三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。

第十条 经常对工作人员、病人和陪护人员进行安全教育，做到防火、防盗。按有关规定严格“氧气”的管理，如定位放置，做到四防（防火、防热、防震、防油）。

三、病房管理制度 第一条 病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

第二条 严格执行陪伴制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、妇幼保健院规章制度，及时进行健康教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

第三条 保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

第四条 统一病房设施，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

第五条 工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。接电话要长话短说，不能影响工作。

第六条 患者用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

第七条 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

第八条 每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，不断改进工作。

第九条 病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

第十条 注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

第十一条 保持病房清洁卫生，注意通风，指导清洁工每日至少清扫两次，定期大扫除。卫生间保持清洁、无味。

四、护士注册、执业管理制度 第一条 严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。

第二条 凡在本院护理岗位工作者必须持有中专及以上的护理专业毕业证书。

第三条 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

第四条 在岗护士的执业注册必须在有效期内。外来护士需及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

第五条 护理进修人员必须具备护士执业资格，来妇幼保健院进修学习需持有效执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

第六条 护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范，严禁超范围执业。

第七条 护士注册管理：
1、护士首次注册每年一次：
(1)在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生行政主管部门规定的普通全日制3年及以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上的护理临床实习，取得相应学历证书者。

(2)参加全国护士执业考试成绩合格者。

(3)身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。

2、护士再注册每五年一次：
(1)从事护理工作的注册护理人员。

(2)自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

(3)年度考核及继续教育学分合格者。

五、分级护理制度 应根据病情、医嘱执行护理级别 , 并在病人一览表上做相应标记〔特级、一级（病危、病重）用红色标记、新入院用绿色做标记、一般的一级护理病人及二、三级护理病人不做标记〕)。

一、特级护理 （一）适用对象：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要求：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理 （一）适用对象: 1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求: 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及各项导管护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理 （一）适用对象: 1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）护理要求: 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理 （一）适用对象: 1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要求: 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

六、医嘱执行制度 第一条 基本要求 1．医嘱由医生下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2．医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医生应在6小时内据实补充医嘱。

3．对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

4．凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚，防止漏执行。

第二条 长期医嘱 1．长期医嘱由执行护士在长期医嘱上填写执行时间、签名，并填写长期医嘱执行单。

2．长期备用医嘱(PRN)：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

第三条 临时医嘱 1．有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱( ST)应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

2．临时备用医嘱(SOS)：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内注明“未用”，并签名。

3．药物敏试结果记录：阳性以红笔“+”标记；
阴性以蓝笔作“-”标记，标记一定要清楚，并签名。

七、查对制度 一、临床科室 （一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；
对床号、姓名、住院号（或其他唯一标识）、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物的有效期、给药途径。

（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，注意询问有无过敏史；
使用毒、麻、精、限药时要经过反复核对；
静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；
给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）输血时要严格三查八对制度，确保输血安全；
“三查”：查对血液的有效期；
查血液颜色、质量是否正常；
查对血袋有无破损渗漏；
“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。

二、手术室 （一）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）及其标志、术前术中用药及术中用物（人工植入材料等）、病历资料、患者及委托代理人的知情同意书等。

（二）麻醉手术人员买之前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位标识、麻醉方法及用药、药物过敏史、是否备血等。在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途径，同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全、各种用品类别、规格、质量是否符合要求。手术切皮前，实行“暂停”，有手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式等后方可开展手术。

（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目一致相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。术中使用了人工植入材料及高值耗材的应按要求将所用材料条码贴入病历内以备检查，并做好记录。

（五）患者手术结束离开手术室前，三方再次核对实际手术名称、确认手术用物核对清楚，确认手术离体组织标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者去向等并签字确认。

（六）术前预防性抗菌药物在规定时间内使用，如病人在病房由病房医师下医嘱，在手术室由麻醉医师下医嘱（术中），相应护理单元护士负责核对实施。

（七）手术离体组织标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房 （一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（三）发药时，实行“四查一交代”：
①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

③查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚，是否超过有效期；

④查对姓名、年龄；

⑤并交代用法及注意事项。

四、血库 （一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（三）发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对. （四）输血结束后,血袋要交回血库保存24小时备查. 五、检验科 （一）采取标本时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的及内容。采集申请与患者（条码）信息一致。

（二）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联号，患者与标本内容（条码）一致，保证数量与质量。

（三）检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、复核结果。

（五）发报告时，查对科别、病房、报告单与患者（条码）信息一致。

六、影像科（含超声、心电图） （一）检查时，查对科别、姓名、年龄、床号、住院号（或门诊号）、片号、部位、目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、住院号、部位、条件、时间、角度、剂量。

（四）、发报告时，查对检查项目、诊断、姓名、科别、病房、住院号。

七、护理查对制度 查对制度是保证病人安全 , 防止差错事故发生的一项重要措施。因此,护士在工作中必须严肃认真一丝不苟,严格执行“三查八对”,才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

第一条 医嘱查对制度 1、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抡救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿瓶，经两人核对后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、治疗等）后，须经二人查对。

5、医嘱必须每班查对并双签名，护士长每周大查对１—２次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

第二条 服药、注射、处置查对制度 1、服药、注射、处置必须严格进行“三查八对一注意”。

三查：摆药后查；
服药、注射、处置前查；
服药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

一注意：注意严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；
使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；
用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如有病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

第三条 输血查对制度 1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：查对血液的有效期；
查血液颜色、质量是否正常；
查对血袋有无破损渗漏。

“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号（储血号）、血型、血液种类、血量、交叉配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回检验科至少保存一天，统一处理。

第四条 手术病人查对制度 1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
（1）接病人前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

（4）麻醉之前，与手术医生查对。

2、查对无菌包内、外的灭菌化学指示物显示是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3、手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱垫、纱布等须认真点清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。清点时，洗手护士、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

第五条 手术器械、消毒包外送查对制度 1、整理外送器械包时，查对物品是否齐全、性能是否良好、配套是否完善、初步去污是否符合要求、是否使用保湿剂、包装是否规范。

2.与外送人员做好交接并登记。

3、回收已经消毒灭菌的无菌包时，查对运输途中是否符合规范、消毒包的数量、名称、外观有无破损、灭菌日期和失效期，并定位放置在无菌物品存放间。

4、使用各类无菌包时，要查对名称与物品是否相符以及器械的质量及清洁处理情况。

第六条 饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，责任护士以医嘱单为依据，核对病人的饮食种类是否与医嘱相符。

2、特殊情况应在床旁或护理工作动态表上做好标记。

3、就餐前再与病人查对一次。

第七条 新生儿查对制度 1、新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记与新生儿体检是否相符。如有误差应立即纠正。

2、沐浴时应一对一放置，检查手腕标记和包被牌是否相符，如有脱落者应立即补上。

3、出院时须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、母亲姓名、住院号，同姓名者要核对出生日期、体重和性别等，无误时，方可出院。

第八条 建立使用“腕带”’作为识别标示制度 1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

3、查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以床、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

4、与患者沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要以主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，确保正确的病人、实施正确的操作。

5、完善关键流程查对措施 即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

八、安全用药制度 第一条 护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

第二条 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药品的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

第三条 严格执行“三查八对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法及有效期。

第四条 进行治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

第五条 给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时要做过敏试验），并向患者解释以取得合作，用药后要注意观察药物反应及治疗效果。如有不良反应要及时报告医师，做好护理记录，填写药物不良反应登记表并上报。

第六条 用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

第七条 安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

第八条 手术中要确保用药安全，术前用抗菌药物时，由巡回护士与洗手护士共同核对无误后使用，术中用药由巡回护士与麻醉师共同核对无误后方可使用。手术过程中所用的药瓶及安瓿用后要查对，并保存至手术结束。给药后注意病员有无过敏反应，使用毒，麻，剧限药时要反复查对。

第九条 如发现用药错误或发生不良反应，应及时报告、处理，积极采取补救措施同时向患者及其家属做好解释工作。

九、护理文件书写与管理制度 第一条 护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范 ( 试行 )》、 《四川省护理文件书写规范 ( 试行 )》等规定执行。

第二条 护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

第三条 护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

第四条 体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单归入病历保存，长期医嘱执行单暂不归入终末病历，由科室自行保存至少三个月以上。

第五条 病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由质控护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

第六条 住院期间的运行病历要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

第七条 病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

第八条 病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

第九条 病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，责任护士做好审签和登记，护士长或质控护士审核后在病历封面签名。

第十条 病人及家属要求复印病历资料时，须经医务科批准，按规定程序办理。

第十一条 病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

十、护理值班交接班制度 第一条 护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

第二条 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。

第三条 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

第四条 白班交班报告由吊班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

第五条 交班的种类 1、集体交接班：早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

2、各班次交接班：早班、吊班、夜班等每班在下班前必须认真进行交接班。

第六条 交接班内容 1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危重、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；
有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；
危重病人护理记录；
急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

5、交接班者共同巡视病房，同时检查是否整洁、安静、安全、舒适。

第七条 交接班的要求 1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。

2、接班者提前15分钟到科室，查看病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；
接班后发现问题，则由接班者负责。

4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班（交班的三种形式）。

十一、护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则,按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

第一条 护理查房种类:护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

第二条 护理查房的时间：护理部参加院级组织的管理查房各科室每月至少1 次、护士长组织科室每月1次、护士长夜班查房每月至少4次，加强节假日查房工作的管理。

第三条 护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，护士长组织的查房病例应具有代表性。

2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

3、业务查房属科室常规开展的业务活动，以提高本科室护理业务水平为主。

第四条 管理查房时护理部应随时参与并做好记录，业务与教学查房资料由科室收集整理，规范放置。

十二、护理会诊制度 第一条 护理会诊范围:凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或院外进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

第二条 护理会诊要求:申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

第三条 护理会诊种类 1、科间会诊：由本专业护师及以上人员填写护理会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长或质控护士签字后送邀请科室。应邀护士应该为护师及以上职称，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内会诊。

3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，交送护理部，护理部报告院办与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可以将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

十三、护理疑难病例讨论制度 第一条 护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

第二条 护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内或几个相关科室联合举行。

第三条 护理病例讨论要求 1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

第四条 护理病例讨论重点 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料收集放置规范，作为业务技术考核内容。

十四、手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师、护士或手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十五、危重患者抢救工作制度 第一条 各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部以及院领导，以便组织相关人员和科室共同进行抢救工作。

第二条 急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

第三条 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

第四条 参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

第五条 若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

第六条 对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

第七条 对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱，药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

第八条 对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九条 抢救工作进行同时，安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合，如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

第十条 抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

十六、护理不良事件管理制度 不良事件是指患者在妇幼保健院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。

第一条 护理不良事件报告范围 1、凡在院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

2、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生与护理行为无关即报。

3、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。

第二条 护理不良事件的分级 1、护理不良事件类型分为：护理缺陷、护理差错和护理事故。

2、护理不良事件分为七级 0级：事件在执行前被制止或执行与病人基本不相干的一些规定要求，如消毒登记未签字等。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

3、结合护理不良事件的类型与分级，一般情况下，将0级确定为护理缺陷，将Ⅰ级、Ⅱ级确定为护理差错，将Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ级确定为护理事故。

第三条 护理不良事件上报程序 1、护理缺陷：当事人报告责任组长或带教老师及护士长，护士长在护理缺陷管理登记本上登记并视事件情节轻重上报护理部。

2、护理差错：当事人立即报告责任组长或带教老师及护士长，24小时内填报《护理不良事件报告单》写明情况说明一式两份。原件置护理部，复印件予科室留底。

3、护理事故：当事人立即报告责任组长或带教老师、护士长、科主任及院值班，同时上报医务科或护理部。当事人同时填报《护理不良事件报告单》并写情况说明一式两份，护士长签审后于6小时内上报护理部。

第四条 报告形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向责任组长或护士长口头报告，护士长依据要求逐级向科主任、护理部或院值班口头报告事件情况。

2、通讯设备报告：若责任组长、护士长不在的情况下，护理缺陷可通过电话、短信、微信、QQ等方式报告。但护理差错或护理事故必须电话通知到位。

3、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告表》和情况说明上报护理部。

第五条 护理不良事件的防范及处理 1、落实护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。

2、完善护理不良事件登记，及时、据实登记在护理缺陷及填写护理不良事件管理登记表。

3、发生不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4、发生不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

5、护士长每月组织相关人员对发生的事件进行认真分析、讨论、吸取经验教训、提出防范措施、处理建议及改进意见，并跟踪改进措施落实情况、评价效果。

6、护理部质量管理小组每季度对发生的不良事件进行讨论、分析、总结，确定性质，并进一步提出整改建议，返回科室持续改进。

第二部分 护理质量与病人安全管理制度 一、静脉输液管理制度 第一条 加强责任心，严把药物器具关。液体使用前要认真查看标签是否清晰、有无过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药物有无变色、沉淀、杂质及澄清度的改变。输液器具及药品按有效期先后使用。

第二条 严格执行无菌操作及查对制度，预防感染及差错事故的发生。

第三条 合理用药，注意药物配伍禁忌。配置粉剂药品要充分振摇，待药物完全溶解方可使用。液体现配现用可避免毒性反应及溶液污染。

第四条 根据病情需要安排输液顺序，并根据治疗原则，按急、缓及药物半衰期等情况合理分配药物。

第五条 对需要长期输液的患者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺（抢救时可例外）。

第六条 输液前要排尽输液管及针头内的空气，药液滴尽前要及时更换输液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。

第七条 严格掌握输液的速度。对有心、肺、肾疾病的患者，老年患者、婴幼儿以及输入高渗、含钾或升压药液的患者，要适当减慢输液速度。

第八条 输液过程中加强巡视，观察有无输液反应、穿刺部位有无肿胀、有无静脉炎发生，及时给予处理。

第九条 若为静脉留置针输液法，要严格掌握留置针时间。一般静脉留置针可保留3-5天。

第十条 使用后一次性用物分类放置，一次性医疗用品和医疗废物分别按规范处理。

二、入院制度 第一条 急诊患者 1．急诊病人由入院处或门、急诊医务人员通知收治病人，病房接到通知后，应询问病人年龄、性别、诊断、简要病情，以便根据病情轻重安排床位及准备用物。

2．病人由门、急诊医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全，抢救措施不得中断，与接收科室做好交接并双签字。

3．尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。

4．在抢救病人时，护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。

5．急诊病人最好留一名陪伴，以便询问病史，填写联系地址、电话等。病人的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。

6．有突发性公共卫生事件或有法律纠纷的事件时应及时通知相关部门。

第二条 平诊患者 1．病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，按规定办理入院手续。

2．病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位责任护士，准备病床。

3．病人进入病房，医护人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。

4．办公室护士填写各种卡片，做好入院登记。

5．责任护士协助病人进行卫生处置，向患者及家属介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护有关内容。

6．通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。

7．评估病人情况，完成常规项目监测，必要时制定护理计划。入院后2小时内应完成病人入院评估、入院介绍，必要时完成首次护理记录。

三、患者告知制度 第一条 患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

第二条 护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗时，应先向患者及家属进行详细的讲解及解释使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

第三条 护士在讲解时应用使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者使用文字资料与图示。

第四条 告知要在患者完全理解的情况下进行。

第五条 当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在的并发症预防方法和应急措施。

第六条 患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

第七条 护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者及家属，经患者及家属同意后才能进行。

第八条 患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒坠床警示等。

第九条 应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属/患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

第十条 因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

第十一条 操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦，无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

第十二条 患者使用特殊一次性医疗用品时均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，征得同意。

四、护患沟通制度 护患沟通制度为了适应新形式，保护患者合法权益，防范护理纠纷的发生，确保护理安全，化解护患矛盾，更深层次稳步提升护理质量，特制定护患沟通制度如下：
第一条 沟通时间：利用床头交接班、晨晚间护理、入院宣教时间、治疗及巡视病房间歇，力求有始有终，有规律进行。采取“闲时”主动有序、具体详实，“忙时”间缝插针、言简意赅、力求实效的原则，贯穿于患者就医活动的始终。

第二条 沟通内容：沟通内容全面而广泛，包括从疾病到心理及影响健康社会因素等。

第三条 沟通方式：
1、床旁沟通：患者入院后，护士向患者进行住院指导。

2、集中沟通：护士长召开工休会，集中进行沟通。

3、出院访视沟通：可采取电话访视或登门拜访。

4、沟通方法：
（1）预防为主的沟通：发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。

（2）变换沟通者：如果责任护士与患者或家属沟通有困难或障碍时，应另换其他护理人员或护士长与其沟通。

（3）书面沟通：对丧失语言能力的或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

（4）集体沟通：当护理人员对病人的解释不肯定时，应请示上级护士或与上级护士一起沟通。

（5）协调统一后沟通：病人诊断不清或病情恶化时，在沟通前，在医医之间，医护之间，护护之间要互相讨论，统一认识后，由主管护士或上级护士对家属进行解释。

（6）实物对照讲解沟通：护理人员可以采用实物标本等对照讲解沟通，提高沟通效果。

5、因护理人员沟通不良导致纠纷与投诉，科室或护理部调查核实后对当事人按照妇幼保健院的相关制度规定进行处理。

6、护理部门对接待的投诉，有记录，有回复。

五、出院、转院及转科交接登记制度 第一条 出院制度 1．根据医嘱通知病人及家属出院日期，并协助办理出院手续。

2．责任护士做好出院前健康指导（如药物、饮食、休息、康复、复诊、母乳喂养等），主动征求病人及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。

3．取得出院结账清单后，协助病人整理用物，清点医院物品，签发出院证。

4．整理出院病人病历、注销各种卡片，停止一切医疗活动。

5．整理床单元用物，进行终末消毒处理。

第二条 转院制度 1．病人转院，应由科主任同意，上报分管院长批准。征得病人及转入医院同意，病情允许者方可转院，并按出院办理手续。

2．病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要病历、X线片，可办理借阅手续或携带复印件。

3．病情较重的病人转院时，应派专人护送或拨打“120”接送，护送时要带好急救药品和器材，评估途中有生命危险者不得转院。

第三条 转科交接登记制度 （一）病房与手术室交接登记制度 1．手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。

2．术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。

3．病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。

4．手术开始前手术室护士到病房接患者入手术室。

5．根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、患者腕带、诊断、手术部位等准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。

6．做好手术交接并记录。

7．手术结束后，由麻醉师、巡回护士共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、皮肤情况等核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

8．接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者：如神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

（二）病房与产房交接登记制度 1．严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。

2．急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。

3．产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况及时将病人和病历送入产房，接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。

4．入产房交接内容包括，产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道流血量，产妇的治疗情况、卫生处置情况及其他特殊情况。

5．产妇产后在产房观察2小时后由产房护士护送回病房，与病房护士进行床旁交班。交接内容包括：产妇的生命体征、子宫收缩情况、阴道流血情况、会阴伤口情况、治疗情况、新生儿与母亲皮肤早接触、早吸吮情况、产后宣教及母婴皮肤完整情况等。

6．入产房和出产房交接时，病房护士和产房护士均在交接本上双签名。

（三）病房与病房交接登记制度 1．转出科室护士在接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。

2．转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救准备。

3．转出前转出科室护士应了解患者基本情况，做好心理疏导缓解患者紧张情绪。

4．转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。

5．转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品并做好交接记录。

（四）产房与新生儿室交接登记制度 1．当班护士接到接诊患儿通知，做好相关物品及抢救治疗准备，并报告值班医生。

2．患儿转至新生儿室立即与转诊护士进行患儿病情交接。

3．根据病情予以正确的护理评估，采取积极的护理措施。

4．认真查看出生记录，询问转诊护士患儿出生、抢救、治疗情况。

5．询问患儿两苗接种及新生儿疾病筛查情况。

6．严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌（包括产妇姓名、性别、出生日期、体重）、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。

六、药品安全管理制度 第一条 病房原则上不配备药品，因特殊原因方便使用时，应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责领取及管理，防止药品积压，工作人员不得擅自取用。因管理不善造成药品过期失效由病房自行承担经济损失。

第二条 病房药柜内的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。凡抢救药品，必须在抢救车内存放并保持一定基数，做到“四定、三无、二及时、一专”，每日检查，定位存放，保证随时应用。麻醉药品和第一类精神药品应专柜加锁、专册登记、专人负责管理。高危药品必须单独存放，并有醒目的标志。病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名，单独存放，病人未用完的药品要予以清退。

第三条 护理部协助药剂科定期对病房贮存药品进行检查，核对药品种类、数量与药品清单是否相符，有无过期变质现象，麻醉药品和第一类精神药品管理是否符合规定，并建立检查记录。

第四条 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意配伍禁忌，如有疑问应及时向开具医嘱的医师提出或向药房咨询。毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。

第五条 加强输液安全管理，严格三查八对，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注速度、预防输液反应。外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药品时，可预领一定基数，严格掌握使用管理，并登记清楚。完成任务后，凭处方、安瓿注销。

第六条 注意观察药物不良反应，发现可疑药物不良反应及时处置并填写报表按流程上报。

第七条 加强病房药品的贮存管理，防止药品的丢失和损坏。药品应贮存在所要求的贮存环境中。

七、药物使用观察制度 第一条 护士应熟悉常用药物的作用和副作用。

第二条 使用前护士应询问患者药物过敏史。对易发过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察，如发生过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生采取措施，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。

第三条 协助临床用药监控，加强药物不良反应和不良事件的监测上报。

1、应用特殊药物如甘露醇、钙剂、化疗药物等应加强巡视，密切观察输液部位防止药物渗漏，发现问题及时停止用药，并按规定上报，确保用药安全。

2、根据病情、年龄、药物性质调整输液速度，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理，并及时上报和通知药剂科。

3、做好用药指导，向患者及家属讲解药物可能存在的不良反应，指导正确用药。

八、药品不良反应管理制度 第一条 护理人员应掌握药品的药理作用、常用剂量、给药途径、毒副反应、配伍禁忌等。遇到新药要详细阅读说明书，有疑问及时询问医生。

第二条 护理人员在给药过程中严格执行三查八对制度，认真查对药物的有效期、药品有无变质等情况。

第三条 护理人员在患者用药过程中及用药结束后一段时间内细心观察患者病情和用药后反应。

第四条 护理人员一旦发现患者发生或可疑不良反应，需立即报告医生。协助医生进行处理，密切观察病人情况，并详细记录。

第五条 重大事件或特殊情况应立即报告药剂科和护理部。

九、观察了解和处理患者用药与治疗反应的制度 第一条 用药前评估：应明确用药的目的，评估患者身体状况及患者和家属对药物治疗的认知情况，确定有无用药禁忌症存在。

第二条 收集和评估患者有无药物治疗前各项检查资料。

第三条 严格查对患者与用药的相符情况，并查对药物的名称、剂量、剂型、用法及注意事项。

第四条 告知患者和家属将要使用的药品名称，用法用量和可能发生的不良反应，注意事项。

第五条 执行用药和治疗时必须经过两人核对。

第六条 静脉给药后，护士必须按照药品说明书规定调节好滴数并及时观察。

第七条 各班护士及时巡视病房，观察、询问患者用药后的情况。

第八条 出现药物不良反应时，应暂停给予药物，立即监测生命体征及时报告医生，做好记录。并安慰患者和家属，使其配合治疗。

第九条 发生药物不良反应，应及时上报。

十、输血过程的质量监控制度与流程 第一条 管理制度 1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4℃，保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染。血液自血库取出后应在30分钟内输入，若输血延迟，必须将血液归还血库保存，不得自行储血。

2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。

3、严格执行查对制度。

4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，要求患者及时报告不良反应。

5、输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免疫反应，连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换一次。

6、输入血液中不可加入其它药品或高渗及低渗性溶液，以防血液凝集或溶血。

7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，更换输血器输入生理盐水，余血和输血器送检验科，分析原因并通知医生。

第二条 妇幼保健院输血过程质量监控流程 1、输血申请单由经治医生填写，主治医师核准后签字。交护士站由护士采集受血者血样。

2、护士根据输血申请单填写的资料对受血者采集血样，采集前双人核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型和诊断后采集血液3毫升放入紫管内上下混均。并注明患者姓名、性别、住院号、床号、血型、采血管条码粘在输血化验单上，送交到检验科。

3、在检验科接受标本处填写送达时间、姓名、性别、住院号、血型。

4、取血：取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、住院号、血型、交叉配血结果确认无误后双方签字方可发出。

5、护士取回血后：
（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

6、输血完毕后，血袋送回检验科，检验科记录时间、科室、患者姓名、血袋条码、回送者时间送交人签字，接受者签字并记录时间，血袋在检验科冰箱内2-6℃保存24小时。超过24小时后放入医疗废物袋内交医疗废物管理人员，统一交医疗废物回收中心处理，同时注明收集时间和收集人签字。

十一、输血不良反应及严重输血反应应急预案和报告制度 第一条 一般输血反应报告处理 1、反应类型：发热、过敏、输血相关急性肺损伤、荨麻疹、移植物抗宿主病、输血后紫癜、同种（异体）免疫、充血性心力衰竭、空气栓塞、枸橼酸钠中毒、血栓性静脉炎、输血相关性疾病等。

2、报告处理：报告当事医师，减慢输血滴数或停止输血，对症处理。

第二条 溶血性和细菌污染输血反应报告处理（严重危害输血反应）：立即停止输血—更换输血器—输注生理盐水维持静脉通路—立即通知医生进行抢救处理—立即通知检验科—立即通知医务科及院领导—由检验科通知血站人员到场—保管好血袋—抽病人血和血袋血进行血培养和检查（注意无菌操作）—无菌保存血袋，作好所有记录。同时做以下核对检查：
1、核对血申请单、血袋标签、交叉输血试验记录。

2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛查及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效果，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌检验。

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

7、必要时，溶血反应常发生后5-7小时测血清胆红素含量。

第三条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者《输血反应回报单》，并返还检验科（血库）保存。检验科（血库）定期统计上报医务科。

十二、防止各类导管脱落管理制度 第一条 向患者及家属说明引流管或其它管道的目的和重要性，并告知和指导患者保护导管的方法，防止意外拉出导管。

第二条 意识障碍、躁动不安患者适当约束肢体，使用约束用具时，应向患者家属说明使用的目的，取得家属的支持。

第三条 导管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开，按专科护理要求将管道妥善放置。

第四条 经常检查各类导管位置、深度、固定方法是否合适，按护理文件书写规定进行记录；
为患者更换敷料时，应按照专科护理要求进行。

第五条 各类导管、引流管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，并作应急处理。

十三、防止患者坠床/跌倒管理制度 第一条 责任护士需评估患者容易跌倒的高危因素（曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等）。

第二条 对有跌倒高危因素的患者，加强防护措施，并列入交班内容。

第三条 保持环境安全和各通道灯光明亮，注意保持病区地面干燥，洗手间、楼道应有注意“小心地滑”的警示标志。

第四条 对有高危因素的患者，应将常用的物品就近摆放，便于患者取用。

第五条 值班护士发现患者不慎坠床、跌倒时，应立即通知医生。如病情允许，将患者移至抢救室或病床上，对患者的受伤情况做初步判断，测量BP、P、R及意识，判断有无皮肤擦伤、骨折等。

第六条 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理，包括检查和治疗。

第七条 记录事件经过及患者情况，并填写《护理不良事件登报表》。

十四、压疮管理制度 第一条 压疮评估与报告制度 （一）凡有压疮发生或带入，需立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中并描述压疮发生部位、大小、分期以及护理措施等，并在24小时内上报护理部。

（二）对于他科转入的压疮病人，科室之间应做好交接、记录并双方签字确认。详细记录压疮的发生部位、面积、分级等，转科病人压疮相关表随病历转，转入科室不再报护理部，出院或死亡后压疮相关表由转入科室上交。

（三）新入院病人压疮评估要求：对新入院病人，护士需及时使用《住院患者护理评估单》进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防。

1.年龄≥70岁。

2.营养不良的病人：血清蛋白<30g/L。

3.意识障碍的病人。4. 大便或小便失禁的病人。

5.偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者。

6.有发生压疮危险的其他特殊病人。

（四）住院病人压疮评估要求：根据病人病情，护士在《住院患者护理评估单》中用Braden压疮评估表进行动态评分，并作好相关记录。

1. 评分15～18分，提示轻度危险，责任护士要与家属沟通，协助采取必要预防措施，做好记录，并及时进行动态评估。

2. 评分为13～14分，提示中度危险，与家属沟通签字，作好相关记录、警示标示和预防措施，压疮危险因素至少每周评估一次。

3. 评分10～12分，提示高度危险，与家属沟通签字，做好警示标示，积极采取预防措施，并作好记录。对有争议、疑难以及特殊病例，根据需要提请医院相关人员会诊，压疮危险因素评估至少每1～3天评估一次。

4. 评分≤9分提示极度危险，与家属沟通签字并做好记录，积极采取预防或治疗措施，必要时请相关人员会诊，每班进行皮肤情况评估，护理记录有体现，压疮危险因素评估每天一次。

第二条 难免压疮申报管理制度 （一）申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件中的1项和2项及以上的其它条件。

必备条件为：1、Braden评分≤12分；
2、各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。

其他条件：含病人年龄≥70岁、血清蛋白≤30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。

（二）申报程序：申报《难免压疮》时，科室护士长根据申报条件填写《难免压疮申报表》，签字确认并指导采取预防护理措施。

（三）跟踪处理：对认定为难免压疮的病例，科室应进行动态评估，必要时请护理质量管理委员会会诊。病人出院/死亡后将填报的《难免压疮申报表》交到护理部。

第三条 压疮管理要求 （一）住院期间发生的压疮，在护理记录单上详细记录同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重，并在24小时内填写《护理不良事件记录》上报护理部，病人出院/死亡后将填报的压疮相关表格如《难免压疮申报表》等上交到护理部，科室留存完整的备查。

（二）住院期间发生的压疮，其定性由医院护理质量管理小组讨论决定。

（三）隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按《护理不良事件管理制度》执行。

（四）对于院外带入的压疮病人，科室应24小时内填写《院外带入压疮申报表》上交护理部，并在科室压疮上报登记表上做好登记，护理记录单上做好详细记录，制订科学合理的治疗护理措施，对压疮进行积极治疗，并动态评估压疮情况，及时调整治疗护理方案。病人出院/死亡后将填报的压疮相关表格上交到护理部，科室留存完整资料备查。

第四条 压疮护理质量管理 （一）及时评估与预报。

（二）预防措施及时正确。

（三）与病人、家属沟通良好。

（四）护士长、专家会诊及时。

（五）护理质量管理小组人员对压疮极危易患病人会诊。周末、节假日报请院值班或夜查房护士长会诊。

（六）对有争议、疑难以及特殊病例，护理部组织护理质量控制小组人员会诊，必要时组织集体会诊或请求院外会诊。

十五、患者身份识别制度 第一条 门、急诊患者使用姓名、年龄作为识别标志。

第二条 急诊抢救室患者使用患者姓名（对于身份不明的昏迷患者，由急诊医护人员临时命名）与就诊卡病历号（住院号）作为识别标志，在患者进入抢救室时记录在腕带上。

第三条 凡住院病人，在病房办理住院手续时，护士视情况根据腕带使用制度为患者佩戴腕带，作为身份识别标志及有效核对依据，并告知病人目的，防止自行取下。

第四条 腕带上应注明患者床号、住院号、姓名、性别、年龄及诊断。

第五条 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者带前要经有效确认，无误后方可带上。

第六条 护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，必须用执行单与患者腕带上的姓名及住院号核对，无腕带患者必须询问患者本人或家属姓名、年龄或床号，确认无误后方可进行，确保对正确的患者实施正确的操作。

第七条 在标本采集、给药、输血或血制品、病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施者应请患者说出自己的姓名，不得直接称呼患者而获得患者的应答；
对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈诉自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

第八条 在新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用“腕带”识别患者身份。

第九条 在急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

第十条 对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、转科、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、病危病重、镇静期间等患者使用“腕带”识别患者身份。

第十一条 对于无法进行患者身份确认的急诊无名患者，使用“腕带”填写无名氏-编号、性别、急诊时间、诊断，如需住院，填写住院号和科室。

第十二条 在任何环境和任何地点下，各科室医务人员都必须履行查对制度，准确识别患者身份。

第十三条 有效识别患者身份的方法 1、方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，看腕带，与床头牌、操作物核对。

2、方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。

3、方式三：患者意识清、不在病床操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。

4、方式四：患者意识不清、不在病床操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、检验单、手术通知单等。

第十四条 患者有效识别标识：传染病患者按院感科相关要求进行识别；
过敏患者床旁必须悬挂过敏药物标识。

第十五条 关键流程识别 1、病房与病房之间识别程序 （1）病房护士做好转出前准备工作：在转科登记本上，准确填写病人的个人信息、相关交接内容，并与病历进行核对，确保相关信息准确无误。

（2）由转出科室护士携带病历、转科登记本，陪同病人一同前往转入科室，与转入科室护士当面交接。

（3）转入科室护士安置好病人后，与转出科护士同时进行核对，确认病人身份、疾病相关信息等，由转入科室护士在登记本上签字，完成识别交接程序。

2、手术室与病房识别程序 （1）手术科室护士做好交接前准备：核对病人腕带，准确核对病人姓名、诊断、年龄、住院号等，并与病历进行核对与病人主动交流后，确认信息准确无误。

（2）手术室工作人员携带手术室专用病人交接登记表到临床手术科室，与病房护士一同核对，确认病人信息无误后，由临床、手术科室护士共同在登记表上签名，完成交接程序。

3、手术室术前识别程序 （1）手术患者统一使用腕带作为识别信息的载体。

（2）麻醉前巡回护士与麻醉师、手术医师共同核对姓名、住院号、诊断、手术部位、麻醉方式、麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

（3）手术开始前，由手术者、麻醉师、巡回护士再次核对姓名、住院号、诊断、手术部位、手术方式后，方可开展手术。

第十六条 监控措施 1、护理部在日常工作中监控和督导工作人员正确使用患者标识。

2、护理部定期抽查员工正确识别患者制度执行情况。

3、加强培训，对全体员工进行识别患者制度培训。发现不符合要求行为要及时纠正，避免出现患者识别错误。

十六、腕带使用管理制度 第一条 “腕带”使用目的：帮助医务人员确认住院病人的正确身份，提高识别准确度。

第二条 “腕带”使用对象：特殊急诊患者和住院患者（儿科病人可根据情况而规定）。

第三条 “腕带”使用规定：
1、腕带”信息内容包括：科室、住院号、姓名、年龄、性别、床号。护理人员应用蓝色圆珠笔按要求，逐项清晰填写各项容，可能情况下直接打印。

2、病人急诊入院或转科，接收科室应及时完善“腕带”上的信息，必要时更换。

3、“腕带”佩戴部位：腕带常规佩戴在病人右腕。如病人右腕无法佩戴时，按左腕-右腕-左脚踝-右脚踝的顺序依次佩戴（特殊情况除外）。“腕带”佩戴时注意字体方向，便于检查。

4、“腕带”佩戴时松紧度以一指为宜。佩戴部位皮肤保持完整、无擦伤肢体末梢血运良好。

第四条 “腕带”管理要求：
1、病人入院后由办公护士或值班护士填写“腕带”上的信息，需由双人核对，护士—患者、护士—家属、护士—护士、护士—医生，无误签名后，由责任护士或值班护士为病人佩戴。

2、责任护士应经常检查，“腕带”的信息是否清晰可见。一旦发现“腕带”损坏、丢失及“腕带”上信息无法辨认时，应及时更换，更换时同样需要经两人核对无误后方可为病人佩戴。

3、“腕带”不得重复使用。

4、病人出院时由责任护士或值班护士摘除腕带。

5、每班检查患者“腕带”皮肤情况一次，保证佩戴部位皮肤完整、无擦伤、血运情况良好。

6、将科室使用“腕带”的工作纳入护理质控检查项目中。

7、“腕带”使用要求：各科室应按照规定要求，确保“腕带”标识准确无误，正确进行“腕带”的佩戴与使用，执行任何治疗、护理或交接班时均需核对腕带信息。

十七、开具医嘱的管理制度 第一条 医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销临时医嘱，应用红笔在医嘱栏填“取消”字样（在医嘱的第三个字开始填写），在执行时间栏填写执行时间，签名栏签名；
临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分；
长期医嘱需取消则直接停止即可。

第二条 未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字；
由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。

第三条 医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。

第四条 医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。口头医嘱，护士必须复诵一遍，经医师核对无误后方可执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容；
严禁不看病人就开医嘱。

第五条 术中医嘱是指在手术期间下达的各种医嘱，一般下达在临时医嘱中，由手术医生、麻醉医师下达，手术室护士执行。如果术中医嘱下达在长期医嘱中，应予以提示，护士核实正确后再执行。

第六条 护士每班要查对医嘱，下午要查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后（包括夜班），需经另一人认真查对后，方可执行。

第七条 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，及时执行，以前的医嘱自动停止，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上；
特殊医嘱要写上或更改护理工作动态表。

第八条 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。

第九条 必须严格执行查对制度，杜绝差错事故发生，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

第十条 医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查，应提前一天下达医嘱。护士执行时认真交待检查时间及注意事项。

第十一条 医嘱书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期采用年-月-日格式（每页首行顶端写“年”，如“2015”，日期月、日写在下面，如“8月30日写成08-30”；
同页遇跨年也要写明年份）；
时间采用24小时制记录应具体到分钟（如03: 23）。

十八、手术部位识别标识制度 为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定手术部位标识、识别制度。

第一条 临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术安全核查制度》。

第二条 主治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

第三条 手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔（红色）对患者手术部位进行“—”形体表标识，并与患者或家属共同确认，核对签字。

1、剖宫产手术病人有横切口及纵切口分别用（红色）记号笔用“—”及“|”标识。剖宫产+女性绝育术用“×—×”及“×|×”及表示在体表对应手术部位处。

2、妇科手术腹部病人有横切口及纵切口分别用（红色）记号笔用“—”及“|”标识。

3、妇科手术经阴手术在耻骨联合处用“↓”标识。

第四条 手术室工作人员携病历到床旁接患者时必须与患者或家属共同查看切口位置是否有切口标识，标识与病历是否符合。不符合者禁止将患者接到手术室。

第五条 麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《手术安全核查制度》，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查看切口标识是否与病历要求一致。若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者实施麻醉，直至主治医生标识清楚方可进行麻醉。

第六条 在实施手术前，手术医生、麻醉师及巡回护士共同核对手术病人的所有信息及手术切口标识。如一项有误应立即终止手术。

第七条 对新生儿、婴儿实施手术时，医护人员也要对手术部位做好标记，注意颜色不宜过深，防止发生色素沉着。

十九、围手术期患者管理制度 第一条 手术前患者管理 1．需要手术治疗的患者，遵医嘱行术前准备。

2．护理核查：严格核对患者手术名称和部位，检查术前准备完成情况。

3．手术前准备：做好患者心理指导，告知手术相关知识，做好皮肤、肠道、尿道、会阴等准备，协助医生完成手术部位的标记，完成护理记录。

4．与手术室联系，做好患者手术安排。

5．手术当日准备：再次核对腕带，取下活动义齿，准备床单元等。

6．入手术室前查对：与手术室工作人员认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术部位、药品等，并依照《患者交接记录单》内容核对无误后双签名。

第二条 手术中患者管理 1．患者入手术室依照病例资料、手术通知单、患者腕带等再次核查手术相关信息，建立静脉通道。

2．妥善安置患者于手术床上，并固定约束带，防止坠床等意外发生，再次核对患者相关信息。

3．器械护士根据手术方式和手术需求做好器械、物品、敷料等准备，并与巡回护士共同检查无菌物品有效期。

4．麻醉实施前巡回护士与麻醉医生、手术医生共同核对手术患者信息，确保患者、手术方式、手术部位正确无误。在手术医生的指导下合理摆置手术体位，防止体位损伤。

5．实施手术前，巡回护士和麻醉医生、手术医生再次共同核对患者信息无误后方可开始手术。开始手术前、关体腔前、关体腔后、缝皮后，严格执行手术物品清点制度，准确记录并签名。

6．巡回护士密切观察患者的生命体征、出入量、术中出血情况；
做好患者的保暖措施，观察受压部位及静脉通道情况，做好记录并签名。

7．妥善保管手术标本，术后及时送检。

8．手术结束，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次共同核对患者信息无误后送患者至病房。

9．全麻患者术后由巡回护士与手术医生、麻醉师共同送患者到病房，详细交接患者术中情况，用药、输液、输血、引流管、受压部位皮肤完整性以及随身携带的物品等并在《患者交接记录单》上签名。

二十、围手术期患者评估制度 第一条 围手术是指从确定手术治疗时起，直到与本次手术有关的治疗基本结束为止的这段时期。

第二条 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

第三条 评估原则：真实、全面、客观、及时。

第四条 评估范围：手术患者。

第五条 及时完成评估，书写护理记录。普通患者病情综合评估应在入院后本班内完成，急诊患者在1小时内完成，特殊情况除外。

第六条 评估重点：病史、实验室检查、麻醉风险、特殊检查、术后恢复、并发症评估以及心理和社会支持状况等。

第七条 评估应由具有执业资质的护士进行，并记录签字。

第八条 术前责任护士、巡回护士应配合主管医师和麻醉师对患者进行风险评估。

第九条 手术室护士在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前和手术医生、麻醉医师共同完成三方、三阶段的核查。

第十条 手术结束后，病房护士对患者术后情况及时评估并记录。

第十一条 定期监督，持续改进。

二十一、术前患者访视制度 第一条 为了更好地使患者配合医护人员顺利的完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、各种检验结果、有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

第二条 了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

第三条 做好术前宣教工作。

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

第四条 访视过程重要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

第五条 访视内容要认真做好记录。

二十二、手术物品清点制度 第一条 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料，做全面整理，做到定位放置、有条不紊；
与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次两遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上。

第二条 术中临时增加的器械或敷料应及时补记。当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；
缝合至皮下时再清点一次。

第三条 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理以免混淆。

第四条 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；
医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。

第五条 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流创口内填入的纱布、引流物，或需阴道填塞纱布时，应将其种类、数量记录在手术护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时与记录单数目相符。

第六条 体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；
腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。

第七条 器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。

第八条 凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。

第九条 麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；
麻醉台上放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。

第十条 开展大手术、危重手术和新手术时，器械护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。

二十三、手术患者标本管理制度 第一条 手术切下的标本无论大小都必须做病理检查，不能随意丢弃。

第二条 巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋，并在标本袋标签上详细注明科别、患者姓名、住院号及标本名称等。

第三条 器械护士在台上应将切下组织标本妥善放好，处理多个标本时，经医师确认，巡回护士核对后，及时装进做好标记的标本袋中，以免混淆，术毕手术医师给予家属过目,标本确认后集中装到大标本袋内。

第四条 检查无误后由器械护士，按标本袋上标签将病理登记在标本登记本上并签名，将组织标本浸泡于10%甲醛溶液中，立即将标本袋封口。

第五条 手术室临时保存和送检病理未经过主管医生和手术室护士长许可，任何人不得擅自取走标本。术中手术标本由洗手护士负责管理存放，无洗手护士由巡回护士负责管理存放。

第六条 手术医生术毕后填写病理申请单交予巡回护士，由巡回护士与洗手护士共同核对病理申请单、标本登记本，标本袋上的信息一致，无误后把申请单连同手术标本一并送到检验科，同时在标本登记本上签名。

第七条 手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取下后立即送检。

二十四、手术室感染预防与控制管理制度 第一条 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分限制区、半限制区、非限制区，各区域间标志明确。

第二条 天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。

第三条 手术室内应设无菌手术室、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

第四条 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌。备用刀片、剪刀等器具，可采用小包装压力蒸汽灭菌。

第五条 手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌，按消毒灭菌与隔离原则执行。手术室内设消毒供应间，其管理参照消毒供应室的医院感染管理制度，加强消毒灭菌质量的监测。

第六条 手术部位感染的预防控制 1．择期手术病人，术前住院日应少于3天，手术前有感染症状的应暂缓手术。

2．如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

3．避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。

4．严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药物。皮肤切开前30分钟-2小时内。

5．有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

6．手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

7．重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

8．有效控制糖尿病患者的血糖水平。

9．保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

10．保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

11．手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

12．若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

13．手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

14．术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应当使用温度为37。C的无菌生理盐水等液体。

15．医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

16．按照手术风险程度( NNIS)分级登记手术后感染，有手术部位感染的监测、分析与反馈。

二十五、手术室消毒隔离制度 （一）消毒制度 根据卫生部2012年4月5日发布的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》，特制定本制度。

1、工作人员必须严格遵守无菌技术操作规程。

2、手术器械及物品必须一用一灭菌。使用后进行保湿送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌。

3、术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器、喉镜等应一用一消毒，严格遵守一次性卫生用品保管、使用处理的有关规定。

4、手术室常规每日清洁、消毒手术间，连台手术之间必须做好环境的消毒并记录，每日手术结束后进行终末消毒，并做好记录。

5、吸氧装置、负压吸引器装置等，一用一更换，中心吸氧装置接口处及监护仪、血压计、输液泵、流量表等仪器，用医用消毒湿巾擦拭消毒。

6、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并用1000mg/L的含氯消毒液浸泡后方可使用。

7、接送病人平车每天清洁、消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车使用一次性中单，一用一换，平车用1000mg/L的含氯消毒液擦拭。

（二）隔离制度 根据2009年4月1日发布的《医院隔离技术规范》，2009年9月18日卫生部关于印发《医院手术部（室）管理规范（试行）》的通知，特制定本制度。

1、手术室的布局应符合功能流程，明确非限制区、半限制区、限制区，并有区域标志，一室不能多用。污染物品、清洁物品、无菌物品应存放在相应的区域内，不得洁污混装。

2、严格限制手术室人员数量。进入手术室必须更换鞋、更衣、戴帽、戴口罩。手术衣罩住里层衣服，帽子需遮住全部头发，口罩需严密罩住口鼻，感冒者需戴双层口罩。

3、病人接进手术室前需更换自己的清洁衣服。

4、应设无菌手术间、隔离手术间，每一手术间只设一张手术台。无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行时，应先做无菌手术，后做污染手术。

5、特殊感染病人手术通知的单上应注明感染情况，严格隔离管理。术时悬挂特殊感染标识，严格限制进出手术间人员，由室外人员提供所需物品，术后物品标记明确，由消毒供应中心按规定程序处置，废弃标本组织注明标识，消毒后按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，并做好记录。

6、手术室废弃物品须分类放置处置，封闭运送，无害化处理。特殊感染废物双袋密封，注明标识，送医疗废物暂存地。

二十六、医务人员手卫生规范制度 根据卫生部2009年4月1日发布的《医务人员手卫生规范》，特制定本制度。

第一条 医务人员禁留长指甲，上报时禁止佩带假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

第二条 全院配备合适的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手，重点部门开关必须采用非手触式。不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

第三条 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

第四条 洗手指征 1．直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3．穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5．当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

第五条 手消毒指征 1．检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2．出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后；

3．接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后：
4．直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；

5．需双手保持较长时间抗菌活性时。

6．医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

7．洗手时用抑菌洗手液认真搓揉掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时不少于15秒钟，流动水洗净。

8．进行外科消毒时，应将适量的手消毒剂认真搓揉至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分搓揉2-6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；
如果使用免洗手消毒剂，则充分搓揉至消毒剂干燥，或遵循产品使用说明书。

9．外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。洗手池应当每日清洁。

10外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。洗手区域应当安装钟表。

11．医院感染科应定期对手卫生和消毒效果实施监测，监测细菌总数等指标。卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤lOcfu/cm2。外科手消毒，检测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2。不定期监控临床医技医务人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

12．当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。

二十七、医疗废物管理制度 根据国务院令2003年6月16日《医疗废物管理条例》以及卫生部2003年10月15日《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，完善修改本制度。

1、严格管理。妇幼保健院的医疗废物必须通过政府指定的、有资质的医疗废物处置公司运输和处置，不得通过其他途径处置。从而控制妇幼保健院传染病流行，降低院内感染发病率。

2、妇幼保健院总务科督促物管公司收集医疗废物，一般情况每日收集2次，垃圾产量多时可加收一次。收集时间上午7:00-8:00，下午17:00-18:00，线路：门诊、二楼、三楼、四楼从安全通道密闭转运。转运完成后对通道及转运箱用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁消毒。科室须对产生的医疗废物分类收集，按照废物的类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装或密闭容器内。标识清楚，专人密闭运送到妇幼保健院废物暂存室，贮存时间不得超过2天。

3、妇幼保健院废物贮存室警示标志明显，室内设有防漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂及防盗措施。废物贮存设施和设备使用且用含氯消毒剂（1000mg/L）消毒后干燥备用。

4、病原体的培养基，标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在送往废物暂存室前由科室就地消毒处理，方可送入医疗废物暂存处。

5、妇幼保健院产生的污水、传染病人或者疑似传染病人的排泄物，按国家规定进行消毒处理以达到国家规定的排放标准后，方可进入污水处理系统，产生的生活垃圾，按照医疗废物进行处置，用双层黄色垃圾袋包装并及时密封，严防二次污染。

6、医疗废物盛装量不宜超过容器的3/4，以免溢出污染环境，或给运送人员带来损伤。医疗废物运送人员在接受医疗废物时，应检查外观是否按规定进行包装、标识，不得打开包装袋取出医疗废物。

7、医疗废物交接必须登记，项目包括：医疗废物来源、种类、重量、交接时间、处置方法、最终去向以及交接双方经办人签名等，登记资料至少保存三年。严禁在非贮存点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。医疗废物集中暂存由专人管理，负责按时与宜宾市环洁医疗废物处置有限公司的收集人员做好交接、登记、签名。

8、医疗废物收集人员操作时穿戴必要的防护设施。定期进行健康检查。

9、妇幼保健院感染管理科、总务科须对医疗废物的收集、转运、储存、处置中的疾病防治，以及专（兼）职人员的卫生防护等进行监督、检查、及时消除污染隐患。

10、医疗废物在收集、贮存、运送过程中出现违规者，按照《医疗废物管理办法》罚则进行处理。

11、工作人员按要求做好标准防护；
发生妇幼保健院感染职业暴露时，严格按照妇幼保健院相关流程处理。

12、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员应参加相应的培训，掌握和应用职业卫生防护措施。

二十八、医务人员职业卫生安全防护制度 第一条 全院医务人员应应认真贯彻《传染病防治法》、《血源性病原体职业接触防护导则》，严格执行消毒与隔离制度。

第二条 所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

第三条 做到双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。

第四条 接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。

第五条 脱去手套后立即洗手，不方便洗手时应配备快速手消毒剂。

第六条 一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其亏染的物品后应当立即洗手。戴手套不能代替洗手。

第七条 医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当带一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙。

第八条 普通病房的环境、物体表面包括床栏、床头桌、椅、门把手等物体表面应定期清洁，遇污染时应及时消毒。

第九条 穿、脱戴防护用品程序 1．穿戴防护用品顺序 (1)戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位。另一只手将口罩戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻粱处。在此过程中，双手不接触面部任何部位。

(2)戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部。

(3)穿防护服。

(4)戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。

(5)穿上雨靴 (6)戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

2．脱掉防护用品顺序 (1)摘下防护镜，放入消毒液中。

(2)脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中。

(3)摘掉手套，一次性手套应将反面朝外，放入黄色塑料袋中。

(4)将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘，反面朝外，放入黄色塑料袋中。

(5)脱下雨靴，将胶鞋放入消毒液中。

(6)摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。

第十条 锐器伤的预防 1．在采集传染病人各种血液、体液标本时要注明隔离标记。

2．集体操作时应及时处理针头及其它锐利器械，执行安全注射，避免集中处理时的二次损伤。

3．禁止将针头放置在床边、治疗车上。

4．有关血液与感染性材料的操作应减少溅出物与滴液。

5．污染针头及锐利器械应直接放入锐器盒，且不能超过3/4满。

6．手术时，使用消毒盘传递器械，不要直接传递，不直接用手安装锐利器械。

7．禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

8．定期自我检查，及时发现破损的皮肤及黏膜，及时处理，及时采取措施。

9．医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

10．安瓿操作如有碎玻璃沾在手上，应用流动水冲走，禁止用力擦拭。

11．配置化疗药物时应穿长袖工作服，戴口罩、帽子，手套；
必要时戴眼罩或护目镜等，稀释、抽取、排气及输入化疗药物时防止药物外溢，使用后的化疗废物按医疗废物处置相关要求处理。

第十一条 消毒灭菌时的防护 消毒灭菌是医院日常工作中必不可少的一部分，但消毒因子大多对人有害，因此在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识，采取自我保护措施。

1．紫外线消毒：应避免对人体的直接照射。

2．化学消毒剂：应避免直接用手接触消毒药片及配制好的消毒液。

3．液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

第十二条 处理医疗废物的职业防护 1．处理各类医疗废物时均应按照操作规程做好适当防护。

2．接触被病人血液、体液污染的医疗废物时应戴手套、必要时穿隔离衣、戴护目镜。

3．戴手套接触污物后不可再接触清洁物品。脱去手套后需洗手或用手快速消毒剂消毒双手后才能接触清洁物品。

4．包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理并增加一层包装。

5．处理污物结束后清洁并消毒复用手套，隔离衣、护目镜等，一次性物品按医疗废物处理。

第十三条 医务人员职业暴露的处理 医护人员应注意在操作中的个人防护，严格执行消毒隔离制度及操作规范，对已知高危病人做好预先防护，尽可能减少操作意外导致的感染风险。如发生皮肤刺伤，如注射针、穿刺针误伤自己皮肤，手术过程中不慎刺伤皮肤或其它因医护工作过程中导致的暴露创口与可能携带传染源的病人血液、体液或分泌物直接接触应当立即实施以下局部处理措施：
1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2．如有伤口，立即在伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤局部的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。

3．受伤部位的伤口冲冼后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。

4．紧急处理后，应以最快时间报告医院感染管理科，并填写职业暴露登记表，并根据暴露源进行评估和预防用药。

5．如为乙肝病毒携带的血液，则暴露者应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白：如暴露源为HIV，则立即对艾滋病病毒职业暴露级别和暴露源的病源载量水平进行评估和确定，根据评估级别和暴露源病毒载量水平对暴露者实施预防性用药方案。

6．预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天，强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。

(1)预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

(2)发生一级暴露且暴露源病毒水平为轻度时，可以不使用预防性用药；
发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

(3)发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。

(4)暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

7．医务人员发生HIV职业暴露后，应当给与随诊和咨询，随访咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状。

8．登记和报告 凡发生艾滋病病毒职业暴露必须进行登记，登记的内容包括艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过、暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况处理方法及经过。是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况，定期检测及随访情况。

9．发生职业暴露后的整改措施 (1)医务人员发生职业暴露后，当事科室和当事人必须配合院感科尽快查找职业暴露原因，写出书面调查报告。

(2)根据事件发生的原因列出相应的整改措施。

(3)医务人员必须严格遵守无菌操作技术规程。

(4)医务人员必须严格执行消毒灭菌隔离制度。

(5)医务人员必须实施标准预防。

(6)加强预防和控制职业暴露知识的学习，正确掌握职业暴露的个人防护技术，避免类似事件的发生。

二十九、临床危急值报告制度 第一条 “危急值”指检查（验）结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条 各医技科室（医学检验、影像、B超、心电图等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义；
检查出的结果为“危急值”时，在确认仪器设备和检查过程正常，经上级医师或科主任复核后，立即（五分钟内）电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

第三条 临床科室在接到“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师，并立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全；
同时在《临床科室危急值报告登记本》详细记录。

第四条 具体报告操作程序：
1.当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员；
并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2．临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3．临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。

4．“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

第五条 “危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是儿科、妇产科、手术室、急诊科等部门的急危重症患者。

第六条 “危急值”报告科室包括：检验、放射、超声、心电等医技科室。

第七条 为了确保该制度能够得到严格执行，实行临床医技科室科任负责制，对危急值数值及报告、处理流程定期培训做到人人掌握，要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位；

第八条 “危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容，职能部门要加强督导检查（详见医疗质量考核标准）。科室及时处置并登记，重点追踪处置前后患者病情的变化，以及“危急值”项目“危急值”范围是否需要更改或增减，对此科室每定期总结“危急值”报告工作；
医务科对科室的危急值报告工作定期检查并提出“危急值”报告的持续改进措施。

三十、标本采集与送检制度 第一条 所有标本须由具有执业资格证书的医务人员负责采集。

第二条 采集标本必须依据检查申请单、标本管标签，并在患者床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号及诊断无误后方可采集。

第三条 标本采集完毕，采集人须再次核对检查申请单、标本管理信息（将标本管条码粘贴在检查申请单上），与患者是否相符，确认准确无误后，在执行单或临时医嘱单签名。

第四条 特殊标本（如血标本）需由医务人员送至输血科或检验科。

三十一、患者意外伤害预防及报告制度 第一条 患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外伤害等。

第二条 护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，确定患者是否存在意外伤害的危险。

第三条 对精神异常、抑郁、烦躁及有自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患。

第四条 对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，做好护理记录。

第五条 加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。

第六条 如果患者发生意外伤害，应执行如下内容：
1．立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场；

2．值班护士要立即报告护士长、科主任，必要时向保卫科或院领导报告。护士长及时了解事件发生经过、患者状况及后果，24小时内书面报告护理部。发生严重意外事件要及时电话报告护理部和院领导，周末及节假日及时报告院值班。

3．护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

第七条 发生患者意外事件的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入绩效考核。

第八条 护理部或科室要定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

三十二、住院患者外出检查管理制度 第一条 遵照医嘱确认患者的身份，核实拟施行项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

第二条 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情。

第三条 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。

第四条 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

第五条 运送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或家属，确保病历等文件资料的保密性。

第六条 离院外出检查应遵循医院相关制度。

三十三、患者病情评估制度 一、通过对患者病情评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，使医务人员能够为患者制定科学、适宜的诊疗和护理计划。

二、患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术患者评估、麻醉评估、急危重病人评估、住院患者再评估、出院前评估等；
护士对所有入院患者进行护理评估。

三、对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护士实施；
患者病情首次评估由主管医师完成，首次上级医师查房应进行病情评估、并对主管医师作出的病情评估核准；
急危重症患者，主管医师应汇同上级医师共同完成；
住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主管医师一人完成；
出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

四、一般患者病情综合评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，急危重症患者应在15分钟内完成，特殊情况除外；
对于急危重症患者的病情评估，还需根据患者病情变化采取随机实时评估形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。

五、评估重点环节：
1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字；

2、对急诊入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人；

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准；

4、手术病人术前、术后的病情评估；

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救前后；

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果；

7、病情的阶段小结；

8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。

六、评估结果应在病程记录中明确记录，各科室也可以制定专门的评估表格记录。

七、评估结果与患方进行知情告知，并做好知情告知记录。

八、病人在入院经评估后，如本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知；

九、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估；

十、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援；

十一、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

十二、医务科、护理部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。

三十四、危重患者病情评估制度与安全防范措施 第一条 对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的异常现象，确定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。

第二条 危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管的评估、营养或代谢系统评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。

第三条 每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交班。

第四条 病人病情加重时再评估，并落实相应的护理措施。

第五条 每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容如下：
1．中枢神经系统评估 (1)患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。

(2)意识障碍患者使用昏迷指数评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。

(3)发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征。瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。

2．呼吸系统评估 (1)自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危急。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会有明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。

(2)观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心脏呼吸骤停。

(3)呼吸机运行情况。

(4)两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。

(5)血气分析情况。

(6)胸腔密闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。

3．心血管系统评估 (1)心电监护连接情况。

(2)心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克的种类。

4．排泄系统评估 (1)导尿管在位、固定、紧接于引流袋。

(2)液体平衡、特殊化指标等情况。

(3)异常排尿观察、记录及处理。

5．实验室检查重点关注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。

6．管道滑脱危险因素评分按管道滑脱危险因素评分表执行。

第六条 责任护士每日评估后，采取相应措施，评价效果，记录在护理记录单上。责任组长、护士长督查。

1．根据患者病情严密监测生命体征。通过意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化。

2．当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。

(1)迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

(2)确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

(3)确认所有监护报警设置适当。

(4)检查气管插管的位置和气囊容量。

(5)确认胸引流管开放并引流通畅。

(6)检查心率和心律。

(7)检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量， (8)检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。

(9)意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。

(10)观察尿量和尿的性质。

(11)确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。

(12)测定体温。

(13)检查特殊用药输注情况，确保给药无误。

(14)观察实验室检查指标。如血钾、血钠、PH值。

(15)备好必要的抢救药品和设备。

三十五、患者隐私保护制度 第一条 在护理过程中得知的病人的各种秘密或隐私，要求保密。

第二条 只有承担医疗、护理工作的医护人员，才有权利检查病人的身体。由异性医务人员对病人进行某些部位的体检治疗时，要求有第三者在场。

第三条 病人进行导尿、灌肠、备皮等涉及病人隐私的操作时，用屏风或布帘遮挡。

第四条 在进行病案讨论、会诊、检查、治疗时，与病人治疗无直接关系者，必须取得病人同意方可留在现场。

第五条 在护理过程中，须向病人保密的必须保密，如病情、经济等，避免增加病人的心理负担，不一定如实向病人说明，但应及时与授权委托人说明取得其认可，并做好记录。

第六条 护理人员不可以和其他不相关的人讨论病人的病情和治疗。

第七条 病人的病情资料与记录，不可随便对外宣传。护理人员在离开护理办公室时，病历柜要加锁保管，防止病历丢失。

第八条 对死亡病人，应保持其尊严，做尸体处理时，要用屏风或布帘遮挡。

三十六、护理投诉管理制度 第一条 凡在护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

第二条 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。信函投诉， 要把原信函保留。

第三条 护理部、科室设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

第四条 护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

第五条 科室在接到投诉后,在理解对方的前提下,与患者和家属进行有效的沟通,并做好记录，同时上报护理部相关部门。

第六条 科室与患者及家属沟通后,如对处理结果不满意,需上报护理部或部相关部门进一步解决。

第七条 根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人批评教育；

2、当事人认真做书面检查，在科内备案；

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解；

4、根据情节严重程度给予当事人或科室相应的经济惩罚。

第八条 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《侵权责任法》或《医疗事故处理条例》规定处理。

第九条 护理部或科室定期对护理投诉进行分析，认真查找原因制定整改措施，并在全院医疗质量与安全管理会议上通报，做到三不放过：事件未调查清楚不放过；
当事人未受教育不放过；
整改措施未落实不放过。真正做到通过护理投诉的处理，促进护理质量的提高。

三十七、保护性约束制度 第一条 保护性约束是为保证患者医疗安全，为患者身体和四肢的约束。

第二条 保护性约束使用指征：
1、为保证手术体位固定，手术安全情况下实施手术患者。

2、特殊治疗期间的临时限制。

3、谵妄、躁动、昏迷等意识不清及精神障碍患者。

4、使用有创通气、伴有各类插管、引流管等不配合治疗的患者。

第三条 对患者实施保护性约束前，向患者和家属讲解保护性约束的必要性、所需保护具有的种类、使用时间、方法、注意事项及配合要点等，必要时签署知情同意。

第四条 评估患者的病情、年龄、意识状态、生命体征及肢体活动度，有无皮肤破损及血液循环障碍等情况，根据患者需要选择恰当的约束用具。

第五条 注意事项：
1、严格掌握约束带应用的适应症，维护患者自尊，如非必须，尽可能不用。

2、约束带只宜短期使用。使用约束具期间，肢体应处于功能位，防止不必要的损失。

3、使用约束带应垫衬垫，回定松紧适宜，定时松解。注意观察受约束部位的末梢循环情况，发生异常及时处理。

4、记录（手术患者除外）使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。

三十八、护理重点环节应急管理制度 第一条 重点人员管理 1、加强急危重症患者、新入院、手术及情绪波动患者的管理，按要求实施病情及安全风险评估，高危患者给予相应护理措施。

2、落实分级护理制度，按要求巡视患者，及时发现患者病情变化及安全隐患。一旦发生护理不良事件（治疗不良反应、压疮、跌倒/坠床等），立即启动相应应急预案。

3、加强护士规范化及急救能力的培训，提高护理人员的专业技能；
加强应急培训、演练，提高应急处理能力，确保监测与预警系统的正常运行。

第二条 加强重点时段管理 1、严格按照院值班与护士长夜查房规定时段对妇幼保健院重点时段进行检查，值班护士按要求巡视，全面负责检查全院护理质量与安全管理。

2、护士长合理调配各班人力、科学排班、弹性调配，无薄弱环节。

3、节假日或工作量突增，立即启动病区护理人力调配方案；
病区无法调配时启动护理部调配预案。

第三条 加强重点事件管理 1、严格执行护理核心制度，在执行护理操作、治疗处置、用药、输血、标本采集、围手术期护理时，一旦发生不良反应或不良事件，立即启动相应应急预案。

2、护理部或病区应根据护理关键环节管理出现问题，组织分析、讨论，总结原因，提出整改措施，持续改进重点环节护理质量。

三十九、病房物资及仪器设备管理制度 第一条 一般物品管理：
1、护士长全面负责物资准备领取、保管和报损，建立账目、定期清点、账物相符，保证物资安全。

2、有计划地预算、请领科室所需物资，既满足临床需要，又避免积压浪费。

3、各科室领取预算物资时应征得护士长同意方可领取。

4、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据妇幼保健院制度赔偿。

5、外借须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意方可借出。

6、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。

7、任何人不得将妇幼保健院物资私自带出院外。抢救器材一般不外借。

8、在护士长指导下，各类物资指导专人管理，常用物品定期核对如有不清应查明原因。

第二条 被服管理制度 1、各病房应根据床位、病人需要确定被服基数与机动数，做好交接。

2、病人入院时，护士应介绍被服管理制度，以取得病人的合作。

3、病人出院、转院时，护士应将被服当面清点、收回。

4、脏被服应放于指定地点，由洗浆房回收统一清洗处理。

第三条 仪器、设备管理 1、各类仪器、设备应建账造册、账物相符，无责任性损坏和遗失，设备的请领、维修、借出、报账等详细记录。

2、熟悉仪器性能及保养方法，按照设备科要求，落实维护与保养程序，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。

3、专人管理各类仪器及设备，定期检查、维护，保持性能良好，发生故障及时维修。

4、新仪器使用前应有专业人员讲解仪器使用、保管、注意事项，并示范操作。

5、各种仪器、设备的报废需经设备科审核后方可办理报废手续。

6、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。

第四条 抢救仪器、物品管理 1、所有抢救设备、物品严格执行“五定”制度，即定专人管理、定数量、定位放置、定期更换、定期检查维护。

2、急救车内药品、物品按一览表规范放置，护理人员熟悉抢救车用物放置，熟悉抢救仪器、设备性能并熟练使用。

3、保持急救车整洁，物品放置有序，每班检查、交接并做好记录。

4、抢救物品备齐，用后及时补充。

5、抢救设备用后及时清洁、消毒并处于备用状态。

6、护士长定期检查并签名。

四十、常用仪器、设备和抢救物品使用制度 第一条 定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。

第二条 定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员必须熟练掌握常用仪器和抢救设备正常使用方法和操作流程。

第三条 定期检查：每日专人清点记录，开机检查保持功能良好呈备用状态。

第四条 定期消毒：胎儿监护仪、心电监护仪、输液泵、注射泵、除颤仪、电动吸引器等每次使用后由责任护士清理干净，并用消毒湿巾擦拭表面、电缆线路、传感器和仪器的其他附件。

第五条 仪器不得随意外借，必要时需经相关部门领导同意后方可出借。

第六条 定期保养：
1、仪器设备使用后应及时进行清洁保养。

2、设备科定期组织相关人员进行保养、维护与检测，并有记录。

四十一、麻醉药品、精神药品管理制度 为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》以及卫生部印发的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等制定本制度。

第一条 总则：
1、妇幼保健院建立由分管主任负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、精神药品日常管理工作。

2、麻醉、精神药品管理机构建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并每月组织检查，做好检查记录。

3、妇幼保健院每月对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员、保卫进行有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。

4、妇幼保健院根据医疗的需要，按有关规定购进麻醉药品和精神药品，保持合理库存。

第二条 麻醉药品和精神药品采购与保管 1、按照国务院2005年11月1日颁布实施《麻醉药品和精神药品管理条理》的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司购入。

2、其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。

3、麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照妇幼保健院的实际需要量购入。采购时由药品采购员采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。

4、麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。

5、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

6、入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

7、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报妇幼保健院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

第三条 麻醉药品和精神药品的使用 1、麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。由医务科负责管理。

2、按照规定，使用规定颜色和格式的处方。

3、麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》和卫生部《处方管理办法》的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定。

（1）注射剂一次常用量。

（2）片剂、酊剂、糖浆剂不超过三日常用量。

（3）控缓释制剂不超过七日常用量。

（4）癌症疼痛病人麻醉药品、第一类精神药品注射剂不超过三日常用量，控缓释制剂不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。

（5）精神药品按照《处方管理办法》的规定开具。

（6）盐酸哌替啶注射液一次常用量，不得带出妇幼保健院使用。

（7）为住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方为一日常用量。

4、处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。

5、麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。

6、药库、门诊药房、住院病区、手麻科指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品管理，专柜加锁，责任明确，交接班有记录。

7、麻醉药品、第一类精神药品使用专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用科室、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字。做到帐、物、批号相符。

8、麻醉药品、第一类精神药品逐日销帐，定期盘点，科主任、护士长定期检查。

9、麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

10、妇幼保健院对过期或损坏的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应向所属卫生行政部门提出申请，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

11、麻醉药品、第一类精神药品仅限于本院使用，不得向外单位调拨、转让、借用。

12、妇幼保健院要求需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者每3个月复诊或者随诊一次。

13、麻醉药品、第一类精神药品注射剂不直接发给患者，由医务人员凭处方、上次使用的麻醉药品空安瓿换取麻醉药品。

14、各科室剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库。妇幼保健院应向病人交代未使用完的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回妇幼保健院。各临床科室使用时未用完的麻醉药品、第一类精神药品注射剂残余量作为医疗垃圾销毁处理，处理时须有销毁人员与监督人员共同执行，完善相关记录。

15、有处方权的医师不得利用工作之便为他人开具不符合规定的处方，或为自己开处方骗取、滥用麻醉药品、精神药品，发生以上行为的医师将取消其相应的处方权或降级、撤职、开除；
构成犯罪的，移交司法机关。

16、违反麻醉药品、精神药品管理有关规定，擅自制造、经营、配制、运输、贩卖、吸食麻醉药品的，由司法机关依法追究其刑事责任。

17、妇幼保健院发现下列情况，必须立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：
（1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；

（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。

第四条 检查 1、妇幼保健院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。

2、药剂科每月检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。

四十二、高危药品管理制度 定义：
高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订管理制度如下。

第一条 高危药品的管理采用“金字塔式”的分级管理模式。

第二条 A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护。

A 级高危药品管理措施 ：
1、专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。

2、药房发放A级高危药品时，药品核发人、科室领用人须在高危药品领用登记本上签字。

3、护理人员执行A级高危药品医嘱时应双人核对后给药。

4、A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

第三条 B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。

B级高危药品管理措施：
1、药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。

2、护理人员执行B级高危药品医嘱时应双人核对后给药。

3、B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

第四条 C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。

C 级高危药品管理措施 ：药房药师和治疗班护士核发C 级高危药品应进行专门的用药交代。

第五条 加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

第六条 定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

第七条 新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

第八条 使用高危药品专用标识 第九条 妇幼保健院高危药品管理流程 第十条 高危险药品具体品种见附录 第十一条 妇幼保健计划生育中心氯化钾注射液使用规程 为对给予患者氯化钾的给药行为进行规范，加强管理，确保患者安全，所有医务人员对患者给予氯化钾时必须遵循本管理规程。

1、10%的氯化钾注射液属高危药品，具体管理按妇幼保健院《高危药品管理制度》的相关规定执行。

2、静脉用氯化钾的使用和监测 （1）静脉使用氯化钾的浓度,速度和每日总量：
①氯化钾静脉给药浓度：1.49g～2.99g/L(20～40mEq/ L(10% 15～30ml/L)。

②氯化钾静脉给药速度：<0.75g/h(10mEq/hour)。

③每日静脉输入氯化钾总量：
a.轻度低钾血症：2.99g（40mEq）；

b.中度低钾血症：2.99～4.48g（40～60mEq）。

(2)静脉输入氯化钾浓度>4.48g/L(60mEq/L)或速度>1.49g/h(20mEq/hour)时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾。

（3）注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现：
①低钾血症：k+<0.26g/L(3.5mEq/L): a.轻度低钾：k+0.22g～0.26g/L(3.0～3.5mEq/L); b.中度低钾：k+0.19g/L～0.22g/L(2.5～3.0mEq/L),恶心，呕吐，肌无力，易激怒，嗜睡，抑郁；

c.高度低钾：k+<0.19g/L(2.5mEq/L),无力，心律不齐，麻痹，呼吸衰竭，精神异常，肠梗阻，横纹肌溶解。

②高钾血症：k+>0.41g/L(5.5mEq/L),四肢麻痹无力，刺痛感，房室阻滞，QRS增宽超过25%。

（4）监测要点：
①患者一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医师：
a.血k+>0.41g/L(5.5mEq/L)；

b.出现高钾血症的临床表现。

②每隔2小时检查外周静脉穿刺点有无液体渗出。

③氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输液速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止该部位滴注并局部热敷。

④如患者主诉注射部位疼痛严重，应告知医生，减慢滴速或降低浓度。

第十二条 高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品及胰岛素制剂等，具体品种见附录。

第十三条 高危药品应设置专门的存放地点，不得与其他药品混合存放。

第十四条 高危药品存放药架应标识醒目，设置全院统一警示标识提示药学及相关医护人员注意。

第十五条 高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

第十六条 高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

第十七条 加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

第十八条 定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

第十九条 新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

第二十条 科室质控小组定期对全院高危药品存放科室进行检查。

附：医院高危药品目录 高县妇幼保健计划生育服务中心高危药品的目录 A类高危药品 B类高危药品 C类高危药品 50%葡萄糖注射液 苯巴比妥钠注射液 维库溴铵注射液 25%硫酸镁注射液 缩宫素注射液 氢化可的松琥珀胆碱注射液 10%氯化钾注射液 肝素钠注射液 益母草注射液 氯胺酮注射液 注射用矛头蝮蛇毒血凝酶 注射用苯磺顺阿曲库铵 丙泊酚注射液 罗哌卡因注射液 氨茶碱注射液 葡萄糖酸钙注射液 异丙嗪注射液 吸入用七氟烷 肾上腺素注射液 地西泮注射液 异丙肾上腺素注射液 哌替啶注射液 重酒石酸去甲肾上腺素注射液 盐酸吗啡注射液 多巴胺注射液 枸橼酸舒芬太尼注射液 纳洛酮注射液 枸橼酸芬太尼注射液 甲磺酸酚妥拉明注射液 咪达唑仑注射液 阿托品注射液 地佐辛注射液 去乙酰毛花苷注射液 脂肪乳注射液 利多卡因注射液 硝酸甘油注射液 间羟胺注射液 四十三、危险物品安全管理制度 第一条 危险物品是指具有易燃、易爆、腐蚀、有毒等性质；
在生产、贮运使用中能引起人身伤亡、财产损毁的物品。根据我院实际，病区危险品主要有：氧气、酒精、各种酸、碱及化疗药品等。

第二条 病区危险品应专人负责管理，做好标识与交接。

第三条 危险物品必须按其性质和贮运要求，严格执行危险物品的配装规定，对不能配装的危险品，必须严格隔离。

第四条 易燃、易爆气体的高压钢瓶，按规定涂上颜色，钢瓶固定。操作人员应经常对接头、阀门、管道进行检漏，以保证安全。

第五条 存放点应保持良好的自然通风，不准吸烟，不准戴沾有油污的手套操作。

第六条 安全用氧管理，做到防震、防热、防火、防油；
氧气瓶应放在阴凉处，至少距暖气1米，距明火10米；
瓶内气体不能用尽，瓶内剩余压力不少于0.05MPa。

第七条 腐蚀及有毒物品、药品，应严格按照相关管理规定贮存及配制，如滴、漏、洒落地面应及时清理干净，不得留有残液。

第八条 病区配备适当种类和数量的消防器材设备，并布置在明显和便于取用的地点。

四十四、病房消毒隔离制度 第一条 消毒制度 1、治疗室应分清洁区、污染区，标识清楚，医务人员进入治疗室时应戴口罩、帽子；
操作时严格执行无菌技术操作规程；
治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存。容器每周灭菌2次（也可使用一次性小包装消毒液，使用时间为7天）。

2、医务人员应遵守消毒灭菌原则：进入人体组织、无菌器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的医疗用品必须达到灭菌；
接触皮肤、黏膜的器具和物品必须达到消毒水平。

3、根据物品性能选用消毒灭菌方法。耐高温、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌；
不耐热、不 耐湿的物品可选用低温灭菌；
用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；
其中特殊感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

4、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按要求进行监测做好记录。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡物品的容器进行灭菌处理。消毒灭菌后的物品使用前用无菌水彻底冲洗干净。

5、病人使用的雾化吸入器、呼吸机面罩、呼吸机的螺纹管一次性性使用，氧气湿化瓶、吸引瓶等一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存。湿化瓶里应加灭菌水，每日更换。

6、体温表、止血带应一人一用一消毒。血压计袖带应保持清洁，如有血液、体液污染应及时清洗，并用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒。

7、普通病区的物品表面、地面无污染时，需采用湿式清洁。当受到污染时先去除可见污染物，再清洁和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，干燥备用。特殊科室如手术室、产房、口腔科、检验科等部门的地面与物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，用含有效氯500-1000mg/L消毒剂湿拖或湿擦，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。各室抹布要分别使用，不得混用。病房应按照我院制定的《病房消毒制度》定时通风换气和定时空气消毒。定期进行空气微生物监测，并按该规定做好相关记录。

8、病房各类用品表面应保持清洁，一床一桌一椅一抹布，使用后及时清洗，用含有效氯500mg/L浸泡30分钟后，清洗晾干备用。

9、病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行清洁、消毒处理。各科室需监督检查保洁员的清洁消毒工作，有特殊要求时应向保洁员交待清楚。

10、病房、治疗室、厕所应有专用拖把，标记明确，分开使用，使用后及时清洗，用含有效氯500mg/L浸泡30分钟后，清洗晾干备用。

第二条 隔离制度 1、医务人员上班应衣帽整洁、操作时戴口罩；
进入手术室、产房应换专用鞋；
专用衣服；
戴口罩、帽子。在日常工作中要做到标准预防，严格执行《医务人员手卫生规范》。离开工作场所应脱去工作服；
禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、换下污衣、被服，放于指定桶内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。

3、感染病人与非感染病人应分室安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置一室，特殊感染病人应单间隔离。日常工作中应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与预防措施。多重耐药菌感染患者或定植患者应采取相应的隔离措施。

4、各科室应配备必要的手卫生设施，医务人员和相关人员必须严格执行《医务人员手卫生规范》，根据不同情况严格洗手或手消毒，妇幼保健院感染重点部门应按要求进行手卫生效果监测。

5、各科室布局、流程应合理，洁、污区域划分明确，防止人流、物流交叉。医务人员及相关人员应严格执行《医院隔离技术规范》，掌握各种防护用品的正确选择和方法，并穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

6、医疗废物处置应符合我院医疗废物管理制度有关规定。

四十五、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 第一条 护理不良事件的范围：
1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、重院内感染。

第二条 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

第三条 上报内容：包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。

第四条 报告形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向责任组长或护士长口头报告，护士长依据要求逐级向科主任、护理部或院值班口头报告事件情况。

2、通讯设备报告：若责任组长、护士长不在的情况下，护理缺陷可通过电话、短信、微信、QQ等方式报告。但护理差错或护理事故必须电话通知到位。

3、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告表》和情况说明上报护理部。

第五条 激励机制：
1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士以及对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人视情况给予奖励。

3、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币100-200元。

四十六、护理新技术、新业务临床准入制度 第一条 护理新业务新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

第二条 护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。

第三条 凡开展的新技术、新业务需填报《新业务、新技术申请书》，经本科室护士长及科主任讨论审核签署意见后报送护理部或医务科。

第四条 申报流程：由护理人员填写申报表 ,护士长及科主任签意见后上报医务科或护理部，医务科或护理部组织新业务新技术准入小组人员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对项目做出评估及准入决定， 再报院领导批准。

第五条 对开展的新技术、新业务的实施情况，进行督导。发现问题及时纠正，发生重大问题要及时报告及处理。

第六条 拟开展的护理新技术、新业务要符合准入的必备条件：
1、符合国家的相关法律、法规和各项规章制度，具有医院相关部门书面准入批示；

2、具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性；

3、所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用；

4、所使用的药品必须具有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》。

第七条 拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

第八条 拟开展的新技术，新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则，必要时签订有关协议。在实施过程中保证病人安全，定期检查，操作后并有记录，项目负责人进行阶段性总结，收集资料，不断完善和改进工作。

四十七、单病种临床路径护理质量控制制度 第一条 建立二级护理质量控制体系，即护理部—病室；
对全院拟开展的单病种临床路径护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责；
定期检查拟开展单病种临床路径护理质量标准落实情况。

第二条 护理部和护士长根据科室开展的护理临床路径；
专人负责实施过程的效果评价和分析；
定期对护理人员进行单病种护理临床路径培训。

第三条 各病室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

第四条 落实各项护理制度，加强进入临床路径的危重患者和围手术期患者的护理管理。

第五条 协助医生完成信息抄送工作，落实工作职责，做到责任到人、指标到人，保证单病种临床路径护理工作的顺利进行。

第三部分 护理管理制度 一、病员管理制度 第一条 病房应每月至少组织召开一次工作座谈会，宣传住院规则，卫生知识、母乳喂养知识和临时传达文件或通知。

第二条 由护士长负责征求病员或家属对医疗、护理、饮食、母乳喂养、服务态度和管理工作的意见，并及时分析研究，改进工作。

第三条 经治医生或护士长负责听取病员意见和要求，同时表扬病员和陪伴中的好人好事，使病员代表真正起到共同管理好病员的作用。

第四条 建立作息制度，指导病员及陪伴遵守，保证病员的治疗和休息，关心慢性病员的学习，尽可能提供阅读资料。

第五条 危重病员应安排在单人病室，如无条件也需用屏风遮挡。要做好家属的安慰工作。

第六条 病员入院须知：
1、病员应自觉遵守住院规则。

2、未经医护人员同意，不应带进食物。

3、在查房、治疗时间不得离开病房。

4、进入护士办公室和治疗室，不得翻阅病历，如有疑问，可向经治医生或护士长询问。

5、传染病员须严格遵守消毒隔离制度。

6、保持病室清洁、整齐、安静，病员不得互串病房。

7、爱护公物、节约水、电，如损坏公物，应按规定赔偿。

二、病人住院管理制度 第一条 病房应自觉遵守妇幼保健院规章制度，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理。

第二条 病人须遵守作息，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。特殊情况外出应请假，经主管医生或科主任同意后方可离开。

第三条 搞好个人卫生，经常保持病房内外整齐、整洁和安静。

第四条 病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文件及资料。

第五条 病人的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。

第六条 病人可携带必须生活用品，并按规定放置。

第七条 病人不得互串病房，非探视时间原则上不会客。

第八条 节约用水、用电，爱护公物。如损坏公物应按价赔偿。

第九条 发扬团结友爱精神，病人之间应当做到互相关心、互相友爱，互相帮助。

三、无烟病区管理制度 第一条 病区将无烟区建设纳入病区重要工作内容。

第二条 全体职工有劝阻吸烟的责任和义务。

第三条 室内包括候诊区、治疗区、病房、检查室、手术室、医护办公室、值班室、会议室、走廊、楼梯间等公众场所全面禁烟。

第四条 禁烟区内有明显的禁烟标识，告知妇幼保健院员工、患者、家属及来访者不得在病区内吸烟。对吸烟者进行劝导。

第五条 开展多种形式的控烟宣传和教育：
1、在门诊、病区等处摆放控烟宣传资料供人们获取，宣传烟草的危害和控烟知识（如：戒烟方法与技巧，吸二手烟的危害、戒烟的益处等）。

2、利用宣传栏、电子显示屏等工具以及护患沟通会等形式，向进入妇幼保健院的人员进行控烟宣传。

3、医务人员在诊疗活动中，应主动向患者及家属口头宣传吸烟的危害性，并将控烟宣传纳入新入院、术前、术后、出院等患者住院全过程的健康宣教中。

第六条 禁止妇幼保健院工作人员在工作区域吸烟。

第七条 妇幼保健院内禁止销售烟草制品。

四、急诊特殊患者管理制度 第一条 急诊特殊患者包括 1、“三无”患者指无姓名（不知姓名）及家属、无住址、无治疗经费的患者。

2、无名氏患者系指在各种突发事件中受伤、中毒等突发疾病或智障、精神病患者、吸毒、弃婴、自杀等，意识丧失，不能提供个人信息或没有其他能够提供个人信息的物品，暂无法联系家属。

3、其他特殊情况患者系指在各种突发事件中受伤、中毒、或突发疾病等，神志清醒，虽能简单叙述姓名、家庭住址、工作单位等，但暂无资金、无家属或陪同人员，或有陪同暂无资金的急危重患者。

第二条 坚持“生命至上”的理念，无条件收治“三无”患者。

第三条 积极做好接诊工作，仔细询问并记录患者的基本情况，以便为诊断和治疗及寻找家属提供确切的依据。

第四条 逐级上报护士长、科主任、医务科、护理部、保卫处、院办，积极协助寻找家属。

第五条 特殊患者救治原则 1、畅通急救绿色生命通道，协调妇幼保健院各科室积极救治危重患者，实行先救治，后付费。

2、非危重患者保证基本医疗实施检查和治疗。

3、经积极抢救无效死亡者，按流程上报院办、医务科、保卫科、公安机关等。

第六条 根据患者病情收入相应科室，并做好患者病情及物品交接。

第七条 特殊患者随身物品应妥善保管，现金及贵重物品必须进行登记，由二人共同清点，交由护士长保管。

五、急诊患者收治制度 第一条 急诊患者要想方设法安置好床位，任何平诊患者均不得占用。

第二条 急诊患者按照专科特点收入相应的专科救治，或通知其转入上级综合性医院，做到专病专治，保证急诊患者得到及时救治。

第三条 对高危急诊抢救患者，开通“绿色办理通道”，即先收入专科救治再补录患者信息，有专人护送，做到快速、便捷服务，保证患者安全入院。

第四条 任何人不得推诿、拒收急诊患者。

第五条 应遵循先办理急诊患者入院，再办理平诊患者入院的原则。

六、陪伴、探视制度 第一条 陪伴、探视人员应遵守相关的法律法规及妇幼保健院的规章制度。

第二条 尊重医务人员，协助维持良好的医疗环境和医疗秩序，保持病室内整洁、安静。

第三条 探视者应遵守病房探视要求，在非探视时间如需探视患者应取得病房负责人的同意，防止交叉感染。学龄前儿童不宜进入病房探视。

第四条 根据患者病情需要，经护士长或主管医生的同意，原则上可留陪伴一人。传染病患者一般不留陪伴。

第五条 陪伴、探视人员不得随意进入治疗室、医护办公室，不得私自翻阅病历。如需了解病情，可想主管医生或值班医生咨询。

第六条 陪伴和探视者不得睡病床、互串病房及私自将患者带出院外，也不得私自请院外医生诊治患者或自行用药。

第七条 探视、陪伴者应爱护妇幼保健院公物，保持病室清洁卫生、节约水电，如有损坏公物应按价赔偿。

第八条 陪伴应对患者尽到关心、监护责任，特别要重视患者的安全，如由陪伴不当发生患者自伤、跌倒、走失等意外，陪伴应负一定的责任。

七、饮食管理制度 第一条 医生根据病情决定病人的饮食种类，开写医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知病人及家属。

第二条 特殊患者应将饮食标志挂于床头上，责任护士应告知病人特殊饮食或禁食的原因、时限和注意事项等。

第三条 开饭前，做好饮食查对，协助病人洗手。

第四条 冬季饮食应注意保温，配餐员应将饭菜送到病人床旁，指导或协助病人进餐。

第五条 病人家属自备的饮食，须经护士检查后方可食用。

第六条 注意观察病人的进食情况，有异常情况及时向医生汇报。

八、健康教育制度 第一条 按照护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，了解病人健康教育需求。

第二条 针对病人及家属的健康教育需求实施评估、选择教材、制定计划、落实和评价效果。

第三条 采用多层次、多渠道、多形式实施健康教育，如个别指导、集体讲解、文字宣传等。

第四条 在健康教育过程中，护士应根据病人入院、住院、出院的不同阶段进行健康教育。

第五条 健康教育要坚持因人施教、病人参与，符合理论与实践相结合的原则。

第六条 将健康教育纳入质量控制，定期进行考评，健康教育覆盖率达100％。

第七条 健康教育评价：定期对住院病人进行健康教育评价考核，了解施行健康教育的落实情况和效果。

第八条 实施健康教育时口齿清楚，通俗易懂，病人易于接受。

九、整体护理工作制度 第一条 树立“一切以病人为中心”的服务理念，开展各项护理服务。

第二条 转变护理服务观念，按护士礼仪规范，优质护理服务来规范护士言行，提升护理服务质量。

第三条 各科不断完善便民措施，满足病人需要。

第四条 各科按温馨服务理念指导护理工作，按护理程序落实各项治疗、护理措施。

第五条 健康教育做到日常化、反复化，以达到改变病人的认知行为。

第六条 后勤部门树立“一切以临床为中心”开展各项工作，满足临床需求。

十、开展优质护理服务保障制度 第一条 保障制度：
1、各职能科室、临床科室要积极协调配合，确保优质护理服务工作顺利开展。

2、各职能科室、临床科室要按相应的职责分工做好本部门、本科室的工作安排，各司其职，各尽所能。

3、各职能科室、临床科室要定期收集、整理病房在开展优质护理服务活动中的意见和建议，并研究整改。

4、将优质护理服务保障工作提上议事日程，对保障不力的科室、部门要加强督查。

5、加强优质护理病房护理人员的学习、培训工作，进修、学习予以优先安排。

第二条 职责和分工：
1、人事科：负责妇幼保健院护理人员的配备，配合护理部开展护理人员、岗位管理试点，规范人员待遇。

2、财务科：配合护理部开展人员岗位管理试点，规范人员管理，保障护理人员待遇。

3、后勤科：负责水、电、气及中心氧气的供应和维修，负责病房基础设施的维护和保养，及时检修水、电、气。实行物品、常用办公用品的下送服务。

4、设备科：负责护理单元所需仪器设备的添置、保养、维修与定期监测。

5、医技科室：检验科、影像科等负责各种化验、影像检查报告单及交叉配血单等应在规定时间内出具，并有专人及时送到病房。

6、医务科：加强对医技科室和医生的管理，争取临床医生支持配合。开展临床路径，规范下达病人护理级别医嘱。

7、办公室：负责所需各种公示牌及温馨提示牌的制作和相关的工作亮点的宣传及报道，配合护理部接受各级卫生行政部门对优质护理的专项检查。

第三条 工作措施：
1、人事科 （1）结合妇幼保健院实际情况，协助护理部补充护士人力资源，最大限度保证临床一线护理人员的配备。

（2）执行国家有关工资、福利待遇等规定，保证护士同工同酬。

（3）配合护理部拟开展护士岗位管理，绩效考核与薪酬分配体现多劳多得、优劳优得，调动护理人员的积极性。

2、财务科 （1）认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标收费。

（2）方便患者查询每日收费清单，患者出院时提供住院期间明细清单。对患者不理解的问题，给与耐心解释；
若发现收错费用，应及时给与办理退费手续。

（3）节假日照常办理出、入院及医保报账手续。

（4）保证病房购买物品和资金供应。

3、后勤科 （1）实行24小时保持电话通畅，保证水、电的及时供应和维修，维修服务随叫随到，为临床提供及时、便捷、高效服务。

（2）建立巡视机制，每月主动巡视病房，发现问题及时处理。

（3）加强对保洁公司的监管，保持病区环境清洁、整齐，满足临床运送、配检工作需求，保障患者安全。

4、设备科 （1）认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全。

（2）建立全院应急调配机制，各种抢救仪器设备运转良好随时待用。

（3）接到维修电话，要立即了解情况，通知相关人员快速赶赴现场维修，有记录。

（4）做好设备、物品的下送工作。对新安装的仪器设备要及时联系，做好使用培训。

5、医技部门（药剂科、检验科、放射科等） （1）药剂科建立健全各项规章制度，保证配备药品质量合格安全有效，发出药品准确无误。

（2）检验科、影像科全天开展检查服务，以免延误病人的手术治疗。

（3）床旁急诊检查（如床旁彩超、X光、心电图等）接到电话通知应立即到病房为患者实施检查。

（4）医技科室实施急诊和危重患者优先检查，检查结果立即,通知临床，做好危急值报告登记。

（5）住院患者各种化验、检查报告、检查诊断报告单应在规定时间内出具，并具有专人及时送至病房。

（6）为受检查患者提供便民服务，注意保护患者隐私。

（7）加强科室与临床科室之间的联系，树立“医技围绕临床转”的服务思想，根据临床需求改进科室工作。

6、医务科 （1）加强临床医生和医技科室的管理，规范医疗行为。

（2）加强医师培训，严格落实《综合医疗分级护理指导原则》，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。

（3）加强医护协助和有效沟通，保证特殊情况下医嘱正确执行。

7、办公室 负责所需各种公示牌及温馨提示牌的制作和相关的工作亮点的宣传及报道。

十一、优质护理服务考评激励机制 第一条 护理部按照卫生部“优质护理服务示范评价标准”，定期对开展优质护理病区进行专项检查，考评优质护理开展情况和工作落实情况。

第二条 规范开展住院患者满意度调查：护理部对住院患者每月调查1次，科室每月调查1次，同时组织患者及家属召开护患沟通会，并有记录。

第三条 结合评价、考核结果及满意度调查情况，定期对妇幼保健院开展“优质护理服务”活动进行评价，对工作表现良好的集体和个人给与表扬，并将考核结果纳入绩效管理，与个人职称聘任、晋级、评优挂钩。

第四条 护士绩效考核和薪酬分配结合岗位专业能力、工作业绩、满意度、风险程度，同时以护理质量为核心，向高风险，工作任务繁重、技术性强的岗位倾斜，实现按劳分配、优绩优酬。

第五条 为优质护理工作开展较好的护理管理人员及护理骨干优先提供外出培训和学习的机会，帮助他们开阔视野，拓展思路，了解国内护理改革动态，学习其他医院开展“优质护理服务”活动的先进经验，促进护理工作更好的发展。

十二、护士岗位管理制度 第一条 各科室按照“科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量”的原则合理设置护理工作岗位，明确科室护理人员岗位职责、任职条件、工作质量标准，工作流程，患者满意的调查方式等。

第二条 根据工作性质、责任轻重和技术难度等要素，对岗位所需护士进行分类分级，使得人员能力与岗位要求相匹配，实现护士的身份管理转变为岗位管理。

第三条 合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质应当满足工作需要，临床一线护士的配置应结合岗位的工作量，技术难度，专业要求和工作风险等要素，合理配置，动态调整保证护理质量和患者安全。

第四条 落实《绩效考核制度》，将护士护理患者和完成护理工作的数量、质量、技术难度和患者满意度等要素作为绩效考核内容。

第五条 护士的职称与其临床岗位的工作职责，能力要求适应，护士的职称晋升应侧重临床一线护理岗位，注重临床实际工作表现和能力。

第六条 根据护士的实际业务水平，岗位工作需要以及职业生涯发展，完善并落实《在职护士培训计划》、《新入职护士培训计划》、《护理人员分层管理制度》，有针对性的开展培训工作，增强培训的科学性和实用性，不断提高护士队伍的专业技术水平和服务能力。

十三、护理人员巡视制度 第一条 护理人员应认真观察患者病情，了解患者生命体征及病情，发现病情变化时，立即通知医生及时处理，做好护理记录。

第二条 及时观察用药及输液局部情况，询问有无不良反应及不适。

第三条 各种管路妥善固定，保持通畅在位，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录，如有异常及时通知主管医生。

第四条 对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者，定时翻身并观察皮肤受压情况，预防压疮发生。

第五条 查看跌倒/坠床高危患者防护措施是否到位，及时发现安全隐患。

第六条 加强环境安全隐患的巡查，杜绝安全事件的发生。

十四、护理管理人员巡查制度 第一条 护理工作巡查目的是为了督促护理工作有效落实，应用PDCA循环方法持续改进护理工作质量。巡查工作由各级护理管理人员担任。

第二条 巡查内容主要包括护理服务、患者安全及护理质量持续改进。

第三条 实行分级巡查制，护士长、质控护士负责巡查本病室，护理部人员负责巡查全院各项护理工作。

第四条 巡查方式可采用护理查房、护理不良事件分析、质量改进讨论、现场督导等形式。

第五条 巡查要求：
1、护士长结合工作计划和护理部工作重点，对重点人员、重点环节、患者安全、护理服务、护理环节质量全面巡查，对存在问题进行评价，组织分析讨论，制定整改措施并督导落实，做好护理巡查记录。

2、护理部人员根据工作重点，合理安排巡查工作，在院值班期间、节前要进行全面巡查。同时，对护理质量检查中存在问题督导整改落实，参与病室护理不良事件、纠纷投诉及护理质量改进的讨论评价、整改措施的制定及实施，做好记录。

第六条 巡查中发现的问题及时反馈给病室护士长，由科室护士长负责讲评，落实整改，对有异议的问题、较严重的质量问题或安全隐患应及时上报护理部。

第七条 护理部定期开展质量讲评，巡查结果纳入病室护理质控考核。

十五、护理随访工作管理制度 第一条 病区根据患者情况建立随访登记表。

第二条 指定有资质、经验丰富的护理人员，定期进行随访工作。

第三条 开展多种形式随访工作，例如电话随访、家访或召回等。做好随访记录。

第四条 对随访中不能解决的问题，协助其预约专家门诊。

第五条 对随访工作定期分析、评价并持续改进。

十六、护士长夜查房制度 第一条 组织安排 1、由各科室护士长轮流担任，每月至少3次，每班1人，每月由护理部统一排班。

2、护士长根据排班表，在指定时间内，对全院各病区进行普遍检查或对重点病区进行抽查。

3、夜查房护士长当日应做好查房记录。

4、对夜查房情况每月利用护士长会议或质量安全管理委员会议进行总结与评价。

第二条 夜查房护士长职责 1、检查护理人员的服务态度、工作作风(包括着装)、病房管理及护理工作完成情况，深入临床，发现问题，指导工作。

2、重点检查危重病人、手术病人及特殊检查病人的护理，视需要时予以协助。

3、检查督促护理人员做到精力集中，坚守岗位，不做私事，按工作程序完成各项工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程。

4、检查陪伴的管理情况，保证病人得到充分休息。

5、按照夜查房内容，认真检查，对于存在问题及时指出。

6、护士长因故不能参加夜查房时，应事先向护理部请假。

十七、护理排班制度 第一条 排班要满足患者需要，实行弹性调配，根据各班工作数量和质量，合理配备护士。

第二条 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

第三条 公平的原则，保证护理人员休息时间，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

第四条 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。

十八、护理人员专业技术档案管理制度 第一条 护理人员技术资料档案内容：
1、个人简历、身份证复印件、毕业证书复印件、执业证书复印件、技术职称资格证复印件等。

2、业务培训内容：接受各种培训，主要是指外出学习交流及进修取得的专科证书、资格证书等。

3、护理科研成果、学术论文、发明创造等情况及科研获奖及获奖等级。

4、妇幼保健院内外获得的各种奖励（如荣誉证书）、惩罚（如通报文件）等。

第二条 护理人员技术档案管理方法：
1、护理人员技术档案管理要求：档案完善，复印件由护理部存档。

2、护士每年年底自行将有变化的情况，上报复印件至护理部。

3、护理人员个人技术档案由护理部统一管理。

4、护理人员调动时，护理部应及时将护士信息进行更改。

十九、修订护理制度职责和常规等 相关文件的规定与程序制度 第一条 各级卫生行政部门下发的新文件、标准和规范后，护理部组织学习领会其内容，并及时报请领导批准后及时修订本院护理相关制度、职责和常规。

第二条 妇幼保健院护理部应依据各级卫生行政部门下发文件的需求及时修订本院护理管理制度、护理工作制度、岗位职责、护理常规和工作流程，形成文件资料或加盖护理部专用章下发各临床科室学习使用。

第三条 修订护理工作制度、岗位职责、护理常规等必须经过相关科室护士长讨论，广泛征求护士意见及建议，并公示修订内容。

第四条 护理人员根据征求的意见及建议修改需修订的制度、职责、常规等相关内容，并注明修订时间。

第五条 修订的相关制度、职责、常规等内容定稿后报请领导批准正式发布，同时宣布废止以前本项制度、职责、常规，并注明废止的时间。

第六条 各科室护士长组织相关人员学习，督导护士执行，保证制度落实。

第七条 护理管理人员在修订的制度、职责、常规，以体现护理工作的连续性和严肃性。

第八条 护理部用保存已废止的制度、职责、常规，以体现护理工作的连续性和严肃性。

第九条 护理管理制度、岗位职责、工作流程修订程序: 护理管理人员根据相关文件规定提出修订的意见—报请分管领导经审核同意--召开护士长会议议定修订内容--根据护士长会议讨论内容成稿--拟定修订稿--正式发布修订稿--临床试用--反馈问题--调整修订--发布--组织相关人员学习--各级护理管理人员督导检查制度，职责执行情况。

二十、护理人员分层管理制度 第一条 为加强医院护理专业建设，保证护理队伍发展，根据护理人员工作能力、技术水平、工作年限、职称、学历等因素，对护士实施分层管理。

第二条 根据医院实际情况，结合护理人员的不同能级，分为护理管理岗位，临床护理岗位和专科护理岗位。按能级上岗，充分发挥不同护理人员的作用。

1．护理管理岗位：护理部主任、病房护士长、手术室及产房护士长及其他组长。

2．临床护理岗位：分为N1级、N2级、N3级、N4级四个层次，即N1级：中专及以上学历，本院工作5年以下的注册护士或经规范化培训后考核合格者；
能完成本专业工作任务，可以独立管理病人。N2级：大专及以上学历，工作5年及以上的护士；
取得护师资格证的护士；
能指导下级护士进行疑难、危重病人管理，有一定的教学能力。N3级：大专及以上学历，取得主管护师资格或获得国家统一发放的专科护士合格证资格以及承担护士长管理岗位一年及以上的护士；
有独立处理临床专业问题及组织管理能力。具有较强的临床工作能力和教学能力，能参与或组织危重病人的抢救。N4级：大专及以上学历，副主任护师及以上职称的护士。有较强的处理疑难问题和危重病人能力，并有较强的教学和科研水平。

3．专科护理岗位：手术室专科护士、助产士岗位、新生儿护理专科护士、母婴护理专科护士及临床护理教学岗位。

第三条 层级管理根据优质护理服务工作要求，结合责任制整体护 理和弹性排班，设置责任组长、责任护士、辅助护士，满足患者需求，确保护理安全。

第四条 护理部及科室制定培训方案及培训计划，根据不同层级护理人员，采取多种形式培训方式，提高不同层次护士的理论知识和专业技能。

第五条 不同层级护理岗位，履行不同的岗位职责和工作任务，分布合理，形成护理人员结构梯队，提高护理质量。

第四部分 护理会议及培训相关制度 一、护理会议制度 第一条 护士长例会 1、每月召开一次，原则上由护理部主任主持，分管主任到会指导工作。如当月无特殊事情，可与妇幼保健院质量与安全管理委员会一并完成。

2、全院护士长准时参加会议。因特殊事不能参加者，须向护理部请假并指派一名同志代其到会，不得无故缺席。

3、开会时间定于每月12号下午进行，节假日顺延，如有变动临时通知。

4、护士长例会以护理质量和护理安全为主，由护理部主任向与会者通报本月护理工作运转情况、检查结果，针对存在问题、薄弱环节进行分析评价，布置下月护理工作任务，听取护士长意见或建议。至少涵盖以下内容：
（1）总结期间工作，布置下月护理工作。

（2）通报护理部质控情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决方法。

（3）进行专项护理质量督查信息反馈，公布检查评价结果、存在问题、原因分析、解决方法。

（4）通报护理不良事件、护理差错、安全隐患的整改措施及落实情况。

（5）应用对护理差错评价结果，改进相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度情况。

（6）重点部门、重点护理环节护理管理情况。

（7）护士岗位职责履行情况，护理常规、操作规程实施情况。

（8）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况。

（9）护理文件书写质量评价情况。

（10）危重患者护理措施落实情况。

（11）交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、学术会议）。

（12）学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术。

（13）通过本院护理论文、护理科研、新业务、新技术。

（14）护理教学情况及存在问题。

（15）护理缺陷、护理差错及事故讨论分析（一般每季度一次）。

（16）年工作总结、计划、护理发展规划，每季度工作重点、月工作重点。

5、参会者作好记录，按要求完成各项工作。

6、护士长及时向科室护理人员传达会议精神，以得到全院护士的理解与支持，便于落实执行。

7、除例会外召开的护士长会，由护理部临时通知。

第二条 护理质控小组会议 1、原则上每季度组织召开一次，由护理部主任主持，护士长及护理质控人员参加，原则上分管副主任到会指导工作。

2、护理部主任通报本季度护理管理中存在的问题、困难，分析讨论护护理缺陷、护理差错及护理事故，要求科室根据分析报告，进一步完善工作，落实质量持续改进。

3、护士长提出科室本季度护理管理中较难解决的困难、问题，集体商议，上报妇幼保健院协助解决。

4、质控护士对本季度质控中发现的问题或检查标准有不妥之处提出讨论，落实质量改进。

第三条 科室护士会议 由科室护士长主持，全科护士参加。主要内容：传达护理部或科室的工作计划和要求；
总结护理工作，分析讲评护理质量；
护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

第四条 护士大会 全院护士大会每年进行1—2次，“5.12”护士节和春节前后举行，由护理部主任主持，原则上院领导或机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，次年工作计划及目标。表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛等。

第五条 各类会议召开前组织者须认真准备会议内容，将会议内容记录并整理归档。

第六条 参加者应准时出席各类会议，因故缺席需会前向护理部门请假并征得同意。

第七条 参加各类会议者，应认真记录，及时传达落实会议精神。

二、护理早会制度 早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

第一条 早会由科主任或病区护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

第二条 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

第三条 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

第四条 护士长总结、讲评上周工作，布置当日或本周护理及其它工作重点。

第五条 传达各项会议主要内容或进行晨间提问等。

第六条 早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

三、护理人员岗前培训制度 第一条 凡每年新进入妇幼保健院的执业护士及培训护士均由护理部组织岗前培训。执业护士培训合格后方可安排合适岗位，培训护士合格后方可按照新入职护士培训方案完成其他专科培训。

第二条 培训内容：
1、进行医德医风、执业道德教育，牢固树立专业思想。

2、法律法规及医疗卫生事业的方针政策教育。

3、介绍妇幼保健院现状及发展规划、护理发展前景，使之达到人人有理想，有抱负。

4、介绍妇幼保健院规章制度和各级各类护理人员职责，做到有章可循，有则可依。

5、进行操作规程培训，采取集中培训考核。

第三条 对新上岗的护士长也要进行岗前培训，培训方法可选派参加省、市级护理学会组织的护士长管理培训的短期学习。

第四条 为保证培训效果，岗前培训结束时应组织考试考核。

四、护理人员规范化培训制度 第一条 对象为通过妇幼保健院组织的培训护理人员笔试与面试合格者。

第二条 护理部根据国家卫生计生委办公厅《新入职护士培训大纲（试行）》的规范化培训基本要求，结合妇幼保健院实际，制定适合本院的《新入职护士（培训护士）培训方案》。

第三条 科室护士长根据护理部的培训安排，结合《新入职护士（培训护士）培训方案》方案和专科特点，落实科室培训护士规范化培训计划。

第四条 护士长定期检查科内对规范化培训人员的带教情况，如实填写考评记录。每个科室轮转结束后，由科室教学护士或护士长负责对其进行出科理论和操作考核，考核合格后方可进入下一科室轮转。

第五条 护理部根据培训目标及内容，对参加培训的人员进行业务（临床实践、理论水平、操作技能等）和思想政治、工作态度（包括职业道德、服务态度）等方面的考核。考核未合格者延迟专业技术人员岗位竞聘并继续参加规范化培训。

五、护理实习、进修人员管理制度 第一条 组织领导 1、由护理部负责组织领导护生和进修人员的临床实习与进修学习工作。根据护校实习大纲、教学计划以及学生和进修人员的个人意愿，结合本院情况，进行实习与进修安排。

2、各科室设教学人员，教学人员与护士长共同负责督促检查护生和进修人员在本科室实习与进修的落实情况。

3、进修生、护生由所在科室管理，行政生活由护理部负责管理，党团生活由办公室组织统一安排。

4、护理部定期召开护生、进修生会议，了解情况，帮助解决问题。

第二条 对教学人员的要求 1、教学人员必须由护师及以上职称的人员担任。

2、各科室教学人员按要求安排好护生与进修生的学习。在带教中做到既教书，又育人，既教技术，又带作风，工作中放手不放眼，使护士与进修生能运用所学知识指导实践，尽快掌握基本技术操作。

3、组织护生与进修生参加业务护理查房、疑难护理讨论等。

第三条 对实习生、进修生的要求 1、凡实习护士，必须具备正规的中专及以上护理专业的理论学习；
凡进修护士，必须具备正规的中专及以上护理专业的学历，且具有护士执业资格证书。

2、护士实习、进修必须按照实习、进修人员管理程序，填写实习、进修申请表经护理部同意报分管主任批准。

3、进修手术室、产房等特殊科室原则上时间不少于三个月。

4、进修人员所在科室按进修计划组织实施，负责安排护理业务技能培训和专科知识讲座。

5、实习、进修护士应遵守妇幼保健院各项规章制度，若发生医疗事故按相关规定处理。

6、实习、进修人员进修期间原则上不得随意中途停止实习、进修，进修期满由所在科室对实习、进修人员进行业务技术考核鉴定，合格者由护理部发给实习、进修结业证书。

7、进修生鉴定申请表由妇幼保健院或护理部签字盖章后，带回进修生原单位。

六、特殊护理岗位专业护士准入制度 第一条 手术室护士长及专业护士准入制度：
1、手术室护士长必须是大专及以上学历，具备护师及以上职称，且有2年及以上手术室工作经验的护士担任。

2、手术室专业护士必须在上级护士的指导下，有1年手术室护理工作经验经过不少于3个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并能对自我情绪进行调节和自控。

3、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。特别能掌握感染手术器械的处理。

4、熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。能根据要求调节室内温度、湿度等。

5、熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等），及专科手术的配合。

6、掌握手术标本的固定、登记及固定液体的配制；
能客观、准确地填写各类护理记录单（术前、术后访视记录、接送病人记录及术中护理记录）。

7、每年获得规定的继续教育学分。

8、遵照执行卫生行政主管部门制定的“医院手术部（室）管理规范”等。

第二条 产科助产士准入制度：
1、学历必须为全日制中专及以上助产或护理专业，且取得护士执业证书并经注册。

2、参加产科专业技术培训合格，发放有母婴保健技术合格证者。

3、掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿复苏技术及母婴保健知识。

4、每年获得规定的继续教育学分。

5、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

七、护理人员在职教育培训及考核制度 第一条 护理人员培训由护理部统一规划，各临床科室在护理部指导下，制定分层次培训计划并组织实施。

第二条 积极参加继续医学教育，每人每年所获分数不得低于25分，低于标准者按规定不得申报晋升专业技术资格。

第三条 护理部有计划地派护理人员外出进修、学习，返院后要求学习汇报并在临床创新工作。外送进修者需签订培养人才计划项目协议，明白各方职责和任务。

第四条 除妇幼保健院安排的在职培训之外，大力鼓励自学成才及多渠道的学习方式，并视具体情况给于一定支持。

第五条 实行护理部—科室二级教学管理，根据学历、职称及工作年资实行护士分层次培训及考试。

1、实习、见习护士学习基本操作技术及其相关内容，由科室组织带教和出科考试。

2、新毕业护士实施岗前培训，内容包括行为规范、规章制度、基础护理操作技术等，按照新入职（培训护士）培训要求组织实施。

3、试用护士培训应巩固专业思想，严格素质要求，熟悉各种工作流程与职责，在上一级护士指导下完成一般患者护理照顾，参加护理部及科室组织的各项业务技术学习及考核。

4、护士培训侧重普遍性、基础性护理训练。在巩固“三基”的基础上，学习专科、整体护理、熟悉抢救技术及急救仪器使用，能独立完成一般患者的护理。以院内、科内学习为主，鼓励参加在职护理高等教育学习以提高学历。

5、护师培训侧重特殊性、复杂性护理训练，提高综合护理能力和专科急危重患者护理能力。熟练运用护理程序为患者实施整体护理，独立完成重症患者护理，并初步具备教学、管理及科研能力。以院内、科内学习为主，表现突出者可外送进修、学习及接受专科护士培训，鼓励参加在职护理高等教育学习以提高学历。

6、主管护师培训侧重整合性、高阶性护理训练，使其具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，能解决本专业护理疑难问题，指导重危、疑难患者护理计划的制定与实施，在管理、教学、科研中发挥专科护士的作用。有计划地外送进修、学习，撰写护理论文、参与开展护理科研及新技术、新业务，担任全院护理培训授课任务等。

7、副主任护师/主任护师培训侧重临床护理个案管理、护理管理及科研训练，使之成为临床护理专家。掌握国内外本专业护理发展动态，提高护理质量，开展护理科研。开展护理新业务、新技术，申报护理科研课题及继续教育项目，撰写较高水平的护理论文。参与院内、外临床护理授课任务等。

8、护理管理人员培训强调全面的专科护理、护理管理、护理科研及护理教学知识，了解国内外护理新进展。有计划地外送参观、学习、护理部组织系统培训，担任全院护理培训授课任务，讲授新业务、新技术、护理管理及护理科研进展等。

9、临床带教老师培训重点在于培养临床教学能力，临床师资应具有扎实的护理专业知识和操作技能，能完成小讲课、护理教学查房、操作示教等工作。

第六条 培训及考核管理规定：
1、护师（士）每年参加院内、外培训Ⅱ类学分不得少于25分；
主管护师Ⅰ类学分不得少于5分，Ⅱ类学分不得少于10分，共计学分不得少于25分；
副主任护师及以上人员Ⅰ类学分不得少于10分，Ⅱ类学分不得少于10分，共计学分不得少于25分，同时必须完成院内县级培训项目。

2、理论考试合格分≥60分，操作技能考核合格分≥80分，考试（考核）合格率须达100%。

3、对于无正当理由不参加每年内组织的各项培训及考核者，须进行批评教育，视情节轻重不准予以晋升职称或岗位低聘、解聘。

4、培训后考试（考核）不合格者当年可补考一次，如补考仍不合格，试用期护士不予聘用，已聘用护士扣除当月绩效100元/次。

八、护理质量检查、考核与讲评制度 护理质量直接反映护理技术水平，对病人至关重要，故应定期进行护理质量检查讲评，提高护理质量，确保病人安全。

第一条 病房护士长必须对科室工作重点进行检查，各班次交接班时，按岗位责任制逐项进行检查，针对存在的问题，每周一在科室传达通报讲评，及时提出整改措施，对存在的问题重点检查。

第二条 护理部根据各项护理工作质量标准要求，每月组织护士长及质控护士对各护理单元轮流进行全面的检查，对存在的问题进行书面反馈，要求科室提出整改措施，及时整改。

第三条 护理部每月按时参加科室院查房及院周会，针对问题，提出整改意见，督促落实。

第四条 护理部安排护士长夜查房，对夜间护理工作进行抽查，并作好记录。

第五条 护理部每月汇总各项检查结果，登记归档、在医疗质量与安全管理会议或护士长例会上通报讲评。

九、护理科研或学术交流管理制度 第一条 全院护士应积极参与妇幼保健院开展的医疗、护理科研项目。

第二条 凡开展科研项目的科室和个人必须认真领会立项的必要性、主要目标、主要内容、技术关键、技术路线以及应用方案，积极配合完成科研项目的实施和资料收集，并将项目开展过程中存在的问题和困难及时向科室负责人或科研项目主持人反馈，提出针对性的改进措施。

第三条 配合项目主持人积极完成科研项目的验收工作。

第四条 鼓励护理人员撰写护理论文和开展科研项目，按照单位规定给予奖励。

第五部分 护理部门管理工作制度 一、护理质量与安全管理委员会工作制度 第一条 负责医院护理质量与安全管理的全面工作，负责制定或修订护理工作制度，岗位职责等。

第二条 审定医院护理质量考核标准，研究护理质量问题，探讨提高护理质量的方法和控制手段。

第三条 护理质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。

第四条 定期召开工作会议，讨论和分析护理质量管理存在的问题，提出整改意见，达到持续改进的目的。

第五条 参加各种护理文书、技术操作、护理水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

第六条 每年年终召开总结会议～总结当年工作，制定次年工作计划。

二、护理部工作制度 第一条 护理部有健全的二级护理管理体制。

第二条 护理部负责全院护理人员的任聘、调配、奖惩等有关事宜。

第三条 根据院内工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，并认真组织落实，半年、年终有总结。

第四条 建立健全各项护理管理制度、专科护理常规及各级护理人员岗位责任制度。经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和专科护理（危重患者）的质量。

第五条 合理计划和调配使用护理人员，根据实际情况（患者数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源配置方案及相关资料，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。

第六条 定期对各科常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

第七条 经常深入科室了解实际情况，督促分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向分管院长汇报工作，提出改进措施。

第八条 实施护理质控工作。每月对各个护理单元组织检查，针对重点部门、重点环节进行质量控制，落实护士长和质控护士巡查工作，加强护士长夜查房及节前检查工作，定期抽查在院病历、出院病历等。

第九条 定期召开工作会议。护理质量与安全管理委员会议或护士长例会每月1次，每季度召开护理质控小组会议1次，召开护士大会每年1-2次。

第十条 负责全院在职护士的继续教育，各级、各类护士学生的见习、实习及护理进修生的管理。

第十一条 开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

三、病房护理管理工作制度 第一条 病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化）、“八字”（整洁、舒适、安全、安静）要求。

第二条 各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完成护理工作。

第三条 严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。

第四条 临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。责任护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理措施及检查阳性结果），落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。

第五条 建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事件的能力。

第六条 定期召开工休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。

第七条 加强病人及探视、陪伴管理，住院病人不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常医疗秩序。

第八条 合理安排工作时间，保证病人休息。晚21时至次日凌晨6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，以保持病房安静。

第九条 做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

四、治疗室工作制度 第一条 保持室内清洁，每天消毒1—2次，每季度做空气培养1次。报告单留存备查。

第二条 物品应有一定的基数，严格交接班。物品的外包装不得存放于治疗室。

第三条 各种药品应有一定基数，分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、麻、剧毒药或贵重药应加锁保管，并严格交接班。

第四条 严格遵守无菌操作规程，进入治疗室必须穿工作服，进行操作时必须戴口罩。

第五条 干缸无菌持物钳（镊），每4小时更换。

第六条 无菌物品应放置在无菌柜内保存，轮换使用，定期检查，确保在有效期内使用。

第七条 高浓度的电解质液、肌松剂等高危性药物应单独存放，加锁管理，并贴有高危药品标识，使用时要认真核对。易混淆的药品不能并列存放，要使用医院统一的标识粘贴在存放区域内，以警示和区别。

第八条 治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并及时索回。

五、注射室工作制度 第一条 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对有可能过敏的药物注射前必须按规定做好过敏试验。

第二条 严格执行查对制度，对病员态度热情、关心体贴。

第三条 注射后要向患者讲明不能马上离开，严密观察注射后的情况，若发生注射反应或意外应及时进行处置，并报告医师。

第四条 严格执行无菌操作规程，操作时应戴好口罩，必要时戴帽子，注射必须做到一人一针一管一更换，注射后的物品按医疗废物规定处理。

第五条 准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

第六条 室内每天要消毒，每季度进行采样培养。

第七条 严格执行隔离、消毒制度，做好标准预防，防止交叉感染。

第八条 首次药物过敏试验阴性，第一次注射后嘱患者休息30分钟后方可离开。

六、急诊护理工作制度 第一条 贯彻“急救绿色生命通道”服务宗旨，急诊服务做到及时、安全、便捷、有效。

第二条 急诊原则上要有独立的区域，有相应的管理制度和流程。结合医院实际情况，可由病房护士长统一安排调度。

第三条 严格按照急诊工作流程，做好院前急救、接诊、预诊、分诊、抢救、处理、观察等工作，做好各项记录。

第四条 急诊护理人员原则上应相对固定，具有二年以上临床护理工作经验，有高度责任心、同情心，有应急处理的技能。

第五条 急诊值班人员必须坚守岗位，严格执行首诊负责制和各项规章制度、技术操作规程，熟练掌握危重急救技术、抢救程序和急救器材使用。

第六条 急救药品、物资齐备，管理规范，做到“四定、三无、二及时、一专”，每班交接，认真记录。

第七条 急救设施，如心电监护仪、除颤器、负压吸引器等齐备完好，处于功能位。

第八条 救护车内急救器材完备，如简易呼吸器、氧气瓶、气管插管、输液物品、搬运架等，定期检查，做好记录。

第九条 观察室要整洁、舒适、安全、安静。落实消毒隔离措施，做好标准预防，做好空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理，防止和控制医院感染。

第十条 凡遇重大抢救及突发公共卫生事件要立即报告科主任和护士长及相关院领导，并积极组织抢救。凡涉及法律纠纷的病人在积极救治的同时要及时报告相关部门。

七、手术室护理工作制度 第一条 手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。

第二条 工作人员进人手术室必须按要求换鞋、更衣，贴身衣领及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻孔，头发不得露出帽子。有事外出应更换外出衣及外出鞋，非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，同意进入时要做好登记，严格限制手术间参观人员。

第三条 患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不得进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。

第四条 凡进人手术室人员，应严格遵守手术室规章制度，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，防止交叉感染。

第五条 严格按一类、二类、三类手术顺序实施手术，每一手术间限设一张手术台。血源性感染手术应安排在专用手术间或安排在最后一台。特殊感染手术间应靠近手术室人口，特殊感染及传染病手术按特殊感染手术处理。

第六条 严格执行查对制度及手术安全核查制度，严防差错事故，确保病人安全。

第七条 严格执行《医院感染管理办法》规定，手术器械及物品一用一灭菌。定期做环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。加强一次性物品的管理。严防切口感染和医院感染，做好资料统计工作。

第八条 加强手术室急救器材、药品管理，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。贵重仪器专人保管，器械、物品原则上不外借，需外借时应由有关负责人批准。

第九条 护理人员主动配合医师完成手术和抢救工作，与临床科室和麻醉师保持良好的沟通，密切配合。

第十条 按《病历书写基本规范》书写手术护理记录单和危重病人护理记录单、手术安全核查记录；
置入器材合格证及器械敷料的监测合格标志粘贴于手术护理记录单背面。

第十一条 坚持手术病人的术前访视、术后随访，做好术中保暖，满足病人需要。

第十二条 手术室保持安静，术中严禁谈论与手术无关的话题。

第十三条 坚持手术室清洁消毒制度，每周大清洁消毒，每日、每台手术后清洁消毒。手术的废弃物按《医疗废物管理条例》处理。

八、产房工作制度 一、产房严格执行24小时值班制，值班人员不得擅自离开工作岗位。

二、产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。 三、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。 四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况，应及时报告值班医生。 五、严格执行交接班制度，交接班者要按要求测血压、听胎心、观察宫口开放情况，并做好各种记录。

六、分娩时须有具备新生儿复苏能力医务人员在场；
高危孕产妇分娩，须有儿科医师在场。

七、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。有传染病的产妇，应送至隔离产房，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理。 八、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。 九、产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况才可送回病房。 十、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送母婴室。

十一、每次分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位 十二、保持产房清洁，每日清扫并消毒，每周大清扫一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。

九、无菌物品存放间管理制度 第一条 灭菌物品应存放在无菌物品存放间的存放架或存放柜内，存放架或存放柜应便于清洁，不易生锈；
保存环境应清洁、明亮，照明光线充足；
温度低于24℃，湿度低于70%。

第二条 灭菌物品应分类存放，一次性无菌物品应去掉外层大包装存放，存放位置相对固定，标识清楚：无菌包或无菌容器外需标明物品名称、灭菌日期；
物品存放应距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm。

第三条 无菌物品存放间应有专人负责管理；
及时清点补充，每日用空气消毒机进行消毒，建立工作记录。

第四条 接触无菌物品前洗手，清点物品时以目测为主，减少触摸。

第五条 摆放无菌物品时应按照失效期先后顺序摆放取用，标志醒目，邻近过期的物品放在方便取用位置；
一次性使用无菌用品应一个批次用完再放入下一批次，或将剩余少量未用完批次物品放在上层，补货时按有效期限长短面向取物者从左到右排列，取物时左进右出。对不常用的近期物品单独存放。

第六条 符合存放环境要求，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天，保存环境不能达到要求的有效期为7天。

十、待产室工作制度 第一条 孕妇有规律宫缩或滴缩宫素的应送入待产室待产。传染病孕妇必须安置在隔离待产室。

第二条 仔细查看孕期检查记录；
询问病史、孕产史；
有无产科合并症；
评估是否属高危孕产妇；
了解骨盆外测量情况。

第三条 待产过程中，严密观察胎心音、脉搏、血压、宫缩、宫口进展、先露下降及羊水情况并记录，密切观察病情变化，发现问题立即通知值班医生及时处理。

第四条 静滴缩宫素必须专人守护，使用输液泵输入，严密观察胎心、宫缩、羊水情况、产程进展并专表记录。

第五条 工作人员应严肃认真，熟练掌握产程知识和操作技能。母乳喂养知识的宣教；
鼓励协助产妇进食。

第六条 积极宣传阴道分娩的好处和剖宫产的弊端。关心、体贴产妇，做好心理护理。采用非药物性或药物性（无痛分娩技术或会阴神经阻滞麻醉技术）减轻病人疼痛，顺利度过产程。

第七条 积极宣传母乳喂养的好处，人工喂养的弊端。禁止携带奶瓶、奶粉及橡皮奶头。

第八条 初产妇富口开全，经产妇宫口开大4cm，即送入分娩室准备接生。

第九条 待产室内物资摆放整齐。备有待产床、胎儿监护仪、多普勒胎心诊断仪、血压计，听诊器、外阴冲洗消毒没备，骨盆测量器，软尺，查肛手套，润滑油等。

十一、母婴同室工作制度 第一条 实行母婴同室（即：母亲与新生儿24h在一起，母婴每天分离不超过lh），其他同一般病室工作制度。

第二条 产妇进入母婴同室后，除一般的产后护理常规外，应发放书面材料，并进行口头重点宣教和指导。定期对产妇及家属进行母乳喂养宣教、健康教育和卫生指导。及时进行母乳喂养评估，并做针对性的指导。

第三条 定期对医护人员的手、物体表面、空气作细菌监测；
有传染病或传染病携带者应调离母婴同室，好转后才能回母婴同室工作。

第四条 自然分娩的新生儿应在脐带结扎后1小时内、剖宫产应在母亲有应答反应后1小时内与母亲进行皮肤接触30分钟以上，并行早吸吮。

第五条 实行母乳喂养，认真执行促进《母乳喂养成功的十条措施》及《国际母乳代用品销售法则》。

第六条 教会母亲正确的母乳喂养体位和含接姿势，以及正确的挤奶方法。帮助母亲建立母乳喂养信心，提高6个月婴儿的纯母乳喂养率。

第七条 设立母乳喂养咨询电话，解决出院产妇母乳喂养和产褥期母婴知识的咨询，并将出院的母婴资料转给母乳喂养支持组织。

第八条 指导家属积极支持母乳喂养，遵守病区各项规章制度。

第九条 母婴同窒责任护士应与助产人员以及新生儿的家属全面核对母亲及新生儿相关信息，并向家属交代安全事项。

第十条 严密观察母亲及新生儿的生命体征，新生儿每天进行沐浴，观察脐部情况并进行脐部护理。做好护理观察记录，如有异常及时处理。

第十一条 新生儿出院的当天，应仔细核对新生儿母亲姓名、床号、腕带，做好出院指导。

十二、护士站管理制度 第一条 护士站是护理人员办公场所，要保持室内安静，禁止吸烟。

第二条 室内物品应放置要整齐、定位、有序。

第三条 工作人员在工作时间必须穿戴工作服，着装整齐、仪表符合要求。

第四条 工作人员不得在室内聊天，非本院工作人员未经允许不准进入护士站。不准病人、陪护及探视人员翻阅病历。

第五条 接电话时使用文明用语，无特殊情况不打私人电话。

第六条 保管好室内物品。护士站无人时病历柜要上锁或推到医生办公室暂存，以防病历遗失，交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。

第七条 听到病人呼叫信号，应随叫随到。

第八条 及时填写和更换住院病人一览表和护理工作动态表。

十三、库房管理制度 第一条 管理人员应搞好库房的保管和供应工作，物品请领应做到量出为入，避免造成浪费， 第二条 科室内各类物品建帐登记，定期清点，做到帐物清楚相符。

第三条 库房内物品摆放整齐、定位、放置有序、清洁，收发方便。

第四条 各类物品妥善保管，做好防腐烂、防发霉、防虫蛀、防盗窃、防损坏工作。

第五条 严禁无关人员进入库房，做好安全管理。

第六条 管理人员换班时，做好交接手续。科室护士长和财产管理部门定期清查科内物资。

十四、婴儿沐浴室工作制度 第一条 进入沐浴室工作的医护人员必须身体健康，带菌者及患感染性疾病暂时调离。接触婴儿前必须洗手。

第二条 新生儿出生后若无特殊，次日即开始沐浴，每日1—2次。

第三条 沐浴室室温必须保持在26-28℃，水温保持在39-42℃，原则上应洁污分开。

第四条 新生儿沐浴必须逐一进行。责任护士与家属严格执行查对制度，核对腕带信息（包括母亲姓名和住院号）。沐浴完成后再次与家属核对腕带信息（家属能自诉婴儿母亲姓名和住院号），核对无误后才将新生儿交还家属。

第五条 新生儿沐浴宜用流动水，家属自备浴巾，使用婴儿毛巾和垫单一婴一换。使用下压式沐浴液，沐浴时切忌温水流入耳、鼻、口腔内，沐浴后皮肤褶皱处应擦干，保持局部干燥。

第六条 新生儿沐浴时注意观察全身情况，进行全面检查。仔细观察脐部是否干燥清洁，再次检查有无外观畸形。发现异常及时报告医生给予处理，新生儿发生传染病时严加隔离，有接触者隔离观察。

第七条 禁止家属及非工作人员入沐浴室内，以减少室内污染的机会。

第八条 环境消毒：①每日操作后用空气动态消毒机消毒1小时。②操作后将操作台、沐浴池等用500mg/L（传染病人用lOOOmg/L）的含氯消毒液擦拭，地面使用专用拖把湿式清洁。③每季度对沐浴室进行环境卫生学监测。

十五、儿科病房护理工作制度 第一条 儿科护理人员必须熟练掌握儿科疾病护理常规，严格遵守各项规章制度及技术操作规程，严格执行各级各类人员职责。

第二条 病房应保持整洁通风，严格遵守消毒隔离制度。

第三条 病房医护人员必须坚守工作岗位，工作认真负责，多巡视病房，密切观察婴儿病情变化，在治疗过程中严格遵守“三查、八对”制度，严防差错事故发生。

第四条 严格执行探视制度、防止交叉感染。

第五条 对婴幼儿的家属要积极宣传母乳喂养知识和科学育儿知识。

第六条 加强对高危儿的管理，及时准确书写护理记录及抢救记录单。

第七条 定期召开患儿或家属公休座谈会，征求意见，改进病房工作。

十六、新生儿病室工作制度 第一条 新生儿病房工作人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

第二条 新生儿病房属于院感重点区域，非本科室工作人员，非工作需要，未经允许不得随意进入。

第三条 在病室入口处设置洗手设施，凡是进入新生儿病房的工作人员必须更换工作服，戴好口罩、帽子，换鞋，严格洗手消毒。

第四条 新生儿入院时，护士与家属当面做好患儿交接，并签字认可。请家属在探视间等候，护士给患儿沐浴，更衣（更换消毒衣服），请家属将自家的衣服带走回家洗净，出院时再带来。

第五条 病房护士在接收病人时，请家属留下电话号码、家庭详细住址，以便患儿病情变化时医护人员及时与家属联系。危重患儿家属不可离院。

第六条 新生儿病房的药品器械、仪器均应放在固定位置，并有明显标记，不能任意挪动或外借。药品、器械等用后及时清理消毒、补充，每日检查监护仪器性能，保证安全使用。

第七条 工作人员要坚守岗位，按照专科疾病诊疗护理规范、常规、进行工作。

第八条 医护人员每日进行查房，根据病情制订治疗和护理方案。熟练掌握抢救、复苏程序及急救药品，监护仪器的使用。做到严密观察病情，监护正确，应急处理及时，记录准确无误。

第九条 严格遵守消毒隔离制度，病室定期开窗通风，保持环境安静、整齐、清洁。对新生儿的所有用品应做到一婴一用一更换消毒。隔离婴儿用具单独使用，进行双消毒。

第十条 不同病种的新生儿应分病室收治。原则上不留陪伴，家属按照本院的新生儿病房探视制度探视患儿。

第十一条 皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与新生儿接触。

第十二条 如有感冒工作人员应暂时调离新生儿病房，每个病人出院后对病室进行终末消毒处理。

十七、新生儿病房陪伴探视制度 第一条 新生儿病房为特殊护理病房，原则上全部取消家属陪伴。

第二条 新生儿病房探视时间为每周二、五下午三点至五点半，为防止交叉感染，每位患儿只允许2位家属探视，探视时原则上家属不得进入病室内，医生把患儿的病情变化及治疗、护理情况告诉家属。危重患儿及病情发生恶化者医生将根据患儿情况通知家属进行特殊探视，其他时间一般谢绝探视。

第三条 探视时保持病房安静，不得大声交谈；
进入病房探视人员一律更换指定的衣服、鞋、帽子、口罩，减少交叉感染。

十八、抢救室工作制度 第一条 抢救室专为抢救患者设置，其他情况不得占用。

第二条 值班医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，严格执行各项操作常规。

第三条 抢救药品与器材应定人保管、定位放置、定量储存，保证随时可用，不得外借。抢救药品与器材用后随时补充、清洁、消毒和维修，以备再用。

第四条 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

第五条 无菌物品须注明灭菌日期，超过灭菌日期要重新灭菌。

第六条 室内应随时保持清洁，定期消毒，禁止吸烟。每次抢救完毕后立即进行清洁与消毒处理，以避免院内交叉感染。

十九、门诊护理工作制度 第一条 护理人员有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，佩带胸牌。

第二条 严格执行医院及门诊各项规章制度，认真履行岗位职责。

第三条 门诊工作人员应关心、体贴病人，态度和蔼，礼貌待人，耐心解释。

第四条 加强门诊环境管理和秩序管理，门诊服务要做到“五优先”：危重、老年、孕妇、残疾人、军人优先。预检、分诊、挂号、候诊和就诊有序，诊断室尽量保持“一医一患”。

第五条 门诊病人在诊疗过程中应严密观察病情变化，出现异常情况及时处理，主动配合医生进行诊察、治疗以及母乳喂养、健康教育宣教，协助医生做好孕产期保健和儿童保健的检查、登记、随访等工作。

第六条 门诊各科室应相互协作，坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病人的事件发生。

第七条 加强与门诊各科室、部门之间的沟通，医技科室的检查、报告工作必须做到准确、及时。

第八条 门诊各科与住院部应加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收纳入院病人住院治疗。

第九条 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，定期对候诊室、诊断室、治疗室等进行消毒处理。

第十条 做好传染病或疑似传染病人预检分诊，加强发热、肠道、传染病的管理及疫情登记报告。

第十一条 开展多种形式的健康教育，宣传防病治病、卫生科普知识。

第十二条 加强医德医风建设，做好病人满意度调查。

职 责 篇 第六部分 各级护理人员岗位职责 第一节 护理行政岗位职责 一、护理质量与安全管理委员会职责 第一条 护理质量与安全管理委员会负责全妇幼保健院护理活动的质量与安全监督和管理。

第二条 负责制定和完善全妇幼保健院护理质量管理制度，对各项护理质量标准进行修订。

第三条 定期组织相关人员对护理单元的护理质量进行监督、检查、评价，对护理差错、事故进行讨论、分析、评价，并提出整改意见。

第四条 负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全妇幼保健院护理人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

第五条 协助主任完善管理体系，规范护理环节，使质量水平不断提高。

二、护理部主任职责 第一条 在本妇幼保健院主任和分管主任的领导下负责全院的护理管理工作，领导和协助各科护士长搞好病室和各护理单元的科学管理。

第二条 围绕妇幼保健院宗旨，拟定护理部门的管理、方针、目标，制订本院整体的策略性的护理工作计划，经分管主任审批后组织实施，定期进行检查总结，并向本院领导汇报。

第三条 负责组织、领导、督促护理人员为患者提供高质量的优质护理服务。

第四条 负责组织制定全院护理工作制度和各级护理人员职责、护理操作常规、护理质量标准，并严格督促执行、检查和考核。

第五条 负责拟定全院护理人员培训计划，定期组织业务学习及考核。

第六条 组织领导全院护理科研及新技术、新项目的推广，及时总结经验，撰写论文。

第七条 对护理人员发生的差错事故，及时与有关科室共同分析原因并提出改进及处理意见，杜绝差错事故的再次发生。

第八条 主持召开护士长会议，传达上级有关文件和会议精神，布置安排护理工作，定期组织护士长和质控护士相互检查、交流，不断提高护理质量。

第九条 负责全院护理人员的调配，并协助有关部门做好晋升、奖惩及任免工作。

第十条 制定本院各种护理教学计划，督促落实实习护士、进修护士的临床实习和带教工作。

第十一条 接受上级部门和本院领导护理专项督查，完成各项指令性任务。

三、护理部干事职责 第一条 在护理部主任的领导下，协助护理部主任分管相应的工作。

第二条 负责草拟工作计划和总结，参与制定护理质量标准、常规和规范，并组织实施。

第三条 经常深入科室了解实际情况，督促检查各项护理工作的落实情况，发现问题及时解决，并向护理部主任汇报，提出改进措施。

第四条 参与护理质量控制工作的检查，负责资料收集、整理和汇总工作。负责处理日常事务工作，了解护理学科发展动态，及时向护理部主任提供信息资料，并协助主任处理有关工作事项。

第五条 负责护理部有关会议、事宜的通知和各种会议记录、整理、归档工作。

第六条 负责护理人员技术档案资料的收集、整理和各种登记、统计工作。对各病区、科室上交的护理统计数字进行统计、汇总、录入、存档。

第七条 负责本部门物品的请领、保管和文书工作。

第八条 完成领导交给的其他临时性工作。

四、病区护士长工作职责 第一条 在护理部的领导下和科主任的业务指导下进行工作，根据护理部及科内工作计划，制定本病房工作计划，并组织实施。

第二条 负责检查了解本科室的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促检查护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划的检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故发生。

第三条 可随同科主任和主治医师查房，参与科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病案的讨论。

第四条 负责本病房护理质量控制工作的检查与持续改进，协助护理部完成部分质量控制工作及其他任务。

第五条 组织本病房护理人员护理查房和护理会诊，积极开展新业务新技术及护理科研工作。

第六条 组织领导护理人员的业务学习及技术操作训练。

第七条 负责管理好病房，包括护理人员的合理分工和弹性排班，病房环境的整洁、安静、安全、病人和陪伴、探视人员的组织管理以及各类仪器、设备、药品的管理等。

第八条 负责指导管理实习、进修人员，并指定护师或有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

第九条 负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。督促检查护理人员及卫生员做好清洁卫生和消毒隔离工作。

第十条 定期召开工休座谈会，听取病人及家属对医疗、护理及医护人员的服务态度等方面意见，并进行健康教育宣教，收集各方面的意见以便研究和改进病房护理管理。

五、产房、手术室护士长职责 第一条 在护理部主任及病区护士长的领导下，负责产房、手术室的行政管理及临床护理工作，负责接生与手术的安排等。

第二条 根据产房、手术室的工作任务和护理人员情况，进行科学分工，合理安排护理人员完成待产观察、接产工作，并密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

第三条 督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌技术操作。

第四条 组织护士、助产士和卫生员进行业务技术、应急预案及妇幼保健院感染控制知识学习，指导进修、实习护士带教工作。

第五条 督促护理人员做好消毒灭菌工作，按规定进行空气和手、物表、医护人员的手的细菌培养，鉴定消毒效果。

第六条 认真执行查对制度和交接班制度，严防差错事故。督促落实术前、术中及术后护理工作。负责检查各种登记本、分娩记录、手术安全核查、手术护理记录等文书书写。

第七条 负责手术室、产房的药品、器械、敷料及卫生设备清领、报销工作。负责与消毒供应院协调，保质保量做好消毒包的交接、运送与储存管理工作。随时检查急诊抢救药品、物品的准备情况，检查毒、麻、限制药品及贵重器械的管理情况。

第八条 督促手术标本的保留和送检情况。

第九条 负责接待参观交流、检查等事宜，完成上级指令性工作任务。

六、夜查房护士长职责 第一条 应在规定的时间内完成夜查房，了解查房的内容及要求，并做好记录。

第二条 检查夜间护理人员的服务态度，工作作风（包括着装）及护理工作完成情况，深入临床，发现问题给予指导，问题较急或重者应及时反馈到护理部。

第三条 重点检查危重抢救病人，手术后病人及特殊检查病人的护理，视需要和可能予以协助。

第四条 检查督促护理人员是否做到精力集中，坚守岗位，不做私活，按工作程序完成各项工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程。

第五条 按照夜查房内容，认真检查办公室、治疗室、病房管理、陪伴管理等情况。

第六条 护士长遵照护士长夜查房时间表，认真进行夜查房，查房完成后及时将查房本交下一班进行，因故不能参加者，应事先向护理部请假。

第二节 技术职称岗位职责 一、主任（副主任）护师职责 第一条 遵循本院护理部和所在病房的护理哲理，树立以“病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

第二条 有高度的责任心和敬业精神，通晓护理专业有关知识，掌握国内外护理专业发展动态，努力成为本专业的学科带头人。

第三条 有良好的书面表达能力和组织能力，具备较高的护理管理水平，应用现代管理理论培训各级护理管理人员。

第四条 负责组织护理质量控制，对本妇幼保健院护理工作提出建设性意见。

第五条 承担组织护理新业务、新知识、新技术的推广、应用任务，结合本专业实际有所创新。

第六条 定期进行护理业务查房，查房中有分析、讨论和指导。参与本院内、外护理会诊、护理病例讨论及抢救工作。

第七条 负责制订修改适合护理程序的护理病历，不断完善护理表格。参与对护士品质及实践工作能力的培养。

第八条 指导护士进行科研、论文撰写，任期内在省级及以上刊物有学术论文发表交流，每年完成规定的继教学分。

第九条 不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。

二、主管护师职责 第一条 遵循本院护理部和所在病房的护理哲理，树立以“病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

第二条 熟练掌握本专业的相关知识，了解国内外的发展动态；
熟练掌握护理程序的工作方法，指导下级护士应用护理程序的方法开展工作。

第三条 负责对分管病人实施身心整体护理，实施健康教育，使健康教育覆盖率达100％，并及时评价效果。

第四条 负责危重、大手术、特殊病人的护理工作，并制订相应的护理计划，指导并督促下级护士落实护理措施，及时评价护理效果。

第五条 指导护理文件书写及时、准确、完整，体现病人的动态变化。

第六条 组织分管病人的护理查房，参加中心内、科内护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。

第七条 制订本专业开展的护理新业务、新技术护理常规和操作规程。

第八条 参与本专业的科研，任期内在省级及以上刊物有学术论文发表交流，完成规定的继教学分。

第九条 积极学习现代护理管理理论，协助护士长进行病房管理。不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。

三、护师职责 第一条 遵循本院护理部和所在病房的护理哲理，树立以“病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

第二条 熟练掌握本专业的相关知识，了解国内外的发展动态；
熟练应用护理程序的方法，全面评估，制订护理计划，对病人实施身心全面护理。

第三条 熟练掌握基础护理、专科护理，负责危重、大手术、特殊病人护理工作。

第四条 为病人及家属提供健康教育，帮助病人提高维持健康的自理能力。

第五条 落实分级护理及上级护士制订的护理措施，随时巡视病房，了解病人病情及心态变化，满足病人身心需要。及时、准确、完整地做好记录。

第六条 协助护士长管理，保持病房的“四化八字”（管理目标化、工作制度化、操作规程化、设施规范化和清洁、整齐、安静、舒适）。

第七条 参与业务学习、护理查房、护理会诊、疑难病例讨论及科室开展的新业务、新技术，协助制订护理常规和操作规程。

第八条 参与本专业的科研工作，注意收集临床资料，积极撰写论文，完成规定的继教学分。

第九条 强化学习，不断更新知识，努力在专业上寻求自身的发展与成熟。

四、护士职责 第一条 遵循本院护理部和所在病房的护理哲理，树立以“病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

第二条 刻苦学习专业知识，熟练掌握基础理论、基本知识、基本技能，每年接受专业技能考试及理论考试至少1次，不断寻求自身的专业发展，不断成熟。

第三条 在上级护士指导下分管一定床位的病人，应用护理程序的方法，共同完成病人基础护理、常规诊疗计划、专科护理。

第四条 协助上级护士完成危重、大手术和特殊病人的护理工作。

第五条 在上级护士指导下对病人实施健康教育，及时、准确做好记录，及时评价效果。

第六条 主动向上级护士汇报病人的情况变化和工作完成情况，遇疑难问题随时向上级护士或护士长汇报，获得支持、指导。

第七条 遵守各项护理常规和操作规程，服从上级护士和护士长的工作安排。

第八条 落实分级护理工作、基础护理和生活护理，按分级护理要求巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人心身需要。

第三节 临床护理岗位职责 一、急诊护士职责 第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行《医疗机构从业人员行为规范》和《医疗卫生行风建设“九不准”规定》。

第二条 严格遵守并执行各项规章制度和操作规程，落实患者护理安全目标。

第三条 承担危重患者的急救抢救，本院前急救、分诊、抢救及突发事件救护等工作。

第四条 熟练运用护理程序，准确评估、判断和处理急诊专业护理问题。

第五条 落实妇幼保健院感染的预防与控制措施，及时上报疫情。

第六条 协助护士长制订和完善专科护理常规、护理质量评价标准及应急预案等。

第七条 协助护士长做好急诊管理、护理质量管理及持续改进。

二、门诊护士工作职责 第一条 遵纪守法，依法执业。尊重患者，关爱生命。廉洁自律，恪守医德。严格执行《医疗机构从业人员行为规范》和《医疗卫生行业建设“九不准”规定》。

第二条 在护士长领导下进行工作。负责开诊前的准备及器械的消毒工作。

第三条 协助医师进行检诊，按医嘱给病员进行处置。

第四条 经常观察候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前诊治或送急诊科处理。

第五条 负责诊疗室的整洁、安静，做好卫生防病、健康教育宣传工作。做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

第六条 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，严防差错事故。

第七条 按照分工，负责领取、保管药品器材和其他物品。

第八条 向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。

三、门诊导医职责 第一条 分诊职责 1. 根据我院实际情况，做到正确分诊，分诊合理，分科准确。分诊依据：病情轻重、患者要求，简单问诊。

2. 要知道本院的布局流程，要了解每个医生的专业特长和接诊特点，疾病对口，患者特点与医生特点对应。

3. 导医接待患者应按患者疾病的轻、重、缓、急及病种有序地挂号分诊。对待残疾、高龄、身体虚弱的患者应主动接待，应合理安排就诊，优先安排检查、治疗。对行动不便的患者应主动上前搀扶，或用轮椅帮助，为其挂号并引导至就诊科室。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊室处理。

4. 经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查等。

第二条 迎宾服务职责 1. 接待患者要积极主动，热情大方，有问必答，耐心解释患者提出的各种问题。

2. 负责患者进出迎送，展示导医风采，时刻保持角色状态，让患者在不知不觉中感应本院的文化特色和优质护理服务。

第三条 导诊职责 引导患者挂号、候诊检查。对急救、重症、老弱、行动不便又无陪伴的患者，速用平车（轮椅）或搀扶至相关科室，必要时全程陪同就诊，帮助患者交费、取药等。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送抢救室处理。

第四条 咨询职责 负责门诊患者的咨询，认真回答患者问题，必要时做好登记。协助科室发放健康教育宣传资料和其他咨询服务。

第五条 安全防范职责 1. 负责提醒患者保管好随身财物、提醒患者小心地滑。

2. 遇雨天负责提醒患者将雨具收好，防止雨水打湿一楼大厅地面而造成安全隐患。

3. 发现形迹可疑人员，及时通知后勤科和保卫人员。

第六条 管理职责 注意引导患者听从门诊医生安排，协调患者与医生之间的关系，营造良好的就诊环境和秩序，督促做好维护公共卫生和保持环境整洁。

第七条 信息收集反馈职责 负责发放患者满意度调查表，收集患者的各种反映与信息，及时反馈给医生和管理人员，不断改进门诊工作。如观察和了解患者对医务人员的反映，及时做好各种登记与反馈。

第八条 维护患者权利职责 维护患者隐私，主动便民服务，及时反映患者意见，努力让患者满意。

第九条 护理职责 对门诊患者的护理是导医的重要工作内容之一，患者一旦挂号，导医就要对其履行门诊就诊护理工作职责，如候诊患者病情观察，发现危急病人及时通知医生，协助抢救、护送等。

第十条 根据工作需要，服从统一调配，完成临时性工作任务。

四、门诊注射室护士职责 第一条 在科室护士长的领导下进行工作。严格执行无菌操作，操作前洗手，戴口罩，治疗台清洁、整齐。

第二条 严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，注射做到一人一针一管（包括过敏试验），用后按《医疗废物管理条例》处理。

第三条 操作中严格执行“三查八对”制度，无处方、错处方、不清楚处方一律查明后再执行，严防差错事故的发生。

第四条 注射时询问病人有无过敏史，随时观察皮试局部及全身反应，随时做好抢救准备。如遇病员注射时或注射后出现严重反应，应立即全力抢救并及时通知医生到场。

第五条 负责领取、保管药品器材。每班清点药品物品、抢救器械、氧气和其它急救用具，及时补充、消毒、更换。

第六条 负责注射室的整洁、安静，维持注射秩序，经常观察病员情况。对较重的病员应提前注射治疗。

第七条 熟练掌握过敏性休克、心肺复苏的抢救技术。

五、儿保科护士职责 第一条 在护士长和部长的领导下完成各项工作，具备良好的心理素质及人际交流技巧。

第二条 热情接待每一位就诊儿童，积极做好儿童保健知识的宣传，提高家长对儿童保健的意识。

第三条 认真仔细地填写、保管儿童保健临床业务工作相关表、卡、册，熟练掌握各表、卡、册的建立、填写方法。

第四条 认真准确地测量体重、身长、头围、坐高、胸围。

第五条 努力学习各相关的专业知识和技能操作，扩大知识面，积极参加各种专业培训，提高业务水平。

六、妇产科门诊护士职责 第一条 负责诊室内、救护车上所需急救药品、器械和其它用物的领取、保管、检查、补充、更换和消毒工作。

第二条 保持诊疗室整洁、安静，维持就诊秩序。负责接诊、分诊病人以及开诊前的准备工作。耐心、细致的回答病人提出的问题，为就诊患者尽可能提供方便。

第三条 负责观察就诊病人的病情变化，对较重的病人应优先就诊或送急诊室处理。

第四条 协助医生做好各项登记，进行各种检查，协助完成人流、药流及上下环等工作，同时采集相关检验标本送检。

第五条 协助医生完成体检、普查和产前检查工作，协助做好高危孕产妇管理及特殊孕产妇（如患乙肝、梅毒、艾滋病）的筛查与管理工作。

第六条 负责孕产妇保健和妇婴卫生的宣传教育、母乳喂养指导工作。

第七条 严格执行本院感染管理措施和消毒隔离制度，负责物品、器械及空气的消毒工作，执行手卫生规范，做好标准预防，防止交叉感染。

第八条 做好各种表、册的登记、填写、分类及汇总工作，做好沟通与协调，服从工作的统一安排。

七、手术室护士职责 第一条 在护士长领导下，担任器械或巡回护士工作，并负责手术前的准备、访视和手术后的整理、随访工作。

第二条 负责手术病员保温，护送及手术标本保留和送检。

第三条 负责手术间的清洁、消毒和无菌物品、急救药品器材的管理，负责使用后的物品、器材的清洁、暂存与处理交接工作。

第四条 负责执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，确保病人安全，严防差错事故。

第五条 参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，保持室内适宜的温湿度。

第六条 指导进修、实习护士和卫生员工作。

八、手术室专科护士职责 第一条 严格执行护理核心制度和各项护理操作规程，落实患者安全目标。

第二条 承担各专科疑难、大手术及高新技术开展的护理配合，并指定相应的护理常规及流程。

第三条 承担急、危、重症患者的救治和突发事件的处理工作。

第四条 参与制订手术室护理工作指引和手术室工作流程，完善手术室专科护理质量标准。

第五条 按照妇幼保健院感染管理要求，落实手术室妇幼保健院感染的预防与控制工作。

第六条 指导低层次护士做好洗手、巡回等手术配合工作，解决手术室护理工作人员中的疑难问题。

第七条 开展专科护理查房，参加科室教学活动，协助护士长完成手术室护理人员的培训及考核。

第八条 承担进修护士、实习护生、专科护士的临床教学和带教工作。

第九条 开展专科护理科研，积极申报课题，撰写论文。

第十条 参与手术室护理管理及护理质量控制，持续质量改进。

九、助产士职责 第一条 在护士长的领导下和医师的指导下进行工作，严格执行各项规章制度和技术操作规程，履行好待产、接生、产后观察等职责。

第二条 负责正常产妇的接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，严密观察产程进展，发现异常及时汇报医生并协助处理。

第三条 认真做好产妇及家属的宣传解释工作，及时给产妇和家属讲解产程进展，产程出现各种异常及各种操作前随时给产妇做好解释，取得产妇和家属的理解与合作。

第四条 作好产妇的生活和心理护理，宣教无痛分娩、会阴双侧神经阻滞麻醉技术的好处，促进产妇自然分娩。

第五条 产后2小时严密观察产妇和新生儿的情况，无异常送回病房，做好母婴早接触、早吸吮指导，与病房护士做好交接工作，尽可能随时回病房看望产妇，对产妇情况做到心中有数，不断总结经验，提高技术。

第六条 经常保持产房的整洁，定期进行清洁消毒，防止交叉感染。

第七条 指导进修、实习人员的接产工作。

十、病房护士长岗位职责 第一条 在护理部主任、科护士长的领导及科主任的业务指导下，负责病区护理行政、业务技术管理及病区内外协调工作，是本病区护理质量与安全管理的第一责任人。

第二条 制定科学的护理工作计划。做好护理工作计划的落实及年度总结。

第三条 督导检查各项护理工作制度、护理常规、操作规范、各级护理岗位职责和工作标准、责任制整体护理程序的贯彻落实，确保护理工作有序、高效运行。

第四条 定期组织护理质量检查，召开护理质量安全分析会，建立护理缺陷分享文化，主动报告不良事件。

第五条 掌握各岗位护士工作状况，参加并组织危重患者的抢救工作，随同科室主任及主治医师查房（至少每周2次），并参加病例讨论，了解各级医生对护理工作的要求。

第六条 定期组织护理查房或护理会诊，护士业务培训及检查新护士、实习生的带教工作，并定期进行考核记录。

第七条 负责本科室医德医风建设。掌握本科室护理人员工作表现和思想动态，科学合理安排护理人员的分工和排班，确保护理安全,提高工作效率。

第八条 定期召开工休座谈会，征求患者的意见，解决患者提出的问题，改进护理工作中存在的不足。

第九条 积极开展新技术、新业务及护理科研工作，推进专业发展。

第十条 副护士长协助护士长负责相应的工作。

十一、病房护士职责 第一条 在护士长领导和护师指导下进行工作。

第二条 认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故。

第三条 经常巡视病房，了解病员病情、思想及饮食情况，做好基础护理和心理护理工作。

第四条 观察与记录危重病员的病情变化，发现问题及时报告。认真做好危重病人的抢救工作。

第五条 协助医师进行各种诊疗工作，负责处理各种检验标本。

第六条 维持病房秩序，介绍住院规则，办理病员入、出院、转科、转院以及有关登记工作。

第七条 参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员的工作。

第八条 协助护士长做好病房管理、消毒隔离、物资药品器材的清领与保管工作。

十二、母婴护理专科护士职责 第一条 严格执行护理核心制度和各项护理操作规程，落实患者安全目标。

第二条 承担母婴专科疑难重症孕、产妇的护理工作，承担本院内会诊，解决产科疑难护理问题。

第三条 熟练掌握急救技能，承担急、危、重症孕、产妇的救治和突发事件的处理工作。

第四条 落实分级护理工作，提供产妇及家属及健康教育、心理护理和风险告知。

第五条 严格按照妇幼保健院感染管理要求，落实妇幼保健院感染的预防与控制措施。

第六条 承担产科专科护理查房、危重症、疑难病例讨论和业务学习的组织工作。

第七条 承担产科临床教学工作和带教工作，指导临床护士进行母婴专科护理实践。

第八条 承担产科新业务、新技术开展的护理配合工作，并制定相应护理常规及流程。

第九条 完善产科护理质量评价标准、护理常规，参与制定产科专科护理指引等。

第十条 开展专科护理科研，撰写护理论文。

第十一条 协助护士长进行专科护理管理及质量控制，持续改进临床护理质量。

十三、新生儿室护士长岗位职责 第一条 在护理部主任、科护士长领导及部长业务指导下，负责新生儿科护理行政和业务管理工作；
是护理质量与安全管理第一责任人。负责制订本病区护理工作计划，组织实施、检查与总结。

第二条 遵守医德规范，督促护理人员严格执行各项规章制度、专科护理常规、技术操作规程，加强护理安全管理。

第三条 负责病区护士的排班及工作分配，制定各班工作流程、新生儿科疾病护理常规、技术操作流程、疾病护理质量标准和健康教育内容。

第四条 掌握本病区护士的思想动态，定期进行质量安全教育，提高防范意识。

第五条 做好仪器、设备、药品等物品的维护、保养与管理。

第六条 定期随同科主任查房，组织参加疑难病例及死亡病例讨论，组织护理行政及业务查房。

第七条 督促检查护理人员严格执行消毒隔离及无菌操作技术，严格执行新生儿室及保温箱终末消毒制度，预防院内感染。

第八条 落实新生儿交接班制度，新生儿安全管理制度及流程，严格执行新生儿身份识别制度和流程，防止不良事件发生。

第九条 加强医护沟通，充分了解医生对护理工作的要求。

第十条 建立专业护士核心能力培训计划，把护士层级职责、核心工作制度、专科护理质量内涵与临床教育相结合，定期组织考评。

第十一条 积极开展护理新技术新业务及科研，总结经验，发表论文。

十四、新生儿护理专科护士职责 第一条 严格执行护理核心制度和各项护理操作规程，落实患者安全目标。

第二条 承担危重症、疑难病患者的监护工作，承担本院内会诊，解决疑难护理问题。

第三条 熟练掌握急救、监护技能，参与急、危、重症患儿的救治及突发事件的处理。

第四条 落实分级护理工作，提供患儿家属全程化的健康教育指导、心理护理和风险告知。

第五条 严格按照妇幼保健院感染管理要求，落实妇幼保健院感染的预防与控制措施。

第六条 承担专科护理查房、危重症、疑难病例讨论和业务学习的组织工作。

第七条 承担临床教学工作和带教工作，指导临床护士进行专科护理实践。

第八条 承担专业新业务、新技术开展的护理配合工作，并制定相应护理常规及流程。

第九条 完善专科护理质量评价标准、疾病护理常规，参与制定专科护理常规及流程。

第十条 协助护士长进行专科护理管理及质量控制，持续改进临床护理质量。

十五、护理质控小组人员职责 第一条 在护理部主任和护士长的指导下，负责自己承担的各项考试、考核工作，按照质量评价标准和要求每月进行检查。

第二条 将检查存在的问题作好记录，上报护理部或护士长进行汇总、通报，制定改进措施，落实持续改进。

第三条 负责督促检查本病房护理人员工作的执行情况。

第四条 负责每月进行质控统计、上报工作。

第五条 负责定期对本科室质控进行分析，找出问题，拟订改进措施。

十六、临床护理教学护士职责 第一条 临床带教老师为兼职，在保证临床护理工作同时完成临床带教工作，热情接待科室实习、进修同学。

第二条 制定科内实习、进修计划，并认真总结。

第三条 进行科内讲课、示范护理技术操作等，使学生能在规定的时间内掌握专科护理特点、基础护理、各项护理技术操作。

第四条 对科内实习进修快结束的学生进行科内理论及操作考试，并认真评语。

第五条 定期检查带习老师的带教质量，分析学生实习、进修情况，存在的问题，及时修改教学计划，改进教学方法。

第六条 负责病房带教护士的培训，与护士长一起定期对带教护士进行考核。

第七条 协助护士长做好病房管理，护士长不在时，可代理护士长工作。

十七、实习进修护生职责 第一条 以“救死扶伤，实行革命的人道主义”的精神为指导，培养良好的护理素质和严谨的工作作风，热爱护理事业，为恢复患者的身心健康而努力工作，认真学习，虚心接受临床老师的指导，勤学好问，尊敬老师。

第二条 在带教教师的指导下进行学习，贯彻“以人为本”的护理理念，注重护患之间的沟通交流，实施“以病人为中心”的整体护理，按照护理程序进行工作，以满足患者需要、确保护理服务质量为原则，力求护理操作熟练、稳重、快捷、省时省力。工作时间要经常深入病房，了解患者病情变化，并及时向带教教师汇报。

第三条 严格遵守本妇幼保健院规章制度，参加本院的各项活动。遵守各项操作规程，规范、熟练护理技术操作，掌握各项操作的基本原理、基本程序和有关注意事项。在带教教师的指导下，认真正确执行医嘱和从事各项护理活动，坚持“三查八对”，工作认真仔细，避免差错事故的发生。

第四条 实习进修护生须按科室规定的各项任务进行工作和学习，做到提前预习和事后总结，认真回答带教教师的提问和班次提问，积极参加科室的小讲课、护理个案讨论、护理查房及护理计划的书写等教学活动，积极参加科室的技术操作和理论考核，写好实习进修小结。

第五条 加强护理法律知识学习，提高法律意识防止差错事故的发生。一旦发生差错时，要实事求是，不掩饰自己的过失，及时向带教教师或护士长汇报，以便采取措施。

第六条 严格遵守本院劳动纪律和规章制度，坚守岗位，不得擅离职守或迟到早退。

十八、见习护士职责 第一条 在护士长领导下和护士指导下担任病人生活护理和基础护理工作。

第二条 随时巡视病房，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器。

第三条 做好病人入院前的准备工作和出院的床单位整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、仪器设备的管理和送出临时化验标本以及其他外送检查工作。

第四条 完成护士长交办的其他工作任务。

十九、病房保洁员职责 第一条 在物业公司领导和护士长的业务指导下，担任病房的清洁卫生工作。

第二条 担任病区工作区域和病房的门、窗、地面、床头桌椅及厕所、厨房、浴室的清洁工作，并经常保持整洁，做好病人出院后的终末清洁工作。

第三条 负责协助护士收集和处理医用物品和医疗废物工作，做好交接登记。同时清洁和消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便器等用具。

第四条 根据需要可协助护送病人，领送物品，送病理、检验标本及其它外勤工作。

岗 位 管 理 篇 第七部分 护理岗位管理及技术能力要求 第一节 护理管理岗位说明书 一、护理部主任岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 护理部主任 所在部门 护理部 （二）工作概述 在院长、分管副院长领导下，全面负责医院护理管理工作，领导和协助各科护士长搞好病室和各护理单元的科学管理。围绕医院发展目标及医疗需要制定护理工作计划并组织实施，保证护理、教学、科研等工作顺利完成，促进护理学科建设和专业发展。

（三）工作关系 直接上级 分管院长 直接下级 护士长 内部联系 各科室及职能部门负责人 外部联系 卫计局、护理学会 （四）工作任务 1．在主管院长领导下，负责全院护理工作，围绕医院发展规划制定全院护理计划，并组织实施、总结。

2．负责制定和完善各项护理工作制度、护理常规、护理技术操作规程及护理质量标准等。

3．负责组织全院护士质量安全教育、护理质量控制，分析、反馈和持续改进。

4．负责院内护理人力资源的管理与调配，动态掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。向院长提出护理人员升、调、奖、罚等。

5．负责拟订全院护理人员培训和梯队建设计划组织实施，定期进行业务技术训练及考核，建立技术档案。

6．负责对护理工作中发生的问题和缺陷进行研究和处理。

7．负责与各科室、各部门沟通，做好与各有关部门的协调工作。

8．负责组织完成护理临床实习工作。

9.负责召开全院护士长、护理质量管理委员会等会议。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：副主任护师及以上技术职称 2．教育培训 学历要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：通过管理培训、法律知识培训、人际沟通培训 3．工作经验 管理工作：10年以上护理管理工作 临床工作：从事护理工作15年以上 4．知识水平 专业水平：精通护理学理论及护理技术操作，了解护理专业发展趋势及新技术信息 计算机水平：熟练运用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)在事业上有拓展意识，有预见和分析能力 (2)有较强的计划制定和执行能力 (3)较强的领导和组织能力 (4)良好的沟通协调能力 (5)较强的护理科研能力 （六）工作权限 1．本部门行政管理指挥权。

2．全院护理工作的监督、检查权。

3．护理人员岗位调配权。

4．部门及护理人员奖、惩、升、降建议权。

5．护理人员绩效考核与薪酬分配建议权。

6．对所属下级工作争议的裁决权。

7．部门预算范围内财务开支的建议权。

8．对部门及护理方面各类上报材料、报表的内容审查权。

（七）履职要求 1．医阮各项指令贯彻执行及时、有效。

2．管理目标明确，年有计划、年终有总结、目标管理达标。

3．二级护理管理体系健全，护理垂直管理有效落实。

4．有健全的护理例会制度并有效落实。

5．护理人力资源管理符合要求。

6．有健全的护理工作制度、操作规程、护理常规等，并有效落实。

7．护理质量管理到位，有持续改进计划和质量可追溯机制。定期组织质控检查，各项护理质量达标。

8．及时解决临床护理工作中的各种问题和患者投诉，有记录、反馈，重大事件及时向主管院长汇报。

9.突发公共卫生事件、危重症及特殊患者抢救工作组织有序、效果良好。

10．护理规范化培训率和继续教育合格率达l00%，考核合格率100%。

11．按计划完成各层级护理教学工作，教学质量达标。

12．有护理科研，落实措施到位。

13．资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

二、病房护士长岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 病房护士长 所在部门 临床科室 （二）工作概述 在护理部主任领导及科主任指导下，根据医院对护理工作要求，建立健全科室规章制度、人员岗位职责及工作流程，负责病房管理、业务指导、教育培训、科研等工作。

（三）工作关系 直接上级 护理部主任 直接下级 病房内各层级护理人员 内部联系 科主任、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1.在护理部和科主任的领导下负责病房行政管理和业务管理工作。

2.根据护理部管理目标，结合科室实际制定工作计划并组织实施，完成工作目标，认真做好护理质量检查，并记录与总结，按要求上报各类报表。

3.负责本病房护理人员的管理和调配，充分调动护士主观能动性。完成绩效考核与薪酬分配。

4.负责病房护士素质和职业道德教育，帮助护士提高管理与业务能力，建设良好护理团队。

5.督导护理人员严格执行岗位职责、规章制度和操作流程，严防差错事故发生，确保患者安全。

6.负责处理护理投诉及不良事件，组织护理人员对不良事件进行分析、讨论、落实整改。

7.负责病房护理质量管理，组织每月护理质控自查，做好记录讲评及持续改进。

8.参加科主任查房，参加大手术或新手术、疑难病例、死亡病例讨论。组织指导并参与急危重症患者抢救及护理工作。

9.组织完成护理业务学习、护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论及护理人员培训考核计划。

10.负责指导和管理实习、进修人员，安排带教工作，督导。

11.组织开展护理科研、新业务及新技术，编写护理常规、操作规程、健康教育等资料。

12.负责病房仪器设备、药品、医疗物资等管理，合理利用医疗资源。

13.组织召开每月护患沟通会，听取患者及家属意见，研究改进病房工作。

14.负责病房管理，为患者提供整洁、安静、舒适、安全的环境。督导、检查保洁员工作，并向主管部门做好反馈。

15.做好科室之间的工作协调，接待参观、交流、检查等事宜，完成上级指令性工作任务。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护师职称及以上 2．教育培训 学历要求：护理专业大专及以上学历 专业业务培训：护士长管理岗位、法律知识培训、人际沟通培训、专业业务 3．工作经验 从事临床护理工作5年以上 4．知识水平 专业水平：掌握本专业常见疾病相关医学知识，保持与本科护理专业发展的相应水平，能处理本专业复杂疑难护理问题。

了解护理专业发展趋势及新技术信息 外语水平：外语达到中级水平 计算机水平：熟练运用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)较强的领导能力、计划制定和执行能力 (2)良好的沟通能力和协调能力 (3)较强的教学能力和一定的科研能力 （六）工作权限 1.本科室护理工作相关制度及工作计划执行情况的监督检查权。

2．对本科室护理人员的指导、监督及考核权。

3．本科室护理人员岗位调配权。

4．对本科室护理人员奖、惩、升、降建议权。

5．对本科室护理方面的各类上报材料、报表的内容审查权。

6．对本科室进修生、实习护士、专科护士学员的工作指导权。

（七）履职要求 1.医院各项指令贯彻执行及时、有效。

2．管理目标明确，年有计划、年终有总结、目标管理达标。

3．护理人力资源管理科学规范，分工明确。排班合理，病房成本管理有效。

4．病房管理落实到位。仪器没备、药物、物资等管理规范，无过期及浪费现象。

5.护理人员认真履行岗位职责、执行规章制度和操作规程，责任制整体护理落实到位，各项护理质量指标达标。

6.护士长“巡视”落实，并全面掌握病房护理工作的动态。

7.对护理投诉及不良事件，做到及时上报，整改落实，有分析、讨论、总结资料。

8．医院感染管理相关规章制度落实到位，各项检测指标达标，有记录。

9．病房质控组织体系健全，定期组织质控检查、有记录、存在问题有讲评，有改进措施，体现护理质量持续改进及可追溯性。

l0．科室业务学习、护理查房、护理会诊、护理疑难病例讨论制定落实到位。

11．护士规范化培训和继续教育落实到位，护理业务和技能考核合格率100%。

12．协助完成科室护理科研，积极撰写护理论文。

13．资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

14.与医院其他部门沟通、配合良好。

三、产房、手术室护士长岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 产房手术室护士长 所在部门 产房及手术室 （二）工作概述 在护理部主任及病区护士长领导和科主任指导下，根据医院对护理工作要求，建立健全产房和手术室规章制度、人员岗位职责及工作流程，合理安排护理人员完成待产观察、接产工作，并密切配合医生完成各种手术，确保患者安全。

（三）工作关系 直接上级 护理部主任 直接下级 手术室各层级护理人员 内部联系 手术、麻醉科主任、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1．在护理部主任及病区护士长领导和科主任的指导下，负责产房、手术室的行政管理及临床护理工作，负责接生与手术的安排等。

2．根据产房、手术室的工作任务和护理人员情况，进行科学分工，合理安排护理人员完成待产观察、接产工作，并密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

3．督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌技术操作，做好会阴侧切率、新生儿窒息率、手术并发症及医院感染等分析工作。

4．组织护士、助产士和卫生员进行业务技术、应急预案及医院感染控制知识学习，指导进修、实习护士带教工作。

5．督促护理人员做好消毒灭菌工作，按规定进行空气、物表、 医护人员的手的细菌培养，鉴定消毒效果。

6．认真执行查对制度和交接班制度，严防差错事故。督促落实术前、术中及术后护理工作。负责检查各种登记本、分娩记录、手术安全核查、手术护理记录等文书书写。

7．负责手术室、产房的药品、器械、敷料及卫生设备清领、报销工作。负责与消毒供应中心协调，保质保量做好消毒包的交接、运送与储存管理工作。随时检查急诊抢救药品、物品的准备情况，检查毒、麻、限制药品及贵重器械的管理隋况。

8.督促手术标本的保留和送检情况。

9．负责接待参观交流、检查等事宜，完成上级指令性工作任务。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护师及以上职称 2．教育培训 学历要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：护士长管理岗位、法律知识培训、人际沟通培训、专业业务培训 3．工作经验 从事手术室护理工作5年以上 4．知识水平 专业水平：掌握本专业知识及技术，熟练掌握接产技术和急诊急救专业知识，保持与本科护理专业发展的相应水平，了解国内外产科和急诊护理发展趋势及新技术信息 5．能力要求 1．较强的领导能力、计划制定和执行能力 2．良好的人际沟通能力和协调能力 3．较强的教学能力和一定的科研能力 （六）工作权限 1.本科室护理工作相关制度及工作计划执行情况的监督检查权。

2．对本科室护理人员的指导、监督及考核权。

3．本科室护理人员岗位调配权。

4．对本科室护理人员奖、惩、升、降建议权。

5．对本科室护理方面的各类上报材料、报表的内容审查权。

6．对本科室进修生、实习护士、专科护士学员的工作指导权。

（七）履职要求 1．医院各项指令贯彻执行及时、有效。

2.管理目标明确，年有计划、年终有总结、目标管理达标。

3．护理人力资源管理科学规范，分工明确。排班合理，围手术期整体护理落实到位，科室成本管理有效。

4．管理落实到位。仪器设备、药物、医疗物资等管理规范，无过期及不合理现象。

5．工作安排合理，满足临床需求。各项规章制度和操作规程健全，并有效落实。

6．护理投诉及不良事件，做到及时上报，整改落实，有分析、讨论、总结资料。

7．护理业务学习、护理查房、技术操作培训及考核落实到位，记录完整。

8．布局流程符合医院感染管理要求，医院感染管理制度落实到位，各项检测达标。

9．科室护理教学计划落实，有定期考核与考核记录。

10．完成各层级护理培训计划，护士继续教育合格率100%。

ll.协助完成科室护理科研，积极撰写护理论文。

12．资料记录及归档管理规范，各类报表上报及时。

13.与医院其他部门沟通、配合良好。

第二节 临床护理岗位说明书 一、N4级护理岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 N4级护士 所在部门 临床科室 （二）工作概述 在护士长领导下，为患者提供全面、全程、专业的责任制整体护理。独立完成疑难、危重患者的护理，配合医生抢救，承担护理会诊和查房，指导下级护士工作，协助护士长进行病房质量、教学和科研管理工作。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 科室内护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1.分管病房疑难、危重患者或开展手术、大手术患者，实施责任制整体护理工作。

2．指导下级护理人员进行临床护理实践，开展护理查房、会诊、疑难病例讨论。

3．协助护士长制定本专科护理工作常规，完善专科护理流程及质量评价标准等。

4．发挥助手和参谋作用，发现问题及时向护士长汇报，提出改进意见。

5．及时了解学科发展动态，向护士长提供信息资料和管理建议。

6．协助制定本科室分层次教学计划，组织并参加具体教学活动。

7．严格执行护理核心制度和各项护理操作规程，落实患者安全目标。

8．积极参与或主持县、市级科研课题，指导护理人员开展护理 科研及撰写护理论文。

9．协助护士长做好病房管理，参与科室护理质量管理，必要时代理护士长工作。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：副主任护师及以上技术职称 2．教育培训 教育要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：继续教育学分25学分/年、临床教学、参加学术交流 3．工作经验 从事临床护理工作10年及以上 4．知识水平 专业水平：掌握本专业知识及操作技能，精通本专业业务及复杂疑难护理 外语水平：职称外语达到B级级以上水平 计算机水平：熟练运用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)较强的业务工作能力 (2)良好的沟通能力和协调能力 (3)较强的管理、教学和科研能力 （六）工作权限 1．对本科各项护理教学、科研及质量管理工作的建议权。

2．协助护士长完成教学科研计划及管理制度执行情况的监督检查权。

3．协助护士长完成对临床护理工作执行情况的监督执行权及指导权。

（七）履职要求 1.护理核心制度、各项护理操作规程落实到位，无不良事件、纠纷、投诉。

2．教学目标明确，结合临床实际案例，针对性进行示教，教育满意度≥90%。

3.分级护理落实到位，跌倒、坠床、压疮的评估及防范措施落实到位。

4．能通过循证方法解决本专科疑难护理问题，护理工作安全、优质、高效。

5．急救技能熟练，能组织危重患者的抢救及突发事件的处理工作。

6．能获取护理学科前沿信息，及时完善和修订护理常规、流程、适应专科发展。

7．按要求完成科研课题或新技术，任期内至少有1一2篇论文刊出。

二、N3级护理岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 N3级护士 所在部门 临床科室 （二）工作概述 在护士长领导下，为患者提供全面、全程、专业的责任制整体护理。独立完成疑难、危重患者的护理，配合医生抢救，承担护理会诊和查房，指导下级护士工作，协助护士长进行病房质量、教学和科研管理。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 科室内护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1．严格执行护理核心制度和各项护理操作规程，落实患者安全目标。

2．承担疑难、危重患者的护理，主持护理查房、危重症、疑难病例讨论。

3．落实分级护理工作，提供患者及家属健康指导、心理护理和风险告知。

4.指导下级护理人员进行临床护理及专科护理实践，落实规范、安全护理措施。

5.参与专科护士、专业进修等学习，提升专科护理水平。

6．参与护理查房、危重及疑难病例讨论，提升护理业务水平。

7．在上级护士指导下开展护理科研，积极撰写论文。

8.协助教学老师组织临床教学及考核，完成专科护士、进修及实习护士的临床带教工作。

9．协助护士长进行病房管理和质量控制，持续改进临床护理质量。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：主管护师技术职称或取得省级专科护士岗位培训证书 2．教育培训 教育要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：继续教育学分25学分/年、临床教学、参加学术交流、专业护士或资格认证培训 3．工作经验 从事临床护理工作5年以上 4．知识水平 专业水平：掌握本专业知识及操作技能，熟悉本专业业务及复杂疑难护理 外语水平：职称外语达到C级以上水平 计算机水平：熟练运用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)较强的业务工作能力 (2)良好的沟通能力和协调能力 (3)有一定的管理、教学和科研能力 （六）工作权限 1．对本科室护理工作的建议权。

2．对进修护士、实习护士的工作指导权。

（七）履职要求 1.护理核心制度、各项护理操作规程落实到位，无不良事件、纠纷、投诉。

2.临床带教方法适当，内容全面，教育满意度≥90%。

3．分级护理落实到位。跌倒、坠床、压疮的评估及防范措施落实到位。

4．学习认真、主动，专科理论和技能考核成绩良好。

5．急救技能熟练，能有效配合和指导下级护士完成危重患者的抢救及突发事件的处理工作。

6.主动对下级护士进行风险提示及高危环节管理指导。

7.协助完成科研课题或新技术，任期内至少有1-2篇论文刊出。

三、N2级护理岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 N2级护士 所在部门 临床科室 （二）工作概述 在护士长领导下，为患者提供全面、全程、专业的责任制整体护理。独立完成相对较重的护理，促进患者康复，保障患者安全，参与临床护理质控和带教工作。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 科室内护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1．运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全面、全程、连续、专业化的护理服务。

2.严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标。

3．承担较重患者的护理，配合危急重症患者的抢救，做好病情观察及护理记录。

4．按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。

5．参与护理查房、危重症、疑难病例讨论。

6．完成临床教学任务，指导下级护士有效安全进行临床护理实践。

7．参与专科护士、专业进修、学历教育等的学习。

8．参与护理科研、新技术、新业务，积极参与撰写护理沦文。

9．参与病房管理，指导、督导保洁员及运送员的工作。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护师、护士技术职称 2．教育培训 教育要求：护理专业中专及以上学历 培训要求：继续教育学分25学分/年、参加学术交流、专科培训 3．工作经验 从事临床护理工作1年及以上护师；
5年以上护士 4．知识水平 专业水平：掌握本专业知识及操作技能，熟悉本专业业务及较为复杂疑难护理 计算机水平：熟练运用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)较强的业务工作能力 (2)良好的沟通能力和协调能力 (3)有一定的管理、教学和科研能力 （六）工作权限 1．对本科室护理工作的建议权。

2．对进修护士、实习护士的工作指导权。

（七）履职要求 1.护理核心制度、各项护理操作规程落实到位，无不良事件、纠纷、投诉。

2．分级护理落实到位，跌倒、坠床、压疮的评估及防范措施落实到位。

3．急救技能熟练，配合急危重患者的抢救，护理文书书写规范。

4．参与护理查房，疑难病例讨论积极主动。

5．实习生及进修生带教工作落实，能正确指导下级护士临床实践。

6．专业学习积极主动，成绩优异，能参与科室科研、新技术的开展。

7．指导下级护士，保洁人员及运送人员的工作认真主动。

四、N1级护理岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 N1级护士 所在部门 临床科室 （二）工作概述 在护士长领导及上级护士的指导下，为患者提供全面、全程、专业的责任制整体护理。基本能独立完成一般患者的护理，保障患者安全，促进患者康复。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 科室内护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1．运用护理程序实施责任制整体护理，按照分级护理要求为患者提供全面、全程、连续、专业化的护理服务。

2．严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标。

3．承担较轻患者的护理，落实分级护理工作，提供健康指导及心理护理。

4.落实医院感染的预防与控制措施。

5．参与重症患者的护理配合，参与护理查房、危重症、疑难病例讨论。

6．能正确书写护理文书，能落实各项安全风险的筛查。

7．正确执行医嘱，及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故。

8．参与病房管理工作，督促进修、实习护士及保洁员的工作。

9．完成上级交与的临时性任务。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护士及以上技术职称 2．教育培训 教育要求：护理专业中专及以上学历 培训要求：护理岗位规范化培训 3．工作经验 从事临床护理工作1年及以上 4．知识水平 专业水平：掌握本专业知识及操作技能，熟悉本专科业务，了解专科重症患者护理 计算机水平：能运用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)能独立进行业务工作和健康教育能力 (2)较好的人际沟通和协调能力 (3)有一定突发事件的应急能力 （六）工作权限 1．对本科室护理工作的建议权。

2．对进修护士、实习护士的工作指导权。

（七）履职要求 1．护理核心制度和操作规程执行到位，尽量减少和杜绝护理不良事件发生。

2．分级护理落实到位，满足患者基本生活照顾及专业性生活照顾。

3．疾病观察、跌倒、坠床、压疮的评估落实到位，汇报处理及时。

4.院感防控措施有效执行；
参与护理查房，疑难病例讨论积极主动。

5．能正确书写护理文书。健康教育、心理护理、风险告知、康复指导正确落实。

6．按计划完成规范化培训，考试合格。

7．指导进修、实习护士和保洁员工作认真主动。

第三节 专科护士护理岗位说明书 一、手术室专科护士岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 手术室专科护士 所在部门 手术室 （二）工作概述 在护士长领导下，为手术患者提供全面、全程、专业的责任制整体护理。负责新技术开展、疑难及大手术的配合、健康教育、教育培训及科研工作，参与护理质量管理。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 科室内护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1．认真执行护理核心制度和各项护理技术操作规程，落实安全目标。

2．承担各专科疑难、大手术及新技术开展的护理配合，并指导相应护理常规及流程。

3．承担急、危、重症患者的救治和突发事件的处理工作。

4．参与制定手术室护理工作制度及操作流程，完善手术室专科护理质量标准。

5.按照医院感染要求，落实手术室医院感染的预防与控制工作。

6．指导低层级护士做好洗手、巡回等手术配合工作，解决手术室护理工作中的疑难问题。

7．开展专科护理查房，参加科室教学活动，协助护士长完成手术室护理人员的培训及考核，审核继续教育学分。

8．承担进修护士、实习护士、专科护士的临床教学及带教工作。

9．开展专科护理科研，积极申报课题，参与撰写论文。

10.参与手术室的护理管理及护理质量控制，持续质量改进。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护师及以上技术职称 2．教育培训 教育要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：手术室专科护士培训、临床教学、科研培训、参加学术交流。

3．工作经验 从事手术室护理工作3年及以上 4．知识水平 专业水平：熟悉护理专业知识及操作技能，熟悉手术室业务及复 杂疑难问题护理，了解手术室护理国内外发展动态 计算机水平：熟练应用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)良好的业务工作能力和突发事件应变能力 (2)较强的人际沟通和协调能力 (3)一定的教学、科研能力 （六）工作权限 l.对本科室护理工作的建议权 2．对低层级护士、进修、实习护士的工作指导权 3．对工作环境具有监督管理权 （七）履职要求 1．护理核心制度、各项护理操作规程落实到位，患者安全目标落实。

2．围手术期护理措施到位，患者安全，护理工作优质高效，无不良事件、纠纷、投诉。

3.各专科手术操作技能掌握全面、熟练、手术配合质量高。

4．急救技能熟练，有效配合完成手术室急危重症患者的救治和突发事件的处理工作。

5．协助护士长完善和修订手术室的护理常规、工作流程，适应专科发展。

6．临床带教方法科学合理内容全面，教学满意度≥90%。

7．有效配合护士长的管理与质控，各项工作落实到位。

二、助产士岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 助产士 所在部门 产房 （二）工作概述 在护士长领导和医师指导下进行工作，负责正常产妇的接产工作，严密观察产程进展，发现异常及时汇报医生并协助处理，协助医师完成难产的接产工作，并做好相应记录。

（三）工作关系 直接上级 护士长和医生 直接下级 低层级护理人员 内部联系 各层级护士、医生 外部联系 各业务科室及相关业务部门 （四）工作任务 1.严格执行各项规章制度和技术操作规程，履行好待产、接生、产后观察等职责。负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作。

2.注意产程进展和变化，做好各种接产准备，遇产妇发生并发症或新生儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师协助处理。

3．经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。

4．保持产房的整洁，定期进行消毒。产后2小时严密观察产妇和新生儿的情况，无异常送回病房，做好母婴早接触、早吸吮指导。与病房护士做好交接工作。

5.认真做好产妇及家属的宣传解释工作，及时给产妇和家属讲解产程进展，产程出现各种异常的情况，以取得理解与合作。

6．负责管理产房的药品器材。经常保持产房的整洁，定期进行清洁消毒，防止交叉感染。

7．指导进修、实习人员的接产工作。作好产妇的生活和心理护理，宣教无痛分娩、会阴神经阻滞麻醉技术的好处，促进产妇自然分娩。

(五)任职条件 1．从业资格 注册护士、取得母婴保健技术考核合格证护士 2．教育培训 教育要求：护理大专或中专助产专业及以上学历 培训要求：产科专业技术培训、临床教学、科研培训、参加学术交流 3．工作经验 护理专业从事临床护理工作5年及以上，助产专业从事临床护理工作2年及以上 4．知识水平 专业水平：掌握本专业相关知识、操作规程及常用急救技术，能解决本科常见护理问题 计算机水平：熟练应用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)良好的业务工作能力和突发事件应变能力 (2)较强的人际沟通和协调能力 (3)较强的语言文字写作能力 (4)一定的教学及科研能力 （六）工作权限 1.对接生技术工作流程的改进及优化建议权 2.对进修护士、实习护生的工作指导权 （七）履职要求 1.有良好的个人素养和高尚的职业道德，有良好的团队合作精神。

2．有较强的事业心、责任心及应急处理能力。

3．各项规章制度落实到位，无护理不良事件发生。

4．产房管理规范化，患者安全、舒适，符合要求，无意外及护理并发症发生。

5．观察病情及时，护理处置得当，与医师配合准确。

6．各项文书书写符合要求。

7．护理服务满足患者需求，无患者及家属投诉。

8.有效配合护士长的管理与质控，各项工作落实到位。

三、新生儿护理专科护士岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 新生儿专科护士 所在部门 儿科或新生儿病室 （二）工作概述 在护士长领导下，为新生儿病房患者提供全面、全程、专业的责任制整体护理。负责疑难危重新生儿的监护与抢救配合、专科健康教育、教育培训及科研工作，参与病房护理质量管理。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 科室内护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1．严格执行护理核心制度和各项护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2．承担危重症、疑难病患儿的监护工作，承担院内会诊，解决疑难护理问题。

3．熟练掌握急救、监护技能，参与急、危、重症患儿的救治及突发事件的处理。

4．落实分级护理工作，提供患儿家属全程化的健康教育指导、心理护理和风险告知。

5．严格按照医院感染管理要求，落实医院感染的预防与控制措施。

6.承担专科护理查房、危重症、疑难病例讨论和业务学习的组织工作。

7．承担临床教学工作和带教工作，指导临床护士进行专科护理实践。

8．承担专业新业务、新技术开展的护理配合工作，协助护士长制定相应护理常规及流程。

9．完善专科护理质量评价标准、疾病护理常规，参与制定专科护士工作指引等。

10.协助护士长进行专科护理管理及质量控制，持续改进临床护理质量。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护师及以上技术职称 2．教育培训 教育要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：新生儿护理专科护士培训、临床教学、科研培训、参加学术交流 3．工作经验 从事儿科临床护理工作3年及以上 4．知识水平 专业水平：掌握护理专业知识及操作技能，掌握新生儿护理知识及技能，熟悉新生儿疾病护理及复杂疑难问题护理，了解本专业国内外护理发展动态 计算机水平：熟练应用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)良好的业务工作能力和突发事件应变能力 (2)较强的人际沟通和协调能力 (3)一定的教学、科研能力 （六）工作权限 1．对本科室护理工作的建议权。

2．对低层级护士、进修、实习护士的工作指导权。

（七）履职要求 1．护理核心制度、各项护理操作规程落实到位，无不良事件、纠纷、投诉。

2．急救技能熟练，能组织新生儿危重患儿的抢救及突发事件的处理工作。

3．操作流程执行到位，分管患者治疗中的各项护理工作，落实及时。

4．专科护理健康教育落实到位，健康教育覆盖率达到lOO%，跌倒、坠床、压疮的评估及防范措施落实到位。

5．能获取护理学科前沿信息，及时完善和修订专科护理常规、流程，适应专科发展。

6．临床带教方法科学合理内容全面，教学满意度≥90%。

7．专科护理查房、疑难病例讨论和业务学习组织能力强。

8.有效配合护士长的管理与质控，各项工作落实到位。

四、母婴护理专科护士岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 母婴专科护士 所在部门 妇产科或产房 （二）工作概述 在护士长领导下，为病房患者提供全面、全程、专业的责任制整体护理。负责母婴同室疑难、危重患者的护理、专科健康教育、教育培训及科研工作，参与病房护理质量管理。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 科室内护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1．严格执行护理核心制度和各项护理技术操作规程，落实患者安全目标。

2．承担母婴专科疑难重症孕、产妇的护理工作，承担院内会诊，解决产科疑难护理问题。

3．熟练掌握急救技能，承担急、危、重症孕、产妇的救治及突发事件的处理工作。

4．落实分级护理工作，提供产妇及家属的健康教育指导、心理护理和风险告知。

5.严格按照医院感染管理要求，落实医院感染的预防与控制措施。

6．承担产科专科护理查房、危重症、疑难病例讨论和业务学习的组织工作。

7．承担产科临床教学工作和带教工作，指导临床护士进行母婴专科护理实践。

8．承担产科新业务、新技术开展的护理配合工作，并制定相应护理常规及流程。

9．完善专科护理质量评价标准、护理常规，参与制定专科护士工作指引等。

10．协助护士长进行专科护理管理及质量控制，持续改进临床护理质量。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护师及以上技术职称 2．教育培训 教育要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：母婴专科护士培训、临床教学、科研培训、参加学术交流 3．工作经验 从事列严料临床护理工作3年及以上 4．知识水平 专业水平：掌握护理专业知识及操作技能，熟悉产科业务及复杂疑难问题护理，掌握母婴护理知识及技能，了解本专业国内外护理发展动态 计算机水平：熟练应用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)良好的业务工作能力和突发事件应变能力 (2)较强的人际沟通和协调能力 (3)一定的教学、科研能力 （六）工作权限 1.对本科室护理工作的建议权。

2．对低层级护士、进修、实习护士的工作指导权。

（七）履职要求 1．护理核心制度、各项护理操作规程落实到位，无不良事件、纠纷、投诉。

2．急救技能熟练，能有效配合完成急危重症患者的救治及突发事件的处理工作。

3．专科护理健康教育落实到位，健康教育覆盖率达到100%,孕产妇风险评估及防范措施落实到位。

4．能获取护理学科前沿信息，完善和修订专科护理常规、流程，适应专科发展。

5．临床带教方法科学合理内容全面，教学满意度≥90%。

6．专科护理查房、疑难病例讨论和业务学习组织能力强。

7．有效配合护士长的管理与质控，各项工作落实到位。

8．解决产科疑难问题，完成分管疑难重症孕产妇的护理工作优质、安全、高效。

五、临床护理教学岗位说明书 （一）基本资料 岗位名称 临床教学护士 所在部门 临床科室 （二）工作概述 履行临床护士工作职责，实施各层级护理人员的护理教学工作，确保完成在职护士、进修护士、实习护生等教学任务，指导病房护士开展护理科研。

（三）工作关系 直接上级 护士长 直接下级 低层级护理人员 内部联系 各层级护士、医生 外部联系 各业务科室及相关职能部门 （四）工作任务 1.在护士长领导下，完成所承担临床护士的工作职责，组织参与临床教学和科研工作。

2．参与护理人员专科培训计划，并组织实施。

3．协助院级护理人员岗位培训教学任务。

4．负责本病房护士在职继续教育工作，配合完成每年继续教学学分审核。

5．组织并参与病房讲课、教学查房、操作培训、临床带教及评价等教学活动，做好资料收集、整理并存档。

6．承担培训学员、进修生、实习护士的临床带教工作。

7．针对不同层次进修、实习护士，安排相应带教资格的护士带教，并检查教学计划的落实情况，及时给予评价和反馈。

8．负责病房带教护士的培训，与护士长一起定期对带教护士进行考核。

9．指导护士开展护理科研，参与撰写护理论文。

10.协助护士长做好病房管理，护士长不在时，可代理护士长工作。

(五)任职条件 1．从业资格 执业资格：护士执业证书 技术职称：护师及以上技术职称 2．教育培训 教育要求：护理专业大专及以上学历 培训要求：临床护士教师岗位培训、科研知识培训、人际沟通、专业业务培训 3．工作经验 从事临床护理工作5年及以上 4．知识水平 专业水平：掌握护理专业知识及操作技能，熟悉本专业业务及复杂疑难问题护理 计算机水平：熟练应用计算机办公软件系统 5．能力要求 (1)良好的业务工作能力和突发事件应变能力 (2)较强的人际沟通和协调能力 (3)良好的教学、科研能力，指导临床护士有效开展工作的能力 （六）工作权限 1．对本科室各项护理教学、科研工作的建议权。

2．对各级各类护理人员的教育指导权。

3．协助护士长完成对教学科研计划及管理制度执行情况的监督检查权。

（七）履职要求 1．科室各项指令任务贯彻执行及时、有效。

2．教学目标明确，教学方法科学、教学满意度≥90%。

3．各层级教学计划健全、有效落实措施，教学质量达标。

4．定期组织教学沟通会，沟通有效。

5．按要求完成护理人员岗位培训及护理科研计划。

6．各类资料记录和存档管理规范。

流 程 篇 护理工作流程 一、患者入院介绍流程 二、患者转科/转院的转运与交接流程 三、患者参与医疗安全工作流程 四、无名患者身份识别标识方法与核对流程 五、医嘱执行与核对流程 六、口头医嘱执行流程 七、模糊/有疑问医嘱执行流程 八、医嘱查对流程 九、标本采集操作流程 十、药物与输液治疗流程 十一、静脉输液药物配置流程 十二、输血及血制品核对流程 十三、职业危害防护流程 十四、艾滋病病毒职业暴露处置流程 十五、肝炎病毒职业暴露处置流程 十六、锐器伤预防与处理流程流程 十七、围手术期患者评估与处理流程（病房） 十八、围手术期患者评估与处置流程（手术室） 十九、手术部位确认流程 二十、围手术期术中处理流程 二十一、围手术期术后护理流程 二十二、接待新病人入院护理流程 二十三、院前急救流程 二十四、预防住院患者跌倒/坠床护理流程 二十五、住院患者跌倒/坠床处理流程 二十六、预防烫伤护理流程 二十七、突发群体事件应急抢救流程 二十八、群体食物中毒救治流程 二十九、出院患者随访流程 三十、护理投诉处理流程 三十一、输血不良反应处置流程 三十二、有创诊疗操作流程 三十三、压疮防治流程 三十四、压疮护理报告流程 三十五、临床路径与单病种护理质量控制流程 三十六、危重患者护理流程 三十七、危重患者处置流程 三十八、产房工作流程 三十九、各级护理人员资质审核流程 四十、门诊工作流程图 四十一、婴儿呛奶窒息抢救流程 四十二、配奶操作流程 四十三、护理不良事件报告流程 四十四、胎儿电子监护仪操作流程 四十五、输液泵/注射泵操作使用流程 四十六、心电监护仪使用流程 四十七、除颤仪使用流程 四十八、电动吸引器的操作流程 四十九、中心供氧操作流程 五十、住院患者腕带使用流程 五十一、口服给药技术操作流程 五十二、建议呼吸器使用操作流程 五十三、经皮疸黄素测定仪操作流程 五十四、移动型空气消毒机操作流程 五十五、TDP照射法操作流程 五十六、经鼻/口腔吸痰法操作流程 五十七、口腔护理操作常见并发症处理流程 五十八、静脉输液操作常见并发症处理流程 五十九、注射法常见并发症处理流程 六十、鼻饲并发症处理流程 六十一、手术标本保存、登记、送检工作流程 六十二、手术室可重复使用器 清洁运送工作流程 六十三、手术室工作区定期清洁消毒工作流程 六十四、器械护士工程流程 六十五、巡回护士工作流程 六十六、临床危急值报告及处理流程 六十七、手术病人手术安全核查工作流程 六十八、手术病人手术风险评估流程 六十九、手术室急诊、危重患者抢救工作流程 七十、发生差错事故应急处理流程