脑外科疑难病例讨论

　时间：2019年06月18日 地点：脑外科医生办公室 参加人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。

　**护士长：尊敬的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参加病区疑难病例讨论，本次讨论的是一例重型颅脑损伤的患者，希望通过讨论解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，讨论内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确使用肠内营养5、如何给予功能锻炼。下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。

　**护师：

　患者朱士成，男性，74岁，于2019年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消失。

　Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝；2、右额颞顶急性硬膜下血肿 3、右颞叶脑挫裂伤;4、右颞叶脑内血肿；5、右颞骨骨折；6、右颞顶部头皮血肿； 7、面部皮肤裂伤；8、多处软组织挫伤。完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消失。医嘱予以一级护理，呼吸机辅助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，营养神经等治疗。Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危险因素评分：14分;GCS评分5分。于5月28日因”肺部感染；脑疝”在局麻下行“气管切开术”。现患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射均迟钝。气管切开在位畅，保留胃管在位畅，保留尿管在位畅。

　Barthel指数评分：0分;Braden评分：9分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：20分;导管滑脱危险因素评分：7分;GCS评分5分。

　头部内伤中医护理方案 一、常见症候要点 (一)昏迷期: 1.气机壅闭:伤后短暂昏厥,面色苍白,双目紧闭,汗出肢冷,舌红苔薄白,脉缓而弱。

　2.瘀阻清窍:牙关禁闭,项强呕吐,或出现中间清醒期后再度昏迷,或四肢痿软,或二便失禁,舌质紫黯,脉实徐缓。

　3.元气外脱:神志昏聩,瞳孔散大,气短息微,面色苍白,目合口开,身冷汗出,撒手遗尿,舌淡,脉虚数或细微。

　(二)苏醒期: 1.痰瘀内阻:头痛头晕,头面青紫,夜寐不宁,恶心呕吐,胸闷心烦,舌暗红,苔白腻或黄腻,脉弦滑。

　2.肝气犯胃:由昏愦转清醒,头痛头晕,恶心呕吐,近事遗忘,怔忡难寐,或耳目失聪,失语难言,肢体疲软失用。

　(三)恢复期: 1.瘀阻脑络:伤后头痛,痛处固定,痛如锥刺,或伴有头部青紫,肿胀瘀斑,心烦不寐,舌质紫黯有瘀点,脉弦涩。

　2.心脾两虚:伤后眩晕,神疲倦怠,怔忡惊悸,心神不安,面色萎黄,唇甲无华,舌淡,脉细弱。

　3.气虚血瘀:伤后遗留单瘫、偏瘫,并半身不遂并四肢麻木,面色萎黄,舌淡,脉细弱。

　4.心肾两虚:头晕目眩,夜寐不安,心悸不宁,遗精或滑精,牙齿浮动,头发变白或脱落,脉细滑。

　二、中医特色治疗护理 (一)一般护理 1.（1）保持安静，整洁，温湿度适宜的环境。开窍醒脑、活血化察、健牌宁心、补肾养心。

　（2）保持呼吸道通畅，注意神志、瞳孔、呼吸。血压、脉搏变化。

　（3）及时处理脑水肿，对疑有颅内血肿者，尽快进行手术治疗。

　（4）做好五官护理:每日口腔护理2次，防止口腔溃疡:脑脊液漏者，拾高床头15-30°，患侧卧位或平卧位。及时清除鼻前庭或外耳道血迹或污垢，防止液体逆流。严禁外耳道或鼻腔冲洗:严禁挖耳、抠鼻:严禁用力擤涕或屏气;避免打喷嚏或连续咳嗽。

　2.每日进行唤醒训练，刺激患者意识的恢复。

　3.给予耳穴压豆：取心、神门、皮质下、内分泌、枕等穴:艾条灸、穴位按摩取穴:神门、足三里、三阴交、百会等:中药浴足取穴:足三里、三阴交、涌泉等穴。

　4. 做好患者家属情志疏导，消除患者家属焦虑情绪，使其增强治疗信心，积极配合治疗护理。生活上给予关心照顾。

　(二)饮食指导 根据患者的营养状况，合理指导饮食，动态观察患者胃纳情况和舌苔变化，科学安排饮食计划。

　1.发病早期应遵医嘱禁饮食;遵医嘱先鼻饲流质饮食或肠内营养液:神志转清，可经口进食时应仔细观察患者的吞咽动作及有无呛咳。

　2.食疗: (1) 人参粥，适用于气虚，眩晕，心悸不宁者。人参粉3g,粳米100g,冰糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。

　(2)桂圆莲子粥，适用于心脾两虚者。桂圆干15g, 去心莲子15g,粳米50g, 红枣5-10枚，白糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。.每日1次，做早餐食用. (3)天麻鱼头，用用于头部内伤中后期，有肝阳上扰，眩晕、耳鸣者。天麻25g川穹10g茯苓10g.鲜鲫鱼1尾(1.5kB)，酱油、 姜、葱生粉各适量。将鲜鱼去鳞、内脏，把川享、获苓切成片放入来甜水泡软，放入鱼头、鱼腹内，放菱、想用武火蒸约30分钟，将调味料加水，生粉勾交，浇在天麻鱼头上。

　(三)肢体失用 1.评估患者肢体活动受限的范围及生活自理能力。

　2.卧床时将患肢保持中立位或治疗所需体位，防止坠床、跌倒等意外事件发生。

　3.促进全身血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。

　4.遵医嘱给予中频脉冲电治疗、中药熏洗、穴位按摩等治疗刺激足三里、手三里、曲池、风池、太溪等穴。

　(四)腹胀、便秘 1.观察患者排便及腹胀情况。

　2.耳穴压豆取穴: 大肠、直肠下端、 脾穴，穴位按摩及艾灸取穴:足三里、天枢、上巨虚穴，中药外敷取穴神阙穴:同时配以腹部按摩，刺激肠蠕动。

　3.多饮水及多食通便食物。

　4.遵医嘱给子通便药物。

　 （五)体位指导 1.头部保持中立位以保证脑供血,四肢及各关节保持功能位。

　2.无禁忌症患者床头抬高15-30°。

　3.定时更换体位以预防压疮及坠积性肺炎。

　郭莹莹护士：重症患者气道护理 1：保持室内清洁，空气清新，室温维持在20-22°C,相对湿度为60-70％，减少探视，定时通风，每日紫外线空气消毒两次。

　2：密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇到呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及时处理。

　3：注意伤口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫绀等异常现象发生。

　4：鼓励病人咳嗽，每日行雾化吸入治疗q8h，拍背咳嗽，咳嗽无力者给予刺激性吸痰。

　5：及时吸痰，气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清理气道内的痰，吸痰时遵守操作规程，注意无菌操作，吸痰时高浓吸氧2-3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，快数、准确、轻柔吸痰，一次吸痰时间不超过15s，每次间隔3-5min，压力33.2-53.2kpa。

　6：套管口盖双层湿润的盐水纱布，防止灰尘及异物吸入，并可改善空气湿度。

　7：套管内的清洁与消毒，套管下垫无菌纱布，每日更换1次。

　8：套管系带松紧要适中，结扎要牢固，防止外套管脱出，注意观察颈部皮肤有无勒痕或擦伤。

　9：鼓励病人进食高维生素、高蛋白饮食，保证足够水分摄入。

　10：每日更换吸痰盒及吸痰负压装置。

　11：加强口腔护理。

　12：充分湿化(1)间接湿化法：生理盐水100ml,每日吸痰前后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml,湿化液每日更换。(2)持续湿化法：以输液方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵入）气管内，滴速控制在4-6滴/分钟，每天不少于200ml。

　13：关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。

　14：拔出套管前应进行堵管练习，能平卧入睡无憋气，缺氧症状3日以上，方可拔管。

　15：密切观察拔管后并发症，如出现皮下气肿、气胸、出血等、及时报告医生。

　16：对长期带套管的病人进行家庭自我护理训练。

　**专科护士：针对该患者要选择合适的湿化液湿化气道，按需吸痰，常用湿化液为0.9%NS125ml+灭菌注射用水125ml，建议使用气囊压力表检测气囊压力。

　**护士：引流管护理，如何预防管道滑脱

　引流管的护理:妥善固定,防止移位和脱落，保持引流管通畅，引流管切勿扭曲、压迫、阻塞，如有阻塞应用适量无菌等渗盐水缓慢冲洗，观察并记录引流液的量色状，如有异常及时与医生联系处理，及时更换引流管及引流瓶并应注意无菌操作，掌握各类引流管的拔管指征、时间及方法。

　 防止各类导管脱落的防范措施: 一、导管脱落常见原因：1导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或固定太松。2病人不理解，无法忍受不适。3病人意识不清、躁动、无约束措施。4翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。5病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管道拉出。二、防范措施：1向病人及家属说明引流管及其他管道的目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外拉出导管。各类导管、引流管一旦不慎脱出，应及时汇报医生，协助采取必要的措施。2意识障碍、躁动不安病人适当的约束肢体。3引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动病人时注意将固定带、绳或别针松开。4气管插管病人若清醒，应说明拔管的危险性，严加看护，经常检查导管位置、深度、固定方法是否合适，移动病人时小心扶持呼吸机连接管道，防止气管插管受牵拉脱出。对欲讲话而无法表达的病人，可选用文字、图片、手势等方式沟通示意。5一旦导管不慎脱出，立即汇报医生做进一步处理。6在日常生活及活动中小心保护，防止意外拉出导管。7颅内压监测导丝及脑室引流管的相关护理：ICP监护仪主要由ICP探头、连接探头、显示仪、及其光纤组成。其中光纤受压或过度扭曲后最容易影响数值，因此在术后应妥善固定光纤，避免光纤扭曲、受压甚至脱出。颅脑外伤患者术后均常规留置有引流管，术后引流不畅或过度都会导致数值有所变化，因此，在日常护理中应保持引流管高于双外耳道平面10-15cm处，并妥善固定，准确记录引流液的量色状，每日引流量高于医嘱规定时，应予以夹管，病人病情稳定即可将床头抬高15-30度，此外日常护理时应注意观察引流管口有无脑脊液漏、渗液渗血，保持引流口的严密性，同时引流管放置时间不宜超过7天，每日进行引流管口的消毒，翻身拍背、换药、外出检查时应注意保护各路各种管道，避免扭曲受压或者脱出，进而影响icp数值。

　赵苏云护士长：引流管要充分评估，妥善固定，予以家属健康宣教取得配合，防止意外拔管，尤其是高危管道（胃管、脑室引流管等） 吴文倩护师：长期卧床患者如何预防深静脉血栓？ 深静脉血栓是一种血液非正常凝结在深静脉内的疾病，属于下肢静脉回流障碍。

　预防方法：

　1、适当的体位 经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。现给予患者指导协助端正卧位。

　2、适当饮水和补充液体 给与患者足够的水分摄入是必要的预防深静脉血栓的措施。在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约800ml/天。应遵医嘱准确记录24H出入量，及时补液。

　3、适当肢体活动 适当肢体活动可以通过压力泵的作用挤压肌肉，促进静脉血液回流，预防深静脉血栓发生。指导病人家属应每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时，应从下而上的循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始。对预防下肢静脉血栓形成是很有效的 4、早期下地活动 早期进入步行状态，有利于预防深静脉血栓的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者深静脉血栓极少发生。

　5、注意观察深静脉血栓的早70破解过异常。深静脉血栓早期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。

　长期卧床的患者需要注意肢体的功能，需要经常的活动肢体，一方面是做好深静脉血栓的预防工作，另一方面也是促进身体恢复的一个治疗措施。

　**护士长：建议卧床病人定期行B超检查，早期发现血栓尽早干预。

　**护师：如何正确给予肠内营养？ 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。

　营养治疗包括肠内营养治疗和肠外营养治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。

　危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。

　一、肠内营养的优势：1.符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分）2.促进肠蠕动3.自控营养的吸收4.增进门静脉系统的血流5.促进释放胃肠道激素6.预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位7.无严重的并发症8.费用相对较低 二、肠内营养的适应症 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力者 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。

　对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好 ； 6、术前准备和术后营养不良者 7、炎性肠管疾病 8、短肠综合征 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。

　10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等 ； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、 肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。

　三、肠内营养禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染； 2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻； 3、短肠综合征早期； 4、高流量空肠瘘； 5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎； 6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况； 7、急性胰腺炎初期； 8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳 。

　四、安全管理：定点放置、标识醒目、专用的输液器及营养泵 五、并发症的预防及护理 【误吸】 预防：1、操作前检查胃管的位置及证实胃管确实在胃内才可进行操作滴注。2、鼻饲时协助病人取半卧位或抬高床头30-45度。3、需翻身、吸痰的病人，应先翻身、吸痰后，再行鼻饲，以免引起呕吐或呛咳。4、持续缓慢滴注营养液，鼻饲过程中注意观察病人有无呛咳、呼吸困难等。

　处理：1、如发生误吸出现呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位。2、清除口鼻腔及气道内吸入物。3、如有肺部感染遵医嘱使用抗生素。

　【腹泻】 预防：1、袋中的鼻饲液悬挂不超过4-8小时，防止鼻饲也受污染。2、胃肠功能差、乳糖不能耐受者，要慎用含牛奶的鼻饲液。3、鼻饲液温度适宜。

　处理：1、腹泻频繁者可暂停鼻饲，并保持肛周皮肤清洁干燥。2、遵医嘱用药。

　【管道堵塞】 预防：1、鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅。2、制作营养食物时要过滤，鼻饲片剂药物前必须碾碎。3、每次鼻饲前后用少量温水冲洗管道，防止堵管。

　处理：1、在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞的鼻饲管，可用温开水冲洗，使之再通。2、冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲，查找原因或给予重新置管。

　**护士长提问：肠内营养液浓度、温度的选择？ **云护士长：肠内营养液选择包括温度、浓度以及使用的时间都有严格要求，能减少腹泻、腹胀等并发症的发生，早期浓度为20ml/h逐步过渡到80-120ml/h，营养液使用不超过24h，最好由肠管泵入。

　**主管护师：如何进行患者功能锻炼？ 目前对于脑损伤的康复治疗仍以偏瘫的功能训练为重点,采取以运动疗法为主的综合措施,使患者尽早,最大限度地恢复运动功能,同时改善患者的心理状态,言语及认知功能.从急性期的康复治疗,恢复期的康复治疗,遗症期的康复治疗三个方面给出了宏观指导. ①急性期的康复治疗应在发病后数日内以临床抢救为主,提倡康复措施要早期介入,采取的主要方法是体位治疗和患肢被动运动,目的是预防并发症和关节僵硬挛缩等继发性损害,为下一步的功能训练做准备；②恢复期的康复治疗一般在脑损伤后1～3周,患者意识清楚,生命体征稳定,无严重并发症,便进入恢复期,可进行功能训练. ③此期重点是控制患肢痉挛,抑制异常的运动模式,重建正常的运动模式,辅以必要的力量训练.可根据患者损伤的性质,采用各种物理手段辅助治疗,可以缩短康复的时间,加快脑损伤的修复过程. 颅脑损伤的康复训练：

　1、保持肢体功能位：急性期病人应保持肢体处于正确的、良好的姿势和体位 ,防止肢体挛缩和关节脱位变形。仰卧位时 ,患侧肩关节、患侧骨盆下方置软垫 ,防止肩关节脱位及髋关节外展、外旋 ,患臂放在体旁枕上。为防止足下垂 ,足部应给予支持 ,如使用木板、枕头等 ,使足与腿成直角 ,保持背屈位。健侧卧位时 ,患侧肩胛应处于伸位 ,使患侧上肢伸向前 ,健侧上肢放枕旁 ,肘部屈曲 ,健侧下肢稍向后伸 ,微屈膝 ,患侧下肢放在健侧下肢前 ,膝关节屈曲 ,保持屈髋、屈膝位。患侧卧位时应注意侧卧不可过度 ,两下肢间垫软枕。一般 2 h 翻身 1 次 ,促进血液循环。

　2、按摩和被动活动：病人生命体征稳定时对肢体开始行安抚性按摩、揉搓、拍打等感觉刺激。按摩时由远心端至近心端 ,手法应先轻后重 ,由慢到快 ,必要时蘸 50 %红花酒精按摩背部、髋部、骶尾部等。坚持 6 h 按摩 1 次 ,每次 10 min。同时配合被动运动 ,原则是由上到下、由近到远 ,左右两侧顺序地做上肢、下肢各关节的被动运动 ,防止肌肉萎缩和关节挛缩。注意动作要轻揉、缓慢 ,避免发生不必要的骨折等损伤 ,每日 3 次或 4 次 ,每次各关节活动 5 次或 6 次。

　**护士长：建议给予患者关节全范围运动，踝泵运动能促进患者康复。

　护理部王主任总结：1、我们是中医医院，更要体现我们中医内涵，给予辩症施护，来提升危重患者护理水平

　2、在危重患者并发症预防及护理需要进一步加强。

　护理部宋主任总结：此次讨论护士将平时工作中的疑点及难点都及时提出，各位老师护士长也给予了专业的指导，护士激烈讨论，达到了讨论的目的。要多让年轻护士参与其中，她们的成长更需要不断经验的积累，使其尽快成长，提升专科水平！