XX县医疗救助实施细则   为贯彻落实XX市医疗保障局、民政局转发《XX省医疗保障局、民政厅关于切实做好2020年医疗救助工作的通知》（X医保字〔2020〕X号）和XX省人民政府办公厅印发《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决贫因病致贫返贫问题实施方案》（X政办字〔20XX〕X号），结合我县实际和近年来医疗救助实际情况，经充分论证和有关部门会商，特制定本实施细则。

　一、基本原则和目标任务 (一)基本原则 坚持从我县经济和社会发展实际出发，不断提高医疗救助保障水平；坚持城乡统筹发展，建立城乡一体化的医疗救助制度；坚持与医疗保障、大病保险制度的有效衔接，实现贫困人口各项医疗保障救助待遇的顺利实施；坚持政府主导，社会参与，实现政府救助和社会力量参与的良性互动；坚持突出重点，公开、公平、公正，高效便捷，充分发挥医疗救助的救急救难作用。

　（二）目标任务 进一步完善规范医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。经过各级的共同努力，在全县建立起城乡统筹，资金来源稳定相关政策配套，管理运行规范，救助快捷，信息资源共享，与相关医疗保障保险制度相衔接，为城乡困难群众提供公平、公正、公开，透明、高效、便捷的医疗救助制度。

　二、救助对象范围 医疗救助对象是指拥有XX县户籍，因患病影响家庭基本生活的，城乡低收入家庭患重大疾病的，因重大疾病花费金额巨大家庭收入难以承受的人员，包括：

　（一）建档立卡贫困人口（由扶贫办认定）； （二）城乡居民最低生活保障对象（由民政局负责认定）； （三）特困供养人员（由民政局负责认定）； （四）见义勇为负伤人员（由政法部门负责认定）； （五）低收入家庭中重病患者、重度残疾人、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母（由民政局会同卫健局认定）； （六）因医疗费用支出过高导致家庭无力承担的患者（由民政局会同医保局认定）。

　根据冀医保〔2019〕4号文件精神，在脱贫攻坚期内，建档立卡贫困人口（包括其中的特困供养、城乡低保对象）按131号文件落实了医疗救助政策的不再叠加享受其它医疗救助政策。

　医疗救助对象应当积极参加基本医疗保险，原则上救助范围应符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录规定内的医疗费用。

　救助对象因下列行为，产生的医疗费用不予救助：

　1、吸毒、卖淫、嫖娼、打架斗殴等违法犯罪行为； 2、医疗美容、保健性质理疗； 3、工伤、交通事故、医疗事故等，国家有规定责任归属及责任保险赔偿事故发生的医疗费用； 4、酗酒、自杀、自残、捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官，妊娠、生育等； 5、不按规定如实提供相关证明材料。

　三、救助方式标准 医疗救助分为参保资助、门诊救助、住院救助相结合的救助方式：

　（一）参保资助 对医疗救助对象(指建档立卡贫困人口、城乡居民最低生活保障对象、特困供养人员三类人群)按规定参加城乡基本医疗保险个人缴费部分予以资助。

　（二）门诊特殊病救助 1、特困供养人员患有医保规定的门诊特殊病病种的，经基本医保、大病保险等报销后，门诊特殊病剩余的合规自付费用年度最高救助2万元。合规自付2万元以下部分实施全额救助。

　2、年度内参保的城乡最低生活保障对象患有医保规定的门诊特殊病病种的，经基本医保、大病保险等报销后，合规医疗费用个人年自付超过1000元以上部分，按70%比例救助，年度最高限额2万元。

　（三）住院医疗救助 1、参保的城乡特困供养对象住院的，经基本医保、大病保险等报销后，合规医疗费用个人年剩余自付部分，年度最高救助限额7万元，合规医疗费用个人年剩余自付部分7万元以下的实施全额救助。

　怀来精神病专科医院定点住院救助，城乡特困重度精神病患者，在怀来精神病专科医院住院治疗的，所产生的医疗费用按基本医疗保险报销后，剩余费用由怀来精神病专科医院向XX县医保局申报，按城乡特困对象救助规定给予救助。

　县中心敬老院院民（集中供养特困对象）需要到县中医院住院治疗的，由敬老院出具住院申请再到民政局开据医前救助通知单，入院经中医院治疗，出院时按基本医疗保险报销后，剩余费用由中医院向医保局申报，给予全额救助； 2、参保的城乡最低生活保障对象住院的，经基本医保、大病保险等报销后，合规医疗费用个人年剩余自付部分，按80%的比例救助，年度最高救助限额7万元。

　3、参保的医疗支出困难对象，经基本医疗保险、大病保险报销后的剩余自付医疗费年度累计超过10000元时（含门诊特殊特殊病费用），按剩余自付部分的80%救助，年度累计最高救助限额7万元。

　4、因见义勇为负伤住院人员，在取得县级及以上政法部门颁发的见义勇为荣誉证明后可申请医疗救助。救助标准按见义勇为负伤住院治疗自付医疗支出费用的80%予以一次性救助。

　5、重特大疾病住院医疗救助，患重特大疾病住院，经基本医疗保险、大病保险报销、住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付部分，按90%的比例救助，年度最高救助限额20万元。

　6、对因故没有参加城乡居民基本医疗保险的医疗费用支出困难家庭，住院费用达到 5 万元以上的实施医疗救助。具体标准按住院费用5万元以上部分的30％比例救助，年度最高救助限额为5万元。

　对以下五种情况不给予医疗救助：

　（1）患者家庭有两处及以上房产的； （2）患者本人或父母、子女有营业执照的； （3）患者本人有固定经济来源的； （4）患者家庭成员有经营性车辆或轿车（原车价值10万元以上）的； （5）患者出院后半年以上没有申请医疗救助的。

　一是对“因故没有参加城乡居民基本医疗保险的医疗费用支出困难家庭，”实施医疗救助，首先患者住院治疗发生医疗费用要符合医保报销政策。二要由患者本人向县医疗保障局提出申请，并由患者所在乡镇或街道办事处出具证明。三是县医疗保障局责成医疗救助实施协议单位进行实地调查认定。四是县医疗保障局根据调查结果经局长办公会研究最终确定是否进行医疗救助。

　7、参保的低收入家庭中重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母。因患病导致家庭生活陷入困境的，具体标准按范围内自付医疗费用重大病在1万元以上，按30％救助。非重大病范围内自付医疗费在2万元以上按20％救助。  8、参保的医疗费用支出过高导致家庭无力承担的患者。因患病导致家庭生活陷入困境的，参照低收入救助标准。对于多年需治疗的贫困家庭重特大疾病患者（白血病、再生障碍性贫血等），家庭连年多人患重大疾病等特殊困难患者可适当上浮救助比例，上浮比例不超过20％。

　9、尿毒症“血液透析”特殊群体救助办法按X政发〔20XX〕X号文件执行。

　10、其它困难对象，按照一事一议的原则，参照以上标准予以救助。

　核定医疗救助金额时，应剔除下列费用：

　1、患者基本医疗保险规定可支付部分的费用； 2、患者所在单位为其报销的费用和相关部门补助的费用； 3、社会各界帮扶给予的救助资金； 4、医疗单位减免的费用； 5、保险公司赔付的费用； 四、申请审批程序 对符合医疗救助条件的困难群众，向乡镇人民政府、社区提出申请，并提供相关证明材料；乡镇人民政府、社区接到申请材料提出审核意见，并张榜公示一周，对符合条件的做出审核意见。并定期交给医疗救助经办的保险公司进行审核、支付。

　五、 申请医疗救助需提供的相关材料 患者本人提供：

　（一）全家户口簿、患者本人及领取人身份证复印件、提出书面救助申请书。

　（二）《最低生活保障金领取证》或《农村五保供养证》复印件。

　（三）医院诊断证明书、城乡居民医疗保险结算单、大病保险补偿个人结算单原件； （四）患者本人正常使用的社保卡、银行结算卡（折）复印件。

　（五）县级医疗保障部门需要的其它材料。

　六、资金筹集管理 （一）资金筹集 1、中央补助资金； 2、省级财政和福利彩票公益金安排资金； 3、市、县财政和福利彩票公益金安排资金； 4、社会各界捐助的资金； 5、医疗救助专户利息收入。

　（二）资金管理 医疗救助资金实行专户管理，专帐核算，专款专用，封闭运行。县级财政部门应保障医疗救助资金及时足额拨付到位。医疗救助结余资金按规定及时结转下年使用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，对虚报冒领、挤占挪用、贪污等违法行为，要依法予以处理。

　（三）工作经费 县财政局要根据医疗救助工作需要，安排必要的工作经费，保证城乡医疗救助工作正常开展。

　七、组织与实施 医疗救助实行政府负责制，医疗保障部门为医疗救助工作主管部门负责做好医疗救助相关工作。

　（一）医疗保障部门负责研究制定医疗救助政策，调整救助方案建立健全规章制度，组织实施、日常管理等工作;推动乡镇（社区）建立健全“一门受理”工作机制，确保医疗支出困难群受助及时；会同县财政部门进行医疗救助评估，为本级医疗救助年度预算和资金分配提供依据。

　（二）负责医疗救助经办的保险公司按照协议规定做好医疗救助工作。

　（三）审计部门对医疗救助资金使用情況进行监督。

　八、保障措施 医疗救助经办机构和工作人员，在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，追究相关单位及经办人员的责任，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。申请医疗救助的城乡居民，有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

　 九、监察与监督 县级医疗保障部门定期将救助对象、费用支出等情况向社会公布。县医疗救助部门设立举报电话(XX-XX)，接受社会监督。

　本实施细则最终解释权归县医疗保障局。

　十、附则 国家规定免费治疗疾病的相关医疗费用，仍按原规定渠道解决，不适用本细则。

　本办法自2020年X月X日起施行。