2019年二月份医疗安全质量检查通报 2019年02月份医务科、质控办对我院各临床科室、门诊部及医技科室质控情况进行督查，同时对01月份归档病历随机抽查，现将有关督查情况通报如下：
一、 各临床科室02月份病历归档情况一览 科 室 出院人数 应归档病历数 三十日内归档病历数 未归档病历数 病历完成率 内一科 156 156 156 0 100% 内二科 165 165 165 0 100% 内三科 143 143 143 0 100% 内五科 131 131 131 外一科 132 132 132 0 100% 外二科 171 171 171 0 100% 外三科 115 115 115 0 100% 骨一科 99 99 99 0 100% 骨二科 86 86 86 0 100% 妇产科 84 84 84 0 100% 儿科 152 152 152 0 100% 针推科 86 86 86 0 100% 急诊科 50 50 50 0 100% 眼科 86 86 86 0 100% 耳鼻喉科 12 12 12 0 100% 口腔科 5 5 5 0 100% 重症医 学科 34 34 34 0 100% 合计 1707 1707 1707 0 100% 二、02月份各科临床路径开展情况：
科室 符合临床路径数 入径数 入径率(%) (占出院人次） 完成数 完成率(%) (占出院人次） 变异数 变异率(%) (占出院人次） 耳鼻咽喉科 7 6 85.71% 6 85.71% 0 0.00% 妇产科 64 63 98.44% 53 82.81% 5 7.81% 骨二科 34 33 97.06% 31 91.18% 0 0.00% 骨一科 54 53 98.15% 45 83.33% 8 14.81% 急诊科 24 16 66.67% 11 45.83% 0 0.00% 口腔科 0 0 0 0 内二科 138 133 96.38% 125 90.58% 4 2.90% 内三科 131 118 90.08% 112 85.50% 1 0.76% 内五科 125 122 97.60% 120 96.00% 1 0.80% 内一科 155 149 96.13% 141 90.97% 3 1.94% 外二科 98 96 97.96% 88 89.80% 6 6.12% 外三科 48 48 100.00% 42 87.50% 6 12.50% 外一科 73 67 91.78% 67 91.78% 0 0.00% 眼 科 62 61 98.39% 61 98.39% 0 0.00% 针灸推拿科 81 81 100.00% 81 100.00% 0 0.00% 重症医学科 18 14 77.78% 10 55.56% 0 0.00% 住院儿科 140 139 99.29% 135 96.43% 4 2.86% 合 计 1252 1199 95.77% 1128 90.10% 38 3.04% 三、医疗质量检查：
（一）医技科室医疗质量管理：
心电图：2月份业务学习已开展：《学习心电图所需的基础知识》；
仪器维护登记认真；
2月疑难病例讨论已开展；
抢救药品配备齐全，都在有效期内，由副主任张涛管理。

B超室：抢救药品都在有效期内，由主任李凤群管理；
3月份科室质量控制记录、随访记录及仪器维护登记本记录完整。

放射科：危急值记录认真；
交班记录良好，2月份业务学习已开展：“胰腺常见病变的影像误诊分析”，2月份疑难病例讨论已开展。

检验科：危急值记录认真；
交班记录良好，2月份积极开展检验科院感管理培训记录。

（二）门诊科室:各诊室均按照排班表按时值班，首诊负责、医患沟通等制度执行良好，积极完善患者信息。

存在问题：由于门工作量较大，门诊病历书写较少。

（三）临床科室质量管理：
1、急诊科 ：抢救药品登记在册，由专人管理；
交班记录认真，无缺日期；
2月份无业务学习。

2、内一科：抢救药品登记在册，由专人管理；
二月交班记录书写认真；
危急值登记认真；
二月份业务学习已开展《艾滋病防控与消毒隔离》，危急重症患者积极开展会诊。

3、内二科：抢救药品登记在册，由专人管理；
危急值记录良好；
危急重症患者积极开展会诊；
2月疑难病例已讨论；
业务学习已开展；
会诊记录登记详细；
本月业务学习已开展，并有详细记录和讨论；

4、内三科：抢救药品登记在册，由专人管理；
危急重症患者积极开展会诊；
危急值登记本记录良好；
交班记录良好；
二月份业务学习《消化道出血》。

5、内五科：抢救药品登记在册，由专人管理；
危急重症患者积极落实会诊制度；
危急值登记良好，交班记录认真，2月12日和2月22日分别开展业务学习《扩张型心肌病的诊治》和《慢性肾脏病的防治》。

5、妇产科：交班记录书写认真；
急救药品查无问题；
业务学习已开展；
抢救药品、麻醉药品叶冬青管理；

6、外一科：危急值登记认真；
2月份交班登记认真；
业务学习已开展，疑难病例讨论已开展；
急救药品由尚敏管理；
对病重患者，未做到至少2天记录一次病程记录。

7、外二科：已开展死亡病历讨论；
危急值登记良好；
本月已开展业务学习；
2月交班本书写杂乱，4日、16日、17日无交班。

8、外三科:抢救药品登记在册，由专人管理；
交班记录书写认真；
2月份业务学习已开展《多重耐药菌的医院感染与控制措施》；
危急值记录认真。

9、骨一科：危急值登记良好，疑难病例讨论已开展；
2月危急值登记认真；
交班记录书写2月3日-7日未写，交班医生均未签字。

10、骨二科：2月科室学习已开展；
交班记录书写认真，疑难病历讨论已开展。2月份健康小课堂未开展；
交班记录部分日期未施行双签制。

11、针推科：2月业务学习已开展，在架病历书写及时，交班记录书写认真；
疑难病例讨论已开展。

12、五官科：抢救药品登记在册，由专人管理；
2月份业务学习《倒睫楔形切除矫正术》；
交班记录书写认真，危急值记录认真。

13、血液透析室：2月份业务学习已开展《维持性血液透析患者常规检查》，本月疑难病例讨论已开展，质控已开展。

14、手术室：抢救药品登记在册，实行双人（胡前远、秦超）双锁管理，；
科室交班记录规范，质控内容需要进一步加强。

15、儿 科：抢救药品登记在册，由专人管理；
2月学习“关于印发儿童社区获得性肺炎诊疗规范”；
2月疑难病例讨论已开展，交班书写认真；
危急值记录认真。

16、重症医学科：交班记录书写认真；
危急值登记良好，ICU抢救药品、抢救设备均做管理登记；
2月份开展业务学习《》各项仪器排查，均运行良好；
药品排查，无过期，损坏药品；

四、院感检查：
　1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

五、改进措施：
1、加强责任心，严格执行医疗核心制度，严格执行诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药。

2、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，发挥各级质控组织职能，加强环节质量及终末质量的监管与控制。。

3、下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

4、认真做好临床路径管理工作，控制好相关临床路径的管理指标。

5、各临床科室应继续做到急救药品专人管理，有药品使用登记表，更加规范要求，提高管理水平。

医务科 、质控办 2019年03月10日