合同编号：　　　　　　　　

　上海市养老服务合同 （2019机构版）

　甲方（养老机构）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 乙方（入住老年人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 丙方（担　保　人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《上海市老年人权益保障条例》《上海市养老机构条例》及有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。

　第一条　服务内容 甲方根据本市老年照护等级评估等相关标准，确定乙方照护等级。甲方为乙方提供相应服务，见《首次服务项目确认表》（附件1）。

　第二条　服务期限 本合同服务期限为

　年，自

　年

　 月

　 日起至

　年

　月

　 日止。其中，试住期为

　 日，自

　 年

　 月

　 日起至

　 年

　 月

　 日止（原则上不超过30日）。

　第三条　费用 1．乙方向甲方支付费用

　元/月，其中：

　（1）服务费用：

　 元/月，包括床位费：

　 元/月，护理费：

　 元/月； （2）膳食费：

　 元/月； （3）其它费用：

　 费，

　元/月。

　2．费用按第

　种支付方式支付：

　（1）按月支付（每月

　 日前支付当月费用）； （2）其它：

　。

　3．试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用。

　第四条　入住保证金 1．自本合同签订之日起

　 日内，乙方向甲方支付入住保证金，金额为

　 元（原则上不超过月费用的四倍）。本合同终止后，甲方根据实际使用情况向乙方无息返还入住保证金。

　2．入住保证金的用途为补足月费用、医疗费、违约金、赔偿金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用。

　3．乙方未按规定期限支付本合同第三条约定的费用超过

　 日的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的部分或全部直接抵付相应费用。入住保证金抵付后，乙方应在收到甲方付款通知后

　日内，补足入住保证金。

　第五条　合同的变更 1．甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估。根据评估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》（1—3）（附件3）。

　2．乙方对评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》（1—3）（附件3）。

　第六条　甲方权利义务 1．乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意（紧急情况除外），甲方有权采取必要的安全保护措施。

　2．甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务。

　3．甲方的收费标准和调整应遵守本市养老机构服务收费管理的相关规定。

　4．甲方定期组织所在地的医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住登记表、体检报告、日常费用开支情况等信息在内的个人档案资料。

　5．乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费等相关费用由乙方承担。

　6．自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相应的服务与管理。

　第七条　乙方权利义务 1．乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料，对自身的健康状况、费用支出等享有知情权。

　2．乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重。

　3．乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。

　4．乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》（附件2）。

　5．乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度。

　6．乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。

　第八条　丙方权利义务 1．丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理。

　2．乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》（附件2）。

　3．乙方支付本合同约定的费用，丙方承担连带责任。

　4．乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任。

　5．乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。

　6．对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。

　第九条　合同的解除 1．有下列情形之一的，甲方可以书面通知乙方、丙方解除本合同：

　（1）乙方逾期未补足入住保证金

　日以上，经甲方书面催告，仍不补足的； （2）乙方出现精神障碍或患有必须隔离治疗的传染病，危及自身或他人人身、财产安全的； （3）乙方连续请假外出超过

　日（30日以上）； （4）乙方违反本合同第七条第4款、第5款或者丙方违反本合同第八条第2款之一的； （5）当事人不能就本合同第五条第2款或者当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的； （6）乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住的情况。

　2．有下列情形之一的，乙方、丙方可以书面通知甲方解除本合同：

　（1）甲方未按合同约定提供相应服务的； （2）当事人不能就本合同第五条第2款或当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的； （3）乙方提前办理出院或死亡的； （4）乙方对甲方的服务不满意或出现其它乙方认为不适宜继续入住的情况。

　第十条　违约责任 1．甲方未按合同约定提供相应服务，给乙方造成损失的，甲方应当予以赔偿。

　2．乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金额的

　‰向甲方支付违约金。

　3．乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担相应的后果。

　4．乙方需外出就医的，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果，由丙方承担。

　5．其他违约责任：

　。

　第十一条　其他约定 1．外出约定：

　。

　2．委托发放外配药品约定：

　。

　3．紧急联系人约定：

　。

　4．其它约定：

　。

　第十二条　争议解决方式 本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决。协商不成的，当事人可以选择下列方式：

　□ 1．向

　仲裁委员会申请仲裁。

　□ 2．向人民法院提起诉讼。

　第十三条　附则 1．本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议。本合同补充协议与本合同具有同等法律效力。

　2．本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效力。

　3．本合同自甲方、乙方、丙方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份。

　 本合同附件：1．《首次服务项目确认表》 2．《首次入住健康状况说明》 3．《变更事项确认表》（1—3） 甲方（养老机构）：

　名　　称：

　统一社会信用代码：

　住所（址）：

　邮编：

　法定代表人：

　 联系电话：

　签字/盖章：

　乙方（入住老年人）：

　姓名：

　 性别：

　 出生年月：

　身份证号：

　住所（址）：

　 户籍所在地：

　邮编：

　签字/盖章：

　丙方（担保人）：

　姓名：

　 性别：

　 出生年月：

　与乙方关系：

　 联系电话：

　 身份证号：

　住所（址）：

　 户籍所在地：

　邮编：

　签字/盖章：

　签约日期：

　 年

　 月

　 日

　 附件1

　首次服务项目确认表

　姓

　名

　性别

　出生年月

　入住区域

　床号

　照护等级

　评估日期

　服务项目 服务内容 合计 进食 A鼻饲 □

　B喂食（水） □

　C食物切碎或搅拌 □ 提供

　项服务 修饰 洗浴 A督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚 □ B帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚 □ 提供

　项服务 C义齿清洁 □

　D口腔护理清洁 □

　E梳头 □

　F剃须 □ G清洗会阴部 □

　H修剪指（趾）甲 □ I洗头 □

　J理发 □

　K洗浴 □ 穿（脱）衣 A部分帮助穿脱 □

　B完全帮助穿脱 □ 提供

　项服务 如厕 排泄 A提醒如厕 □

　B协助如厕 □ 提供

　项服务 C协助使用便器 □

　D更换尿布 □

　E清洁皮肤 □ 移动 A协助站立 □

　B协助行走 □

　C协助上下楼 □ 提供

　项服务 D协助使用助步器 □

　E协助使用轮椅 □ 压疮护理 A定时翻身 □

　B换药 □ 提供

　项服务 物品整理 A部分帮助整理床单位 □

　B完全帮助整理床单位 □ 提供

　项服务 C部分帮助整理衣物 □

　D完全帮助整理衣物 □ 用药 A发放药品 □

　B 喂药 □ 提供

　项服务 膳食 A普食 □

　B半流质 □

　C 流质□

　D 特殊饮食 □ 提供

　项服务 洗涤 A衣物洗涤 □

　 B被褥洗涤□

　 C日常物品洗涤、消毒□ 提供

　项服务 其他 约定服务

　甲方代表签字

　 乙/丙方签字

　 甲方盖章

　年

　月

　日

　 年

　月

　日 注：1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。

　2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打“√”。

　3．“合计”一栏在“提供

　项服务”的“

　”内填写字母。

　附件2

　首次入住健康状况说明

　乙方姓名

　性别

　出生年月

　入住部门

　床号

　照护等级

　评估日期

　丙方姓名

　与老人关系

　既往疾病说明 □慢性支气管炎

　 □肺气肿

　 □肺源性心脏病

　□支气管哮喘、扩张

　□气胸 □慢性心衰

　 □心律失常

　 □高血压

　□冠心病

　□心脏瓣膜病 □心肌病

　 □脉管炎

　 □肺结核

　□消化道出血

　□胃溃疡 □结肠炎

　 □胆囊炎

　 □胆结石

　□肝炎

　□肝硬化 □肾功能不全

　 □肾炎

　 □泌尿系统结石

　□前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）

　□糖尿病

　□骨质疏松 □痛风

　 □关节炎

　 □红斑狼疮

　□贫血 □脑出血

　 □脑梗塞

　 □帕金森氏综合症

　□重症肌无力

　□癫痫 □美尼尔氏综合症

　□认知障碍

　□抑郁症

　□焦虑症 □肿瘤

　 □白内障

　 □青光眼

　□皮肤疾患 其它疾病

　 现有疾病说明 □慢性支气管炎

　 □肺气肿

　 □肺源性心脏病

　□支气管哮喘、扩张

　□气胸 □慢性心衰

　 □心律失常

　 □高血压

　□冠心病 □心脏瓣膜病

　 □心肌病

　 □脉管炎 □消化道出血

　 □胃溃疡

　 □结肠炎

　□胆囊炎

　 □胆结石

　□肝硬化 □肾功能不全

　 □肾炎

　 □泌尿系统结石

　□前列腺炎 □甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）

　□糖尿病

　 □骨质疏松 □痛风

　 □关节炎

　 □红斑狼疮

　□贫血 □脑出血

　 □脑梗塞

　 □帕金森氏综合症

　□重症肌无力

　 □癫痫 □美尼尔氏综合症

　□认知障碍

　□抑郁症

　 □焦虑症 □肿瘤

　 □白内障

　 □青光眼

　□皮肤疾患 其它疾病

　 现服药情况

　 注：1．乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情况。

　2．在“□”内用“√”表示确认乙方患有的疾病。

　附件3

　变更事项确认表（1）

　姓名

　性别

　出生年月

　入住区域

　床号

　照护等级 （首次评估）

　评估日期

　变更事项 变更后的状况 变更后签章 照护 等级

　第一次变更

　 照护等级

　 甲方代表签章：

　乙/丙方签章：

　 年

　月

　日

　第二次变更

　 照护等级

　 甲方代表签章：

　乙/丙方签章：

　 年

　月

　日 付费 标准

　第一次变更

　床位（托管）费：人民币

　元/月

　护理费：人民币

　元/月

　 甲方代表签章：

　乙/丙方签章：

　 年

　月

　日

　第二次变更

　床位（托管）费：人民币

　元/月

　护理费：人民

　元/月

　 甲方代表签章：

　乙/丙方签章：

　 年

　月

　日

　变更事项确认表（2）

　姓名

　性别

　出生年月

　入住区域

　床号

　照护等级 （首次评估）

　评估日期

　变更事项 变更后的状况 变更后签章 照护 内容

　第一次变更 增加服务内容

　 减少服务内容

　甲方代表签章：

　 乙/丙方签章：

　年

　月

　日

　 第二次变更 增加服务内容

　 减少服务内容

　甲方代表签章：

　 乙/丙方签章：

　年

　月

　日

　变更事项确认表（3）

　姓名

　性别

　出生年月

　入住区域

　床号

　照护等级 （首次评估）

　评估日期

　变更事项 变更后的状况 变更后签章 外出 约定 第一次变更：

　1．丙方

　（应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。

　2．自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。

　注：外出时请带好个人信息卡。

　 甲方代表签章：

　 丙方签章：

　 年

　月

　日 第二次变更：

　1．丙方

　（应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。

　2．自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。

　注：外出时请带好个人信息卡。

　 甲方代表签章：

　 丙方签章：

　 年

　月

　日 委托 发放 外配 药品 约定 第一次变更：

　丙方

　 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。

　 甲方代表签章：

　 丙方签章：

　 年

　月

　日 第二次变更：

　丙方

　 （应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。

　 甲方代表签章：

　 丙方签章：

　 年

　月

　日 紧急联系人约定 第一次变更：

　丙方

　（应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为

　 （应填写姓名），联系电话为

　甲方代表签章：

　 丙方签章：

　 年

　月

　日 第二次变更：

　丙方

　（应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为

　 （应填写姓名），联系电话为

　甲方代表签章：

　 丙方签章：

　 年

　月

　日