电气检修工作票 编号：
检修班组：
工作负责人：
附页 张 工作班人员（共 人）：
工作内容和工作地点：
设备名称：
计划工作时间：
月 日 时 分 至 月 日 时 分 批准工作时间：
月 日 时 分至 月 日 时 分 值 长：
月 日 时 分 安全措施：应拉开关、刀闸及熔丝，以及隔离措施 √ 挂牌 运行人员补充的安全措施 √ 由检修人员执行的继保及自动装置措施 √ 继保及自动装置措施已执行，执行人：
监护人：
月 日 时 分 继保及自动装置措施已恢复，执行人：
监护人：
月 日 时 分 应装（合）接地线、接地开关、接地刀闸（注明地点、编号） 已装（合）接地线、接地开关、接地刀闸 措施票内容及编号：
审核无误 工作票接收 通知执行继保及自动装置措施 安全措施已执行 具备开工条件 签发人：
接票人：
许可人：
措施执行人：
值长：
月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 许可开工时间：
月 日 时 分 工作许可人：
工作负责人：
工作负责人变更为 ，变更时间：
月 日 时 分， 工作票签发人：
工作票延期至 月 日 时 分 。

工作票负责人：
值长或值班负责人：
检修设备试运后工作票所列措施已全部执行，允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 工作已终结。

月 日 时 分 通知恢复继保及自动装置措施 接地线、接地刀闸共 组已拆除及断开□，标示牌已收回□，安全措施已恢复 □，安全遮栏已恢复□，检修设备已复役□！ 工作负责人：
工作许可人：
工作许可人：
月 日 时 分 值班负责人：
月 日 时 分 备注：
评价：
检查人：