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脑梗塞病人个性化护理记录单
2020-11-06 10:23:12 ℃脑梗塞病人的护理计划 床号:
姓名:
住院号:
入院日期:
文化层次:□本科及以上
□大专
□中专或高中
□初中
□小学
□文盲 宣教方式:□图片
□文字
□语言沟通
□操作示范 日期 护理问题 患者症状 护理措施 评价 评价日期
□1、生活自理缺陷—偏瘫,意识障碍,体力不支,虚弱,认知障碍有关 □不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等 □依赖心理增强 □视力障碍,感知障碍
□1、协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。
□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
□3、信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。
□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适 □病人自理能力是否得到提高,能进行哪些自理活动 □病人能否完全恢复日常生活自理能力
□2、清理呼吸道无效-与肺部感染,分泌物过多,咳嗽无力或疲乏有关
□呼吸音粗,呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征 □呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰 □咳嗽无力,不能有效地咳出痰液 □因呼吸困难,使用辅助呼吸机 □动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高 □1、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15∽30分钟,并注意保暖。
□2、保持室温在18∽22℃,湿度50%∽70%。
□3、如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽,指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液。
□4、指导病人进行体位引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
□5、遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效和药物副作用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
□听诊肺部呼吸音是否正常 □呼吸道是否通畅 □有无咳嗽,能否有效地咳出痰液 □呼吸困难的状况是否得到改善
□3、肢体活动障碍-与偏瘫,意识障碍,神经肌肉障碍有关
□病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失 □病人偏瘫,肢体不能进行日常生活活动,如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等 □1、准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。
□2、将患肢置于功能位,防止足下垂、爪形手等后遗症。
□3、鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
□4、及时协助和督促病人进行功能锻炼,根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行,做到强度适中,循序渐进,持之以恒。被动运动的幅度由小到大,由大关节到小关节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
□5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
□6、活动时需有人陪护,防止受伤。
□7、配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。
□8、鼓励患者进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要。
□ 病人进行日常生活活动的能力是否提高 □ 病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等,及是否需要他人协助
□4、活动无耐力-卧床时间过长,身体虚弱有关
□活动耐力水平下降,不能完成日常活动 □完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏,并伴有心率增快、血压升高 □依赖心理加重,对下床活动有畏惧情绪 □1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。
□2、监测生命体征的变化,病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状,应适当限制活动量。
□3、指导病人使用辅助设施,如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
□4、鼓励病人独立完成自理活动,增加病人的自我价值观。
□5、与病人和家属共同制定护理计划,加强患肢康复锻炼,逐渐增加活动量,以达到增加其耐受水平的目的。
□6、病人活动时,给予必要的帮助。
□7、合理调节饮食结构,增加食物中蛋白质的含量。
□病人的活动耐力是否较前有所增加 □是否能独立完成自理活动
□5、语言沟通障碍-与意识改变有关
□不能自主说话 □昏迷 □命名性失语、失写症,失读症 □语言表达力差,如语言欠流利 □气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通 □呼吸困难造成说话困难 □1、鼓励病人大声说话,病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
□2、注意观察病人非语言的沟通信息,体贴关心病人,避免挫伤病人自尊心的言行。
□3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式,以达到有效表达自己需要的目的。
□4、对病人进行语言康复训练,利用图片、字画,以及儿童读物等,从简单开始,按照字→词→语段的顺序,循序渐进,教病人学说话,表达自己的需要。
□5、多与病人交流,鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈,树立战胜疾病的信心。
□ 病人的沟通能力有无改善,是否能有效表达自己的需要 □ 病人是否能主动与人交谈
□6、焦虑—健康状况的改变在心理上造成威胁感有关 □病人自诉焦虑、烦躁不安 □病人对自己疾病的预后表示担忧 □常伴心神不安,多虑、失眠 □病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急 □1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。
□2、主动向病人介绍环境和同病室的病友,消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
□3、建立良好的护患关系,了解病人的需要,关心和安慰病人,并设法为其解决实际需要。
□4、耐心解释病情,使之消除紧张心理,积极配合治疗。
□5、指导病人采取放松疗法,如缓慢地深呼吸,全身肌肉放松,听音乐,气功疗法等。
□6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
□7、多与单位及家属联系,达成社会,家庭与医院的相互配合。
□8、尽量简化治疗方案,做到合理治疗,合理检查,合理收费。
□ 病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法 □ 焦虑程度是否减轻 □ 焦虑感是否消失
□7、有发生褥疮的可能-肢体瘫痪,长期卧床有关
□老年人皮肤较干燥,弹性较差,容易破损 □局部皮肤长期受压,皮肤发红,反应性充血 □出汗多,皮肤潮湿 □营养不良,皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少 □1、每2小时给病人翻身1次,按摩局部骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤。
□2、睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈,以减轻局部受压。
□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
□4、注意合理进食,加强营养,增强抵抗力。
□5、每天热水泡脚,温水擦浴,促进机体血液循环。
□ 发生褥疮的不利因素是否去除 □ 观察受压处皮肤的变化情况
□7、有发生褥疮的可能-肢体瘫痪,长期卧床有关
□老年人皮肤较干燥,弹性较差,容易破损 □局部皮肤长期受压,皮肤发红,反应性充血 □出汗多,皮肤潮湿 □营养不良,皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少 □1、每2小时给病人翻身1次,按摩局部骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤。
□2、睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈,以减轻局部受压。
□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
□4、注意合理进食,加强营养,增强抵抗力。
□5、每天热水泡脚,温水擦浴,促进机体血液循环。
□ 发生褥疮的不利因素是否去除 □ 观察受压处皮肤的变化情况
□8、有外伤的危险-肢体活动障碍,躁动或精神障碍有关
□吞咽障碍致口腔内有残留食物 □咳嗽和呕吐反射降低 □意识障碍 □进食、饮水时,食物或水反呛进入气管 □1、取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头。
□2、指导病人缓慢进食;喂食时,不要催促病人,宜予糊状食物,健侧喂入。餐毕喂数口温开水,使口内残留食物吞食干净。
□3、将食物和药物压碎,以利吞咽。
□4、指导病人使用吸水管饮水。
□5、必要时鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
□ 是否有误吸发生 □ 能否采取有效的预防误吸的方法
□9、潜在并发症--肺部感染-长期卧床,机体抵抗力下降,不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出,气管切开有关
□病人咳嗽,咳痰 □病人不能进行有效地咳嗽,咳嗽无力 □呼吸音粗,呼吸困难 □体温升高,外周血细胞计数升高 □胸部X线片示肺部有阴影 □1、向病人解释预防并发症的重要性。
□2、每2小时翻身、拍背1次,及时吸出口、鼻腔分泌物,预防坠积性肺炎的发生。
□3、遵医嘱给予雾化吸入,每天2次。
□ 住院期间是否有肺部感染的症状和体征
□10、潜在并发症--泌尿系感染-长期卧床,机体抵抗力下降,留置导尿管有关
□留置导管者,尿道口分泌物增多,尿道口有炎症表现 □尿液颜色加深、混浊,甚至肉眼血尿 □尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等 □尿培养结果呈阳性 □体温升高,外周血白细胞计数升高,中性粒细胞增高 □病人诉腰痛,或肾区叩击痛 □1、向病人解释预防并发症的重要性。
□2、保持会阴部干燥清洁,尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
□3、留置导尿管的病人,每4小时松开开关,定时排尿,促进膀胱功能恢复;会阴部擦洗,每天2次。
□4、导尿时,严守操作规程,注意无菌操作,防止感染。
□5、观察尿量、颜色、性质是否有改变,如发现异常,及时通知医师处理。
□6、留置导尿管的病人定时做尿培养,以监测是否有泌尿系感染
□ 住院期间是否泌尿系感染的症状和体征 □ 监测尿常规有无异常
健 康 教 育
□疾病知识指导:指导病人积极防治原发病,了解疾病的诱因和发病特点,认识到早期预防、早期治疗的重要性,避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。
□ 能复述 □ 能解释 □ 能模仿 □ 行为改变 □饮食指导:(1)给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物,新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。(2)鼓励患者多饮水,适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动,以减少血液粘稠度,有利于血液循环。(3)指导患者饮食应有规律,勿暴饮暴食或过分饥饿,养成良好的饮食习惯。(4)告之患者应戒烟酒,以免引起血管改变,而致血压升高,不利疾病康复。
□ 能复述 □ 能解释 □ 能模仿 □ 行为改变 □用药指导:让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应,掌握药物的正确使用方法。遵医嘱用药,坚持定期复查,根据病人的症状随时调整治疗和用药。
□ 能复述 □ 能解释 □ 能模仿 □ 行为改变 □作息指导:1)指导患者在急性期卧床休息,取平卧位为好,以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。(2)保持瘫痪肢体功能位置,帮助患者做患肢及关节的被动运动。(3)病情稳定后,鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动,从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导,逐步增加活动范围和次数,最后帮助进行上下楼梯训练,让患肢得到运动,利于功能的恢复。
□ 能复述 □ 能解释 □ 能模仿 □ 行为改变 □心里指导:(1)通过与患者的接触和交谈,掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪状况。(2)根据患者的心理反应,分析患者的心理需求,做好心理护理。让患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很重要的作用。帮助患者减轻和克服消极悲观心理,保持良好的心情,以主动、积极、健康的心态与医护人员密切配合,共同战胜疾病。
□ 能复述 □ 能解释 □ 能模仿 □ 行为改变
责任护士:
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