医务部第二个五年规划 （20**年8月23日前交院办）

　一、 第一个“五年”医疗质量与安全管理工作回顾 质量与安全是医院的生命线，我院自2008年开诊以来下决心狠抓医疗质量与安全管理，医务部克服了管理人手紧、任务重、工作经验缺乏等重重困难，坚持一切从“零”开始，扎扎实实做好基础工作，做了许多有益的管理尝试，积累了一定的管理经验。主要体现在：

　（一）医疗质量管理规章制度的建设 2008年来，随着医疗管理内涵的不断延伸，同时针对管理的薄弱环节，不断修订管理制度。2012年组织各科专家，依据卫生部颁布的临床路径和国际、国内最新疾病诊疗规范、指南等对本专科的常见病、多发病的诊疗常规进行了修订，并汇编成册。同时汇编了包括《医院管理制度》、《医疗管理核心制度手册》等一系列管理制度，力求将精细化管理、PDCA管理融入到管理实践当中。

　（二）健全了医疗质量管理的组织 1、建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。2、成立并根据工作需要调整了医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，并定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。3、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，认真履行质量管理与改进的领导与决策职能。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。4、医务部行使指导、检查、考核、评价和监督职能。5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，具备相应的质量管理与分析技能。

　（三）加强医疗质量管理的督查 1、在完善各种规章制度的基础上，医院狠抓制度的落实。通过几年来的管理实践，医院逐渐形成了一套医疗质量督查与持续改进体系。主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，同时加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　2、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，质量管理活动定期形成报告，将质量与安全的评价结果纳入对科室的绩效评价。

　（四）加强基础质量、环节质量管理 1、应用《诊疗常规》指导对患者的诊疗工作，严格执行《医疗技术操作规范》；2、每年组织医务人员“三基”考试，保证“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。3、利用临床路径、单病种质量管理等工具，规范诊疗行为。4、加强合理用药管理，尤其是激素、血液制品、抗肿瘤药物、肠外营养等的临床合理应用评价。5、通过宣传、培训、考核、定期督查等形式，努力促进临床合理输血。6、继续推进抗菌药物专项管理，制定抗菌药物专项整治方案并与各科室主任签订目标责任书，努力降低一类切口与介入手术预防使用抗菌药物使用率与抗菌药物使用强度；7、抓好急诊急救质量，严格急诊应诊医师的资质管理，定期急诊急救基本知识及技能考核，实行动态管理；将院前急救和专科救治、危重症救治等有效连接起来，保证严重创伤等危急症病人得到及时、有效的救治。8、做好住院医师的培养与考核，有计划的做好公共课程科目的培训；督促各专科做好轮转医师的日常培训与出科考核，定期召开轮转医师会议，提高培训质量。9、以病人为中心，持续改进医疗服务流程。以临床路径管理与单病种质量控制为抓手，以缩短出院病人平均住院日为目标，持续改进医疗服务流程。制定医院平均住院日控制目标，定期调研并解决影响缩短平均住院日的瓶颈问题，将平均住院日控制在10天以内。10、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

　（五）围绕“患者安全目标”，切实加强医疗安全管理。

　1、为加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，医院先后在2010年、2013年举办了医疗质量与安全主题宣传活动，通过法律法规的学习、医疗纠纷案例的教育等一系列形式活泼，内涵丰富的活动，在全院范围内掀起了学习法律、法规与核心制度的新高潮，强化了全员的质量与安全意识。2、加强医患沟通，切实保护患者的合法权益，如：知情同意、隐私、选择权等，，为保证沟通内容的可追溯性，为各临床科室配发录音笔。将及时沟通、有效沟通内容作为医疗质量督查中的一项重点来督查。3、建立了非处罚性的不良事件报告机制，完善医疗安全（不良）事件院内网络报告系统，对医疗安全（不良）事件进行根本原因分析，落实改进。4、注重对医疗投诉与纠纷事件的经验总结，督促科室整改，注重整改实效；组织医疗纠纷案例点评，提高防范医疗风险的意识及能力。5、充分利用夜查房、医疗总值班查房等途径进行安全隐患的排查，重点加强对危重病人的管理。6、做好高风险诊疗项目操作人员的考核与动态管理，对新技术与三类技术的安全与疗效进行追踪管理，在保证医疗安全的前提下不断提高医疗服务水平。7、加强手术质量的监测与管理，建立与完善手术质量管理数据库，同时加强术后常见并发症的预防与处理，督促科室制定防范及处置预案。8、制定并实施医疗质量管理实行责任追究的制度，加大了对医疗纠纷责任人的处理力度，形成了医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制，将被动的纠纷处理转变为主动的纠纷防范。

　 二、 下一个“五年”规划 （一）巩固医院创建的成果，质量与安全管理常抓不懈，协助长丰分院，做好“二甲”医院的创建。

　（二）充分利用DRGs、HQMS、结构化电子病历等信息化管理的工具，建立完善的质量与安全管理数据库。

　（三）做好住院医师规范化培养、临床技术骨干的培养工作，有计划的选派他们外出进修专项技术，为医院“二期”建设储备人才。

　（四）加快亚专科建设步伐，计划再建设2～3个专业。

　（五）鼓励新技术项目的开展，争取开展院级以上新技术项目超过100项，其中国家级以上项目1～2项。

　（六）继续推进抗菌药物管理，保证各项管理指标全面达到卫计委的要求。

　（七）促进临床合理安全输血，通过宣传、培训、考核、定期督查进一步加大管理力度。

　（八）加强临床路径管理、单病种管理，继续推进标准化、规范化诊疗。

　（九）加强医疗安全管理，提前主动参与到安全隐患事件的预防与处理，重点做好手术安全管理、新技术项目、高风险诊疗授权等的管理等。

　（十）建立一套运行病历质量管理体系，提高病历的内涵质量，同时规范病历首页的填写，保证诊疗信息准确及时上报。

　医务部 二〇**年八月十二日