医院社会评价自查报告

2013年我院在上级卫生行政部门的正确领导下，继续围绕“三好一满意”、“抗菌药物合理应用”等活动为主题，在抓医疗质量、医疗安全、抗菌药物合理应用、医德医风方面做了大量的工作，推动了医院建设和管理。根据2013年度**市民营医院社会评价工作实施方案要求，我们对医院的各项工作进行了严格的自查。现将有关自查情况汇报如下：

一、医院基本情况自查：

1.机构自查情况：

医院全称：**段洪光消化道疾病专科医院

性质：私营

类别：非营利性

医院级别：一级专科

地址：**市一二一大街360号

法人代表：段明；
主要负责人：段明

具有**市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：75719728-X53010217A1001，有效期限至2014年1月1日。

已通过2013年**市卫生局年检，现有住院床位20张。

诊疗科目有：呼吸内科专业/消化内科专业/妇科专业/口腔内科专业/急诊医学科/临床体液、血液专业/临床化学检验专业/临床免疫、血清学专业/中医内科专业。

我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。并严格按诊疗科目开展工作，无开展诊疗科目规定以外的诊疗项目的违规行为。                  

2.医疗卫生人员执业情况自查：

我院因其性质的特殊性，医护人员流动性较大，给医院的管理带来了极大的不便，但医院领导要求职能部门：必须加强人员技术准入和依法执业行为的管理，严格把好执业医师、护士注册、变更、执业医师多点执业的管理。建立健全医师、护士定期考核制度，建立健全执业医师、护士档案管理和建立医师、护士医德医风考核档案。因此，在我院工作的医务人员必须持有执业证书、资格证书方能上岗，无无证人员上岗的违法行为发生。

3.2013年度我院工作量完成情况：

门诊就诊人数11430人次；

出院人数4人；

床位使用率0.8%；

平均住院日12天；
平均住院费1800元；

入院诊断与出院诊断符合率100%；

门诊诊断与出院诊断符合率100%；

入院3日确诊率100%；

抗生素使用率35%；
门诊处方合格率95%；

诊疗器械消毒灭菌合格率100%；

医务人员“三基”考核合格率90%；

二、规范诊疗行为，确保医疗安全

1.医院严格规范诊疗行为。全院职工在思想上树立医疗质量第一、医疗安全第一的意识，把提高医疗服务质量放在医疗工作的首位，加强和完善了医疗质量、医疗安全的各项规章制度、各级人员职责、各项技术操作规程，逐步形成各项工作制度化、程序化，职责明确化、技术规范化。

2.要求医务人员自觉执行首诊医师负责制、三级医师查房制、三查八对、分级护理、值班交接班等医疗护理重要核心制度；
同时加大了对重要部门和重要环节的管理督导和检查，医疗和护理有专人负责管理，发现问题及时整改。有力地减少了医疗、护理差错的发生。

3.加强了继续教育学习培训，今年院内进行业务学习培训26次，结合医院工作开展的实际情况，进行了医院感染管理方面、慢性病、传染病预防知识方面、医疗规章制度方面、相关法律法规方面的学习和培训，共参加468人次。今年下半年进行“三基三严”理论培训和操作考核，对新版的心肺复苏指南组织全院职工进行了认真的学习和示教，并要求全院职工掌握心肺复苏急救技能，经过技术骨干的认真示教，使大家熟悉和掌握了心肺复苏急救流程和实际操作技能，经过理论和操作的考核，合格率达90%，参训率达到95%，强化了全院人员的院前急救意识和能力。全院参加继续教育学习的人员18人，参训率达到了100%，医院为了让学习人员更好地学习到更多新的医学知识，为参训人员购买了学习卡和学分卡，支持大家的学习。目前大部分参训人员已完成了今年的继续教育学习。

4.加强了中医专科专病的建设。2012年11月1日经**市卫生局专家评审验收合格，我院被授予“**市重点中医专科”荣誉证书和“脾胃病科”牌匾。今年以来医院继续坚持对三个专科专病（痞满、胁痛、胃脘痛）的诊疗规范认真地加以运用，在病人诊断、治疗一整套诊疗活动中，不断积累总结经验，取得了较好的治疗效果，深得病患者的信任。在中医诊疗过程中，加大了医疗质量和医疗安全的管理力度，针对医疗纠纷近年增多的情况，对一些年老体弱的患者或是长期患消化道疾病的患者，在中医诊疗中多采取中西医结合的办法进行检诊，强调问诊的细致、检诊的认真、用药的谨慎、诊后随访，最大限度地消除医疗安全隐患，避免了医疗纠纷的发生，保证就诊患者安全。今年以来，继续坚持了门诊病人和出院病人回访制度，有针对性的对病人进行用药和饮食等方面的健康指导。

5. 进一步完善和加强了医院感染管理工作，着重抓好重点部门、重点部位、重点环节的管理，如消毒间、口腔科、胃镜室、检验科、门诊治疗室等重点部门和医疗废物的感染管理工作，院感办坚持常规进行督查和指导。以消化道专科特色为重点，加强了胃镜的清洗、消毒、灭菌等环节的管理，按照内镜清洗管理规范，严格了内镜清洗流程，除强调工作人员清洗中各个环节的要求、多酶液、消毒液配制浓度外，还强调了各个环节执行的时间；
今年对胃镜室布局不合理的问题进行了整改，将诊疗和清洗彻底分开，按照控感要求，重新制作了清洗水槽，购置了胃镜、肠镜的储存柜，达到了内镜按照规范化管理的目的，保证了器械在使用中对患者的安全性，杜绝了交叉感染。同时坚持每季度进行一次胃镜采样检查，合格率达到了100%，为保证检查安全提供了必须的条件。

继续坚持每季度对重点部门进行院感采样工作，每周对科室用的消毒液进行检测一次，全年共监测111次，合格率100%；
紫外线灯管监测40次，合格率100%。由五华区环保局帮助监测医疗污水2次；
全年由市疾控帮助进行院感采样共三次，采样15件。检测结果：胃镜检测合格率100%、医护人员手检测合格率83%。压力容器检测合格率100%。为医疗安全提供了重要的保障。按照年内计划，组织医护人员进行院感相关知识的培训，对一些模糊的认识通过学习得到了纠正。全年进行相关培训5次、培训89人次；
考核4次，考核68人次。

6.我院严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，规章制度健全，并有专人负责管理。各项登统计齐全。并对全院医务人员进行医疗废物管理的相关培训。按要求与云南正晓环保投资有限公司签订了医疗废物处置合同和医疗废物规范收集、转运、处置协议书；
并按要求对医疗废物实行分类处理和投放。医疗废物投放点有明显的标志，并做到了医疗废物暂存不超过48小时。污水处理系统经重新设置和改建后已投入使用。

7.认真落实《处方管理办法》，严格执行按照药品通用名开具处方的规定。完善了医院药品用量动态监测和超常预警机制，每月有滞销和近期效期药品的报告，并下发相关科室，避免了药品因到期而造成的浪费。

8.加强了中西药房的管理，完善了中西药规范管理和各项制度，对新到岗人员进行了系统的岗前培训，并参加了五华区食品药品监督管理局举办的从药人员岗位培训，均取得了上岗证书；
同时从药人员按照相关要求，每年进行一次健康体检，持健康证上岗。对中药购进验收、存放、装斗、药品的效期管理都按照规范要求进行，今年在五华区食品药品监督管理局的检查中，对中西药房的工作给予了肯定。

三、强化抗菌药物合理应用的管理

1.继续对医院抗菌药物合理应用进行严格管理，制定了2013年抗菌药物临床实施方案，明确抗菌药物临床应用管理责任制。将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；
院长与临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，做到“四个明确”即：明确抗菌药物合理应用控制指标，明确各级管理权限，明确各级医师抗菌药物临床合理应用的处方权限，明确限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限。对我院抗菌药物临床应用使用量排名前10位的抗菌药物品种情况进行统计分析，并按市卫生局要求，上报了2013年上半年排名前10位的抗菌药物品种报表。

2.严格落实抗菌药物分级管理制度。明确了医院2013年抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并备案。

3.加强抗菌药物购用管理，医院对抗菌药物供应目录进行了动态管理，严格控制了抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。现医院临床应用抗菌药物控制在35种以内。

4.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院住院患者抗菌药物使用率75%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过19%，抗菌药物使用强度控制在0.734DDDs以下。

5.医院对执业医师和药师及其医护技人员年内进行了2次抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训和考核，医师经过培训并考核合格后，授予了相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

6.落实抗菌药物处方点评制度，下发了云南省抗菌药物专项处方点评技术规范。结合医院实际，专管人员不定期的对科室医生用药情况进行检查，使抗菌素应用有专人管理，层层负责，促进了医院用药合理、安全和规范化管理。今年我院抗菌素使用率为35%，抗菌素使用的种类符合国家要求。

四、深入医德医风教育，提高医务人员廉洁从医意识

1. 医院每季度进行一次就诊病人问卷调查，满意度达90%以上；
对每一个住院病人进行了住院病人满意度问卷调查。通过问卷调查发现问题及时解决。

2.医院采取多种形式如专题学习、全院大会、继续教育等，加大医德医风正面宣传力度，对一些医院发生的重大医疗事件及时的组织全院人员进行学习和教育，通过事件的发生举一反三，教育全院职工从中吸取教训，查找我们医德医风建设方面不足之处。结合我院自身的情况，与患者发生口角或因沟通不够，服务窗口与病人发生争吵的事情时有发生。经过学习大家一致认为：作为医务人员要有急病人所急，帮病人所需的良好的医疗道德，多与患者沟通，设身处地换位思考，处理好医患关系。一视同仁不以貌取人，是医务人员最起码的医德，在任何情况下，治病救人是我们医务人员天经地义的责任，我们应时刻牢记医务工作者的责任和义务，全心全意为人民服务。我们医院虽然规模不大，但我们面对的病人来自全国各地，我们只能一切从我做起，事事为患者着想，做好医疗服务。在全院召开的大会上不失时机地进行医疗规章制度和医德医风的学习教育，强化医疗规章制度的执行力度，经常性地进行医德医风的教育，警钟长鸣，防范于未然。

3.通过云南华医教育中心购取学习卡，参加了医患沟通技能的全员培训，

参训率达100%。通过培训也使大家认识到作为一名医生、护士、应时时遵循职业操守，提高医患沟通技巧，注重医德医风的学习；
刻苦钻研，成就精益求精的医术；
廉洁行医注意和改进自己的服务态度，才能更好为患者服务。

4.根据医院医德医风建设的要求，年末进行了医德医风自查考评。通过对职工医德医风方面进行的自我评价和领导督导的过程，给职工对自己的医德医风表现有一个正确的认识和自我教育的机会。通过考评，医院无收受红包、吃回扣、推诿病人等情况发生。

5.全年医院未发生医疗纠纷和事故。无病人投诉情况发生。

五、利用医院现有条件，做好惠及一方群众的医疗服务工作

我们所属辖区人民群众看病就医问题、低保户看病问题、慢性病患者就医开药问题、长期在我院诊疗的老病号等问题，如果各个环节做得不够，做得不好，群众都会有反应。为此我们也不失时机地在医院各类会议上给全院人员讲服务态度、服务质量、安全隐患，强化大家优质服务意识并应用到实际工作中。针对辖区内人民群众就医的一系列问题，我们也出台了一系列的便民措施。

1.五华敬老院因驻地拆迁，暂搬迁到沙朗桃园乡，我院每月坚持到敬老院看望在院的20多位老人，为他们测血压、血糖、检查身体，进行健康指导。

2.为方便远离**又不能来昆的患者，我们长期坚持让病人把胃镜报告单或病情诊断从传真上发过来，接到传真后中医科的医务人员会及时与对方联系，尽快为患者开出药方，将需服用的药及时为患者寄出，为患者提供了极大方便。

3.对中医就诊患者多年来坚持回访制度，由专人采用电话访视的形式，对病人进行用药和饮食等方面的健康指导。

4．定期为辖区内的居民免费测血压，进行健康指导和健康教育讲座。今年为辖区内居民进行了高血压知识讲座、无偿献血、艾滋病预防等知识讲座，受到辖区内居民的欢迎。

5.开展健康教育宣传活动，宣传内容贴近群众需求，深受就诊患者和辖区内居民的欢迎。如：戒烟有害健康、肝炎的预防、糖尿病患者的就诊信号、冬季中医养肾等等相关健康保健养身的知识，来医院就诊的患者和辖区附近居民边看还边记录。今年共制作内容丰富，形式活泼、对健康有指导意义的健康教育宣传栏 6期，通过健康教育宣传栏的作用，让患者和辖区内的居民学习到了健康知识，对他们的生活和工作都有很大的帮助。

6.借助中医药优势对辖区内居民进行中医消化道疾病防治和生活起居、饮食、卫生、保健等一系列较完整的健康教育指导和宣传。为辖区居民灌输强身健体知识,使辖区居民认可我们的宣传指导，不盲从、不轻信无科学根据的所谓“养生、益寿”知识，从中医科学辩证的角度为辖区居民提供有利于身心健康、通俗易懂的健康知识。1年来进行中医养生保健健康知识讲座2次，开展中医养生保健宣传活动2次,制作中医健康宣传栏二期。参加讲座和宣传活动累积人数达800余人次。

7.医院自编和印制22种健康教育宣传处方，内容包括：高血压、糖尿病、胃痛、胆囊炎、返流性食管炎、感冒、脂肪肝、便血、呕吐等等。今年共发放宣传资料八千余份；
进行健康咨询1万余人次。

六、严格医院收费和计算机系统管理。

1.医院认真执行医疗收费价格标准，诊疗项目明码标价公示于候诊大厅内。医院对住院病人实行每日费用清单制和医疗费用查询制度。加强对收费各个环节的监督管理，各科室收费做到每日有记账、对帐日报。对所有来院就诊和住院的患者，均采取急诊病人优先诊疗。

2.医院计费收费人员经过规范化培训，有俩人取得了劳动保障协理员（医疗保险）职业资格证书。计算机收费管理系统完善，无科室自立项目、分解项目、比照项目收费等违规行为发生。

3.医院计算机系统有专人专管，有完善的规章制度，专管人员随时巡视，发现问题及时解决排除故障，保障了系统地正常运行。

七、认真执行医保政策自觉抵制违纪违规行为

    1.采取多种形式宣传医保政策，收费室设立了医保咨询窗口，对参保人员进行基本医疗保险咨询服务；
根据医保出台的一些新政策和信息，今年制作了5期医保宣传栏，其内容涉及：城乡居民新医保新政策就医指南、大病补充医疗保险相关政策问答、城镇职工基本医疗保险相关政策（一）、（二）、基本医

疗保险待遇有哪些等，使前来就诊的病人在候诊时，能及时了解医保政策。

2.认真领会和执行医保政策，全年无骗保、套保的情况发生。

3.认真执行省市与我院签订的医保协议，按照规定严格执行收费标准，无乱收费的情况发生

4.对就诊人员、住院病人进行身份验证，做到人卡相符。

八、加强行业监管,努力构建和谐的医患关系

1.严格执行医疗机构设置的相关法律法规，每年按照要求进行医院资格年检。对医院所聘用的医护技人员均持证上岗，并为有执业资格人员办理了云南省医疗执业责任保险。

2.对医院职工采取挂牌上岗，并同时在医院候诊大厅出设置醒目的工作人员一览表，接受就诊患者的监督。医院导医台在接诊过程中，耐心细致地为患者建立个人档案和询问一些对诊疗有关键作用的问题，为下一步医生的诊治提供了方便。

3.对住院的病人护士会主动与患者介绍医院的情况和进行健康指导，按照护理级别定时对病房进行巡视。对患者提出的要求在我们力所能及不违反制度的情况下，我们都给予尽量的满足。

4.对门诊就诊患者，建立个人档案，方便和缩短了患者二次来院就诊的分诊时间；
对一些不能来复诊的患者通过查阅个人档案和电话联系，可以及时给予用药指导和邮寄药物。

八、存在的问题

1.院、科二级医疗质量控制体系管理监管不够，医疗护理质量提高受到影响，是医院建设和发展的不利因素。

2.住院医师严重不足，目前尚未合适人员到岗。是造成住院病人少的一个重要原因。

3.护理工作多为门诊，住院部因为病人少，一直未开展责任制护理，新护士对住院部护理不熟悉。

一年来，医院在医疗护理、医疗安全、医德医风、优质服务、抗菌素合理应用整顿等工作中，做了大量的工作，取得一定的成绩，但也存在很多问题，因医疗质量控制管理监管不够和医生岗位的不足，导致医院住院部工作萎缩，对医院今后发展是极为不利，因此在新的一年里，医院要在这方面下大功夫，把院、科二级医疗质量控制体系管理监管工作抓起来并落实，把住院病人收住率提高，只有这样，才能把“三好一满意”、医疗质量万里行的各项标准认真贯彻和落实，使医院建设和发展迈上一个新的台阶，同时也为医院等级评审奠定厚实的基础。

**段洪光消化道疾病专科医院

2013年12月11日

九、存在的问题

1. 院、科二级医疗质量控制体系管理监管不够，人员空缺是主要原因。

2.医院虽然注重抓了医德医风建设，但因医务人员服务态度不好与病人发生口角或纠纷的事情也时有发生。

3.护理工作多为门诊，住院部因为病人少，一直未开展责任制护理，新护士对住院部护理不熟悉。

4.抗菌药物临床合理应用通过自查和初步整治，认为使用情况并不乐观，主观和客观原因都有，要下大功夫来解决。

5.医疗纠纷时有发生。今年共发生大小纠纷5起。因工作人员在与患者沟通过程中说话不注意，发生矛盾引发纠纷的2起。在我院诊疗后，发生其它情况3起即：

第一例上感服西药后，又发生霉菌性阴道炎，认为是服用了我院医生开的药造成的。

第二例为一位69岁男性慢性消化道疾病患者，服用我院中药后，于当天夜里呕血，送昆医附一院救治，诊断为十二指肠球部溃疡活动期。病人家属认为是服用了我院所开的中药造成。

第三例为小学生注射乙肝疫苗后出现荨麻疹，其家长认为是打疫苗造成，现家属仍在与五华区疾病预防控制中心纠缠。

以上纠纷虽已妥善解决，但对我院来讲吸取的教训太多，以上5起纠纷有我们责任的，也有我们没有责任的，但我们面对的是患者的强大压力，我们却显得无能为力和弱小，纠纷虽解决，但因为在医疗这一块的法律法规的不健全，在出现纠纷时，对于民营医院来说，总会感到太多的无奈和无助。

一年来，医院在医疗护理、医疗安全、医德医风、优质服务、抗菌素合理应用整顿等工作中，做了大量的工作，取得一定的成绩，但也存在很多问题，按照医疗质量万里行的检查标准，我们也进行了自查，从中找到了差距。在新的一年中，按照医疗质量万里行的标准，我们将加大整改力度，把医院的各项工作做好、做到位。

二、