学院暑假留校住宿安全协议书

　 甲方：

　（学生姓名） 乙方：

　学院（二级学院） 一、甲方留校必须征得家长同意，并由家长出具书面证明、信件或传真同意学生留校，乙方方可接受甲方留校住宿申请。

　二、甲方向乙方提供正当的留校原因及家庭和个人有效联系方式，经乙方审核同意后方可办理留校相关手续。

　三、甲方在住校期间应严格遵守学校各项规章制度，因学生本人原因在假期留校住宿期间发生的一切安全问题，责任由甲方全部承担，与校方无关。

　四、甲方有义务积极配合各二级学院和公寓管理中心中心做好安全教育和督察工作，主动接受监督，服从管理。

　五、本协议由乙方负责解释，一式二份，一份自留，一份由二级学院存档。

　六、留校时间：从

　年

　月

　日起，到

　 年

　月

　日。

　 甲方（签字）

　 乙方（签字盖章） 所在系院：

　 专业（年级）：

　 二级学院负责人：

　学生签名：

　联系方式：

　协议签订日期：