临床基本技能操作规范 目  录 第一部分、体格检查方法………………………………………………1 1.一般检查………………………………………………………………1 2.头部检查………………………………………………………………7 3.颈部检查…………………………………………………………… 10 4.胸部检查…………………………………………………………… 12 5.腹部检查…………………………………………………………… 17 6.脊柱及四肢检查…………………………………………………… 23 7.神经系统检查……………………………………………………… 24 第二部分、临床技能操作…………………………………………… 28 1.手术区消毒、铺巾………………………………………………… 28 2.穿脱手术衣………………………………………………………… 30 3.戴脱无菌手套……………………………………………………… 30 4.穿脱隔离衣………………………………………………………… 31 5.换药术……………………………………………………………… 33 6.吸氧术……………………………………………………………… 40 7.吸痰术……………………………………………………………… 43 8.插胃管术…………………………………………………………… 44 9.导尿术……………………………………………………………… 47 10.胸腔穿刺术…………………………………………………………49 11.腹腔穿刺术…………………………………………………………51 12.腰椎穿刺术…………………………………………………………53 13.骨髓穿刺术…………………………………………………………56 14.开放性伤口的止血包扎缝合………………………………………59 15.脊柱损伤的搬运……………………………………………………64 16.人工呼吸术…………………………………………………………66 17.胸外心脏按压术……………………………………………………68 18.心内注射术…………………………………………………………70 19.电除颤术……………………………………………………………70 20.简易呼吸器使用……………………………………………………71 21.气管插管……………………………………………………………73 22.环甲膜穿刺术………………………………………………………75 23.四肢关节腔穿刺术…………………………………………………76 24.中心静脉压测定术…………………………………………………78     第一部分 体格检查  一、一般检查 ［全身状态检查］     1、年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。

2、性别及性征：见下表 男女性征比较表                           男性                         女性 生殖器               阴茎及睾丸发育                 外阴发育 阴毛分布             呈菱形                         呈倒三角形 体毛                 较多                           较少 声音                 调低音宏                       调高音细 肌肉脂肪             肌肉发达                       皮下指肪丰满 乳房                 平坦                           发育 3、发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标如下：
（1）胸围：约等于1/2身高。

（2）身高：约等于两手平展之间的距离。

（3）坐高：约等于下肢长度。

（4）理想体重（kg）=身高（cm）-105或男性理想体重=身高（cm）-100×0.95（女性×0.9）。

（5）正常体重：一般为理想体重±10%；
超重为超过正常理想体重的10%～20%；
肥胖为超过正常体重的20%。

（6）消瘦：低于正常的10%～20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。

（7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（m2）。我国BMI的正常范围为18.4～24。BMI<18.5为消瘦、>25为肥胖。

（8）成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型），正力型（匀称型）。

4、营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。

5、面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。

6、体位：指病人在休息状态所采取的体位，常见体位有①自动体位：活动自如。②被动体位：病人不能调整或变换体位。③强迫体位：为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。

7、姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现在特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。

8、意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。

9、步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。

10、生命征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。

（1）体温：体温测量方法及正常值为：①口测法：正常值为36.3 ºC～37.2 ºC，小儿及昏迷病人不能采用。②肛测法：正常值比口测法高0.3 ºC～0.5 ºC，肛门疾患病人不能采用。③腋测法：正常值为36 ºC～37 ºC，多为门诊病人采用 ，幼儿及神志不清病人不能用。

（2）呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为16～18次/min。

（3）脉博：检查脉率、节律、强弱。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次/min。

①检查部位：检查脉搏一般常用桡动脉，亦可选用颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。

②检查手法：以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。

③检查内容：触诊包括如下内容：①脉率与节律。②强弱或大小：强而大的动脉称为洪脉，弱而小的脉搏称为细脉或丝脉。③紧张度：用手指按压桡动脉，阻断血流时，所施的压力大小，称为脉搏的紧张度。④动脉壁状态：以近心端的手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纡曲呈索条状。⑤波形：可用脉波计精确地描记出曲线，但临床常用触诊法粗略估计其波形。

（4）血压检查：测量动脉血压（简称血压），一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为12-13cm，儿童用的为7-8cm。测量方法：
    ①听诊法：测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45°，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2-3cm。测量时先用一手触肱动脉（或桡动脉），另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉（或桡动脉）搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20-30mm，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降（约2mm/s），当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压。继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2-3次，取其最低值作为测得的血压数值。

在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病员取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝3-4cm，用听诊法测量腘动脉压力，作为下肢血压。

②触诊法：按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动脉，至脉搏重现时，压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于动脉音太弱的休克病人，当听诊不清时，用以粗略估计血压的水平。

  血压正常值：根据1999年2月《WHO/ISH高血压治疗指南》对于血压水平的分类标准是：理想血压为收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg，正常血压的高值为130-139/85-89mmHg。收缩压>140mmHg、舒张压>90mmHg则为高血压。血压低于90/60mmHg为低血压。脉压（收缩压-舒张压）正常为30-40mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5-10mmHg。下肢血压较上肢高，相差20-40mmHg。小儿血压可按下列公式计算：收缩压（mmHg）=年龄X2+80。舒张压（mmHg）=收缩压（mmHg）X3。

［皮肤检查］ 1、颜色：注意有无苍白、黄疸及发绀等。

2、色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳晕等。

3、弹性：常检查手背及上臂内侧部位。用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。

4、蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样张、形似蜘蛛。检查时用大针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。

5、水肿：检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处、分轻度、中度及重度水肿。

6、皮疹：斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。

7、出血点及淤斑：为皮肤及粘膜下出血，不突出皮肤表面 ，压之不褪色。皮下出血直径3～5mm为紫癜，5mm以上者为淤斑。

8、湿度及出汗。

9、瘢痕。

10、毛发。

［淋巴结检查］ 1、检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。

2、检查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。

3、检查方法：
（1）颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。

（2）锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。

（3）腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。

（4）滑车淋巴结：以左手托扶病人左侧臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。

 二、头部检查 ［头颅］ 1、视诊:头颅大小，形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或动运异常等。

2、触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。

3、叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩出鼓响或破缸音。

4、听诊：将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。

［眼部检查］ 1、眉毛：注意有无脱眉。

2、眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。

3、眼睑：皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。

4、结膜：观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点、有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡、有无翼状胬肉、肿瘤等。

5、角膜：观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。

6、瞳孔：观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2～3mm，近圆形，位于中央。

（1）对光反射：①直接对光反射：用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。②间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。

（2）调节反射及辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射（集合反射）。动眼神功能损害时，调节及辐辏反射均消失。

7、虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。

8、眼压检查：可先以手指法测量，必要时用眼压计测量。

9、视力、色觉及眼底检查。

［耳部检查］ 1、耳廓：有无耳前瘘管，耳廊有无畸形、结节、瘢痕等。

2、外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛、有无外耳道溢脓、狭窄等。

3、鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷，外凸、颜色改变及孔溢脓等。

4、乳突：有无瘘管、瘢痕及局部压痛。

5、听力：粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1cm处可听到。精测法则采用音叉检查。

［鼻部检查］ 1、鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。

2、鼻翼翕动：见于高热、支气管哮喘等呼吸困难病人。

3、鼻中隔：观察有无偏斜、穿孔等。

4、鼻出血：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。

5、鼻腔粘膜及分泌物。

6、鼻窦：注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。

［口咽部检查］ 1、口唇：正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。

2、口腔粘膜：注意色泽。观察有无出血点、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及溃疡等。

3、舌：注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。

4、牙齿：观察有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。

5、牙龈：有无不肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。

6、咽部及扁桃体：
（1）鼻咽:注意有无腺状体（增殖体）过度肥大及血性分泌物等。

（2）口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。

（3）喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并应注意声嘶或失音等改变。

（4）扁桃体：注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。

7、口腔气味：有无口臭或特殊气味，如肝臭见于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有机磷农药中毒等。

8、腮腺检查：腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊面粘腮腺导管开口处有无分泌物。

三、颈部检查 ［颈部一般检查］ 1、颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。

2、颈部运动有无受限。

3、颈部软硬度，有无颈强直。

4、颈部皮肤状况及有无肿块。

［气管检查］ 病人取坐位或仰卧位，医师将食指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距离是否相等。也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。

［颈部血管检查］     1、颈静脉充盈：
   （1）正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至颌角距的下2/3处。

   （2）颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉充盈超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。

2、颈动脉与颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显，颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。

3.颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的上腔静脉球部所产生。

［甲状腺检查］     1、视诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。注意其大小、形状及对称性。

2、触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；
也可站在病人前面触诊，一手拇指施压于同侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。

甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大的但能触及者为1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。

注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及无震颤等。

3、听诊：注意有无血管杂音。

四、胸部检查 ［胸壁、胸廓与乳房检查］     1、胸壁 （1）静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。

（2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。

（3）胸壁压痛：正常无压痛。

2、胸廓：
（1）胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓尚有单侧或局限性变形。

（2）腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。

3、乳房：检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。

［肺和胸膜检查］     1、视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运运有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运运均匀，两侧对称，深度适中，16～20次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。

2、触诊：
（1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指张开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。

（2）语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说：“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震动感是否对称。

（3）胸膜磨擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互磨擦的感觉。

3、叩诊：
（1）比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部分比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。

（2）肺定界叩诊：①肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡。②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨水平。

（3）肺下界移动度：正常人上下移动6～8cm。

4、听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上而下，由前到后，左右对称部位对比。

（1）呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。

各类呼吸音的特点与分布 呼吸音                   特      点                        正常分布   肺泡呼吸音      ①类似用口向内吸气时发出的“夫”音    降支气管呼吸音及混合性呼吸                 ②吸气期长于呼气期                   音分布区，均为肺泡呼吸音                 ③吸气期较呼气期调高且强 支气管呼吸音    ①类似舌头抬高用口呼气时发出的      咽部、肋骨上端、背部第6、 “哈”音        ②吸气期较优呼气期短                第7颈椎及第1第2胸椎附近                 ③吸气期较呼气期调低且弱   支气管肺泡呼吸音 具有上述两种呼吸音的特点            胸骨角、肩胛间区的第3、第4胸椎水平、右锁骨上、下窝 （2）啰音：是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。

（3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。

（4）胸膜磨擦音：正常人无磨擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜磨擦音。在吸气末呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。

［心脏检查］ 1、视诊：
（1）心前区隆起：主要见于先天性心脏病 、风心病伴右室增大及心包积液病人。

（2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位 位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1cm处，搏动范围为2～2.5cm。部分正常人见不到心尖搏动。

（3）心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强右室搏动，搏动减弱则为腹动脉搏动。

2、触诊 （1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖搏动。

（2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼肌平贴于心前区各个问们一，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性）。

（3）心包磨擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相磨擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏祼区）可触到一种连续性磨擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。

3、叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界、后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐时，板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。

（1）右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊间界。

（2）左界叩诊，先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动处2～3cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。

（3）用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。

（4）测量前正中线至锁骨中线的距离。

（5）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。

4、听诊：
（1）听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区，第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。

（2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。①心率：成人正常为60～100次/min，3岁以下小儿常超过100次/min。②节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。③心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。

④杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。

Ⅰ级:杂音很微弱 ，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。

Ⅱ级：是较易听到的弱杂音。

Ⅲ级：是中等响亮的杂音。

Ⅳ级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。

Ⅴ级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。

Ⅵ级：很响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。

（3）心脏瓣膜听诊部位：①二尖瓣区：心尖区。②三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。③肺动脉瓣区：肋骨左缘第2肋间处。④主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间处。⑤第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、第4肋间处。

五、腹部检查 腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故有学者提出按视、听、叩、触的顺序进行。

【视诊】     1、腹部形态及轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等。局部膨隆见于肿块或增大的脏器等。腹部凹陷如舟状见于恶病质及严重脱水。局限性凹陷多见于手术后瘢痕收缩。

2、腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。

3、腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。

4、腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。

5、胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致。

6、上腹部搏动：病理情况见于右心室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。

【听诊】     1、肠鸣音：要求持续听诊3-5分钟，注意肠鸣音的频率、音调及强度。正常频率为4-5次/min，超过10次/min为频率增多。肠鸣音0-1次/（3-5）min称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机械性肠梗阻。持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失。

2、振水音：医师用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2-3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音。振水音见于幽门梗阻或胃潴留的病人。

3、心血管音；
腹主动脉瘤可听到收缩期杂音。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音。肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音。肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉翁鸣音。

4、摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。

【叩诊】 1、  肝叩诊：
（1）肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。

（2）肝下界叩诊：肝下界及结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。

（3）肝区叩击痛：以左手掌平放病人肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎等。

2、胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。

3、脾叩诊：正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm。

4、肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常人无肾叩痛。

5、膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。

6、移动性浊音区叩诊：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后将病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音区变为鼓音区，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。

【触诊】     1、触诊方法：被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹肌松弛。

   （1）浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。

   （2）深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，做缓慢的腹式呼吸运动，医师用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。

触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼气时手指端压向深部，吸气式施压指端保持于原位，以触知肝、脾下缘。

（3）双手触诊法：医师左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置。当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，轻易触及肾下界。此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。

（4）深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。

（5）冲击触诊法：检查者将右手2-4指并拢，取与腹壁垂直的角度，作快速及连续2-3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。该法适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。

（6）钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人做腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。

2、触诊内容：
（1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血性腹水、大量腹水等。

（2）压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。

（3）肝脏：正常成人肋下缘不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9-11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确定肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝淤血等。检查时应注意肝脏大小、质地、压痛、表面状态、边缘、搏动及摩擦感。

（4）胆囊：正常人胆囊不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。

 胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将左手大拇指放在腹直肌外缘及肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲征（Murphy）阳性。

（5）脾脏：正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内，中度肿大为3cm至平脐，高度肿大超过脐以下。

 脾大可用三线进行测量，即测左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离（Ⅰ线）；
肿大明显时，则测此交点至脾最远点的距离（Ⅱ线）；
或测前正中线与脾右缘的距离（Ⅲ线）。若脾超过正中线以“+”表示，未超过前正中线则以“—”表示。

（6）肾脏：采用双手合诊触诊法。正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。

 包括肾及尿路炎症或结石病变时，上述个点可有压痛。①季肋点：第10肋骨前端。②上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。③中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处。④肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角。

（7）膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。

（8）胰腺：正常不能触及。

（9）腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及领近脏器的关系。

（10）液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。

3、正常腹部可能触到的脏器：包括肝（肋下小于1cm）、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。  六、脊柱及四肢检查 【脊柱检查】    1、脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲，颈段稍向前凸，腰段有明显的前凸，胸段稍向后凸，骶椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。

   2、脊柱活动度：颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45°，左右侧弯45°，旋转60°。腰段在臀部固定的条件下可前屈45°，后伸45°，左右侧弯30°，旋转45°。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。

   3、脊柱压痛与叩击痛：
  （1）直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛。

  （2）间接叩击法：嘱病人端坐，医师用左手掌面置于病人头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。

【四肢检查】    1、关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杅状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。

   2、其他方面：应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。

 七、神经系统检查 神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。神经反射检查是临床各科医师进行体格检查必须掌握的项目。

［浅反射］     1、角膜反射（Ⅴ颅神经，Ⅶ颅神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射，刺激时对外侧闭眼为直接角膜反射存在，提示同侧面神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变。深昏迷时角膜反射消失。

2、腹壁反射（上节段T7～8、中节段T9～10、下节段T11～12）：病人仰卧屈双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变，某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变、昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。

3、提睾反射（L1～2）：以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎1～2节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。

［深反射］     1、二头肌反射（C5～6）：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。

2、三头肌反射（C7～8）：检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方1.5～2cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。

3、桡骨膜反射（C5～8）：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。

4、膝反射（L2～4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动。

5、踝反射（L5，S1～2）：又名跟腱反射。病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。

［病理反射］ 1、锥体束征 （1）巴宾斯基征（Babinski’s Sign）：以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，称为正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴宾斯基征阳性。

（2）奥本海姆征（Oppenheim’Sign）：检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾前屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（3）戈登征（Gordon’Sign）：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（4）夏达克征（Chaddock’s Sign）：以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。

（5）霍夫曼征（Hoffmann’s Sign）：左手托住病人的腕部，以右手示指和中指夹住病人的中指，用拇指向下弹拔病人中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。

（6）阵挛（Clonus）：①髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医师用示指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。②踝阵挛：检查者一手握住病人的小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并持续加压力，如踝节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。

2、脑膜刺激征 （1）颈强直：如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。

（2）克匿格征（Kernig’s Sign）：病人仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135º以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

（3）布鲁津斯基征（Brudzinski’s sign）:病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。  第二部分   临床技能操作 第一项    手术区消毒、铺巾 【目的】 手术区消毒旨在消灭拟做切口处及其周围皮肤的微生物,使其达到无菌的要求；
手术区铺巾目的是保证将手术区域和周围隔离。

【消毒液的种类】 皮肤消毒液通常联合采用2%碘酊加75%乙醇或单独采用0.5%-1%仿、0.5%洗必泰、1：lOOO新洁尔灭、l：200洗必泰等。

【消毒方法与注意事项】(以联合应用碘酒和175%乙醇为例) 1.消毒者从器械护士手中接过盛有浸蘸2%酒的纱球或纱布的消毒弯盘与敷料钳。

2.第一遍消毒通常由手术区中心向周围皮肤无遗漏地均匀涂布酒,注意碘酒不能浸蘸过多,以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。

3.更换敷料钳,待碘酒基本晾干后,用75%乙醇脱碘,方法是在碘酒消毒区域将75%乙醇由手术中心区域向周围均匀涂布1遍,注意最后将周围遗留的碘酒清除干净。

4.再次更换敷料钳,按上述方法,用75%乙醇进行第2次脱碘。完成消毒过程。5.如为污染或感染伤口以及肛门等处皮肤的消毒,涂布消毒液的方向为由手 术区周围向中心；
已经接触污染部位的消毒纱球或纱布不可再返擦清洁处。

6.面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒,一般用l ：1000新洁尔灭酊或1：200洗必泰酊或0.5%-I%碘仿消毒3遍。

7.手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能,则应适当扩大消毒范围。

8.消毒时手不可碰到手术区皮肤;消毒者持消毒钳的手应高于消毒纱布,防止消毒液反流到手上。

9.皮肤消毒完毕,铺无菌巾单。

【铺无菌巾、单的方法及注意事项】 手术区皮肤消毒后,由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾、单的铺放,顺序是先铺无菌巾,再铺盖无菌单。

无菌巾、单的铺盖方法因手术部位而异,总的原则是要求将患者的全身遮盖,准确地显露出手术野。一般无菌手术切口周围至少要盖有4层无菌巾、单。小手术用消毒巾、小孔巾即可。无菌巾铺完后尽量避免移动,如需移动只能向切口外移动,不得由周围向切口中心移动。

手术铺巾的顺序是先下后上、先对侧后本侧。

以腹部手术为例,手术铺巾的铺盖步骤如下。

(1)刷手护士将第1块消毒巾折边向着助手,助手接第1块消毒巾,盖住切口的下方；

(2)第2块消毒巾盖住切口的对侧；

(3)第3块消毒巾盖住切口的上方；

(4)第4块消毒巾盖住切口的铺巾者的贴身侧；

(5)如选用手术贴膜,则将薄膜手术巾放于切口的一侧,撕开一头的防粘纸并向对侧拉开,将薄膜手术巾敷盖于手术切口部位；

(6)之后,铺大夹单。带有开口的,开口正对切口部位,先向上展开,盖住麻醉架,再向下展开,盖住手术托盘及床尾。如上下各1条,则先铺上方盖住麻醉架,再铺下方盖住手术托盘及床尾,之后两侧各铺中单1条。

第二项   穿脱手术衣 【方法】 1.穿传统无菌手术衣   手术人员洗手消毒晾干之后,从已打开无菌手术衣内取出无菌手术衣。双手抓住衣领两角,里面朝向自己,找宽敞处将其充分抖开,看准袖筒人口,向上轻抛,双手迅速伸进衣袖,两臂向前平举伸直,由巡回护士协助在后面拉紧衣带,双手伸出袖口,巡回护士进一步系好领部、背部系带,双手交叉提起腰带,巡回护士在背后接过腰带并协助系好。

2.穿包背式无菌手术衣   包背式无菌手术衣穿衣法基本同上,只是当术者穿上手术衣、戴好无菌手套后,器械护士将腰带传递给术者自己系扎,包背式手术衣的后页盖住术者的身后部分使其背后亦无菌。

【注意事项】 注意穿好手术衣后,双手半伸置于胸前,避免触碰周围的人或物。不可将手置于腋下、上举过肩或下垂低于腰部。

手术完毕还有接台手术时,巡回护士协助解开身后衣带,绕向前方抓住手术衣衣领,向前脱下衣服,手术人员顺势将手套套在腕部,右手指抠住左手手套反折部将其脱下,左手指抠住右手手套内面将其脱下,喷消毒液重新穿手术衣。

第三项   戴无菌手套 【方法】 （一）戴干手套法 1.穿好手术衣后,取出手套包内的无菌滑石粉小纸包,将滑石粉撒在手心,然后均匀地涂在手指、手掌和手背上,再取无菌手套一副。

2.取手套时只能捏住手套口的反折部,不能用手接触手套外面。

3.对好两只手套,使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套,左手插入手套内,并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口反折部之下,将右侧手套拿稳,然后再将右手插入右侧手套内,最后将手套套口反折部翻转包盖于手术衣的袖口上。

4.用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。

(二)戴湿手套法 1.先戴手套,后穿手术衣。右手持手套,盛无菌盐水于手套内。

2.左手对准插入后,稍抬高左手,让积水从腕部流出。

3.戴右手,左手指插入右手套的反折部内面,插人右手,排出积水。

4.穿好手术衣后,将手套反折部翻转压住袖口。

（三）协助术者戴手套法 1.器械护士双手手指(拇指除外)插入手套反折口内面的两侧,四指用力稍向外拉开,手套拇指朝外上,小指朝内下,呈外八字形,扩大人口,有利术者穿戴。| 2.术者左手对准手套,五指同下,护士向上提,同法戴右手。

3.术者自行将手套反折部翻转压住手术衣袖口。

【注意事项】 持手套时,手稍向前伸,不要紧贴手术衣。

戴好手套后,应将翻边的手套口翻转过来压住袖口,不可将腕部裸露;翻转时,戴手套的手指不可触及皮肤。

协助术者戴手套时,器械护士应戴好手套,并避免触及术者皮肤,未戴手套的手,不能接触手套的外面；
已戴手套的手,不能接触未戴手套的手臂和非无菌物。

手术过程中,无菌手套如有破损或污染,应立即更换。  第四项   穿脱隔离衣 【适用范围】 下列情况需穿隔离衣：①进入严格隔离病区时,需穿隔离衣；
②检查、护理需特殊隔离的患者,工作服可能受分泌物、排泄物、血液、体液沾染时,需穿隔离衣；
③进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和接触需要特别隔离的患者(如大面积烧伤、器官移植和早产儿等)的医护人员均需穿隔离衣。

【方法】 1.穿衣 (1)穿衣前需戴好帽子、口罩,取下手表,卷袖至前臂以上并行清洁洗手。

(2)手持衣领取下隔离衣,清洁面朝自己将衣领向外折,对齐肩缝,露出袖笼。

(3)左手伸人袖内并上抖,依法穿好另一袖,两手上举,将衣袖尽量上抖。

(4)两手持衣领顺边缘向后扣好领扣,然后系好袖口。

(5)双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后,捏住身后衣服正面的边缘,两侧对齐,然后向一侧按压折叠,系好腰带。

2.脱衣 (l)解开腰带的活结再解袖口,在肘部将部分袖子塞人工作服袖下,尽量暴露双手前臂。

(2)双手于消毒液中浸泡清洗,并用毛刷按前膏、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗2min,再用清水冲洗干净。

(3)洗手后拭干,解开衣领,一手伸入另一手的衣袖口,拉下衣袖包住手,用遮盖着的手从另一袖的外面拉下包住手。

(4)两手于袖内松开腰带,然后双手先后退出,手持衣领整理后，按规定挂好。

(5)如脱衣备洗,应使清洁面在外将衣卷好,投人污衣袋中。

第五项   换药术 【目的】 检查伤口,清除伤口分泌物,去除伤口内异物和坏死组织,通畅引流,控制感染,促进伤口愈合。

【适应证】 l.手术后无菌的伤口,如无特殊反应,3-5d后第1次换药；
如切口情况良好,张力不大,可酌情拆除部分或全部缝线；
张力大的伤口,一般在术后7-9d拆线。

2.感染伤口,分泌物较多,应每天换药1次。

3.新鲜肉芽创面,隔1-2d换药1次。

4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等,应根据其引流量的多少,决定换药的次数。

5.烟卷引流伤口,每日换药l-2次,并在术后 l2-24h转动烟卷,并适时拔除引流。橡皮膜引流,常在术后48h内拔除。

6.橡皮管引流伤口,术后2-3d换药,引流3-4d更换或拔除。

【准备工作】 1.换药前半小时内不要扫地,避免室内尘土飞扬。

    2.了解患者的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。

3.物品准备。无菌治疗盘2个,盛无菌敷料;镊子2把；
剪刀1把；
备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。

4.让患者采取舒适的卧位或坐位,利于暴露创口，冬天应注意保暖。

【方法】 1.用手取下外层敷料〈勿用镊子〉,再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去,以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2.用两把镊子操作,一把镊子接触伤口,另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤,用盐水棉球清洁创面,轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外,棉球的一面用过后,可翻过来用另一面,然后弃去。

3.分泌物较多且创面较深时,宜用生理盐水冲洗。

4.高出皮肤或不健康的肉芽组织,可用剪刀剪平,或先用硝酸银棒腐蚀,再用生理盐水中和;或先苯酚腐蚀,再用75%的乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时,可用高渗盐水湿敷。

5.一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖,必要时放置引流物,上面加盖纱布或棉垫,包扎固定。

【注意事项】 1.换药是为了促进伤口和创面愈合,伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以,换药前后都观察伤口的变化,如肉芽生长、炎症轻重等情况；
还要注意患者的全身营养状况和评估、伤口的演变趋势,及时采取相应措施。

2.应牢固树立无菌观念,严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。

（1）医护人员要保持自身清沽,如换药前的洗手或消毒液泡手等,不可因患者的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。

(2)凡接触伤口的器械、敷料必须经过灭菌处理，一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。

(3)为多位患者换药,应先处理无菌伤口,然后处理感染伤口,恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口(如厌氧菌感染伤口)应放在最后换药；
为有高度传染性疾病患者(破伤风和气性坏疽感染等)的伤口换药时,应有专人负责处理,必须严格遵守隔离处理原则。医务人员应穿隔离衣；
使用后的换药用具,分别给予处理（高压、煮沸灭菌)；
换下的敷料应予焚毁；
医务人员换药后应用肥皂水刷手、臂3-5min,后用75%的乙醇或碘仿擦拭。

(4)换药的时间视伤口情况而定,外科无菌伤口可于术后第2天或第3天换药1次,除敷料潮湿或脱落外,直至拆线前无需换药。术后第1次换药时应有手术者参加；
对分泌物多、感染较严重的伤口,应增加换药次数,每日可换l-2次,必要时也可随时更换,以保持敷料干燥,避免和减轻皮肤糜烂为原则。

(5)换药时既不能使感染伤口的渗液或分泌物污染伤口周围的皮肤,也不能将周围皮肤上的细菌带人伤口。

(6)清洁无菌的器械和敷料与污染的必须分开使用,不可随便混杂使用。例如:夹持污染棉球的镊子,不可再进入消毒罐内取无菌的棍球。认伤口取下的敷料应放入污物桶,不准放在病床上或乱丢在地上以免污染环境和交叉感染。

(7)敷斜的准备应该遵循先干后湿,先刺激性小后刺激性大的原则。

3.伤口内存留渗液、脓液、坏死组织或异物等均不利于愈合,换药时必须用引流、负压吸引、灌洗等方法予以清除,防止渗液、脓液等在伤口内积聚。

4.应避免引流物和敷料放置不当或者久置不换,否则会使渗液、脓液等积聚增多。

5.换药时态度要和蔼,动作要轻柔、熟练、迅速,关心体贴患者,尽量减少患者在换药中的痛苦,擦拭创面时不可过分用力,以免新生的肉芽组织脱落；
用探针伸入伤口时,要防止造成假道或出血。

6.避免不必要的暴露患者的身体,避免过久暴露创面,冬季应注意患者的保暖。

（一）术后伤口的换药 一期缝合的伤口包括一般的手术切口和清创术后缝合的伤口。更换敷料的目的是检查有无积血、积液和感染的征象。

1.第1次更换敷料的时间,取决于手术切口的污染程度以及是否留置引流物,清洁手术且未留置引流的切口,一般可在术后第3天换药,如无感染的可疑征象,拆线前一般不需再换药。有以下情况之一者,应在术后3-4d换1次药：①手术中有污染(如胃肠道手术)；
②手术时间较长,即切口组织暴露时间较久；
③手术3d后体温仍偏高或切口疼痛明显；
④清创术中见组织创伤较重。

2.因伤口尚未愈合,揭敷料时应避免伤口裂开。

3.更换敷料时,先检查伤口局部,如果无异常改变,即可用75%的乙醇消毒切口皮肤和缝线2-3次；
或用0.5%碘仿消毒2遍,消毒后纱布覆盖伤口,再用胶布妥善固定。

4.缝线未拆除时,针眼周围常可能发红,为缝线反应所致,感染局限在缝线周围。继发感染后针眼周围暗红,肿胀,直径一般不超过lcm；
针眼处见黄白色脓点或有脓液溢出,称线结脓肿,一般无全身不良反应。对小的脓点,可先以无菌干棉球压出脓液,然后涂碘酊和75%的乙醇。对感染深者应立即将该处缝线拆除,使脓液流出。如果感染较重,切口周围明显红肿并有波动感、发热,明确诊断后立即拆线,并用镊子或蚊式钳分开切口的皮肤和皮下组织,使脓液充分流出,并在低位用油纱条引流。

5.少数一期缝合的切口,未曾感染,拆线时已初步愈合,但稍后裂开。原因是局部血供较差(如小腿和足部的切口、原有血管疾病者)、营养不良(如低蛋白血症,恶病质等)或应用类固醇激素、免疫抑制药等药物,使组织修复能力低下。发生后可用蝶形胶布将伤口边缘相吻合,等待其愈合。大的裂开切口,必要时需在麻醉下重新缝合。

（二）感染伤口的换药 伤口和创面已发生感染时,应观察创面的大小和深度；
分泌物的颜色、气味和稠度；
肉芽生长情况和脓液的药物敏感试验结果等,判断致病菌种类和患者机体的抵抗力强弱,施行相应的治疗。

换药是处理创面感染必不可少的措施。忽视换药工作,即使用了许多抗生素,伤口创面仍不能顺利愈合,而且局部处理不当还可能加重感染。当然,感染的治愈还依赖于机体的抗感染和组织修复的功能。所以,如果患者有免疫缺陷、营养不良、糖尿病等病情,换药的同时,应有积极的全身治疗。

急性化脓性感染伤口的主要处理方法是换药,目的是去除坏死组织,控制感染,促进愈合,常见需要换药的伤口有：疖、痈、浅部脓肿等破溃或切开后,手术切口和开放性创伤的感染,烧伤创面感染等。早期,伤口的致病菌大多是金黄色葡萄球菌,有的是多种菌混合感染。继而,致病菌种类可增多,如铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷伯杆菌等。换药时首先要检视伤口的范围(大小和深度)、周围组织的红肿、脓液性状和多少、创缘和创底的组织变化等。观察全身状态,如体温、营养状态、血象改变等。有条件时做脓液细菌培养和药物敏感试验。

【方法】 1.除去原有敷料和引流物。

2.轻拭创面,一般用湿盐水棉球清理创面,除去脓液。

3.剪除无活力的组织,勿伤及正常的组织,伤口深处的脓液需设法尽量排出,有时要用镊子伸入脓腔,开放伤口,充分引流,必要时移动体位以利引流。不可用力挤压脓腔以免引起菌血症。

4．重新放置引流物。表浅处一般用油纱条(布)；
有脓腔者除了可用油纱条,还有的可留置软胶管。

5.创面用药有一定的适应证。一般的化脓性感染渗液较多时,可用呋喃西林的湿纱条(布);铜绿假单胞菌感染时,可选用苯氧乙醇、硼酸或磺胺嘧啶银等的湿纱条(布)；
创面上应避免使用抗生素,因为在体表使用抗生素,较易促使细菌产生耐药性。

6.消毒外周皮肤,盖干纱布于外层,必要时用蝶形肢布将切口拉拢。

【注意事项】 l.务必使脓液引流充分,特别是外口较小的脓腔,用油纱条引流不可堵塞了外口,必要时可扩大小引流口。

2．不可过用力挤压局部，以防止病菌进入血液引起脓毒症或转移脓灶。

3.重视必要的全身性治疗,如补液、注射抗生素,纠正贫血、低蛋白血症,补克足量维生素、微量元素,治疗合并症,如糖尿病等。

4.严格遵守无菌原则。

第六项   吸氧术 吸氧术是利用各种吸氧器具通过各种方法为机体提供不同浓度的氧气,实现氧气治疗的目的。吸氧术常用于治疗低氧血症。

【适应证】 l.各种原因导致的患者在吸空气时动脉血氧分压（Pa02）低于60mmHg,或动脉血氧饱和度(Sa02)低于90%。或Pa02/Sa02未达到期望值。

2.心脑血管急症。

3.疑有低氧血症的情况。

【设备】 1.鼻导管  有鼻塞式导管和双侧鼻导管,较舒适,适用于有自主呼吸,氧疗需求较低的患者,但提供的氧浓度一般不超过40%。鼻塞使用时紧密置于鼻前庭,双侧鼻导管使用时要同时插入双侧鼻前庭。吸人氧浓度(Fi02)%=[21+4×氧流量(L/ min)]×100%。

2.面罩   使用时需覆盖口鼻,能提供比较恒定的中等氧浓度,给氧浓度可调。缺点是影响咳痰和进食,并有一定的C02重复呼吸。

(1)简单面罩：开放式面罩,两侧有气孔,以排出呼出气,但氧浓度不十分稳定。

(2)可调式通气面罩(Venturi面罩)：面罩后置可调旋钮,通过改变空气进人口的大小调节氧浓度。在不同的氧流量条件下,可调出较精确的所需氧浓度。

(3)部分重复呼吸面罩:备有贮气囊,氧气与部分呼出气在其中混合,再被吸入。可提供较高浓度的氧气。

(4)非重复呼吸面罩：同部分重复呼吸面罩,但其贮气囊配有单向活瓣,防止呼出气进人,保证了囊内为较高浓度的纯氧,避免了重复呼吸。

3.氧帐   能围绕头部至全身的供氧装置,可提供各种浓度的氧气,亦有重复呼吸的缺点。

4.鼻咽管吸氧  将吸氧管，经一侧鼻孔送人,使前端达软腭。缺点是导管刺激局部粘膜并易被分泌物堵塞。

5.气管插管吸氧   用气管穿刺套管经2-3气管软骨环穿刺放置特殊吸氧管,可使氧流量降低。缺点是需穿刺建立窦道, 刺激局部粘膜,吸氧管堵塞。

【方式的选择】 1.根据需要选择适当的氧疗设备和氧浓度。Fi02<35%为低浓度,35%-50%为中等浓度,>50%为高浓度。单纯低氧血症患者可选择中等氧浓度,慢性缺氧伴C02滞留的患者选择低浓度氧疗。

2.氧疗方案 (1)按需吸氧：根据疾病的需要随时给予氧疗,随时撤离。

(2)短期吸氧：在疾病急性加重期给予持续氧疗。

(3)长期吸氧：主要适用于慢性缺氧患者,可进行家庭氧疗,每日予低浓度吸氧,时间在15h以上。

3.氧疗过程中需对吸人氧气湿化,氧气经湿化瓶后再进入呼吸通路。注意在高流量时湿化水可能进入吸氧管致管路堵塞。

4.氧疗效果以达到PaO2≥60mmHg或SaOz≥90%为目的。

5.氧疗的撤离：经氧疗后患者在自主呼吸空气时Pa02≥6OmmHg,即可考虑撤离氧疗。在撤离后,应密切观察患者生命体征、氧饱和度、动脉血气分析等,一旦出现变化即恢复氧疗。

了  【不良反应】 1.高碳酸血症  由氧浓度过高或CO2重复吸人导致。应根据病情选择适当的氧浓度和设备。

2.肺不张  由于吸人纯氧时间过长所致,应适当增加吸人气中的氮气含量,防止肺泡塌陷。

3.氧中毒  吸入高于60%的氧气1-2d便可导致肺损伤,吸人纯氧6h即可出现肺损伤。应密切观察氧疗过程中患者的反应,避免出现中毒现象。

4.氧疗中注意吸氧管路的通畅,勿使管路出现堵塞、弯折和破损。

第七项   吸痰术 【适应证】 (1)患者无力咳嗽、咳痰,或不能充分排痰。

(2)气管插管或气管切开术后患者,需通过吸痰协助清理呼吸道。

(3)溺水者,大量咯血者。

【相对禁忌证】 (1)声门、气管痉挛者。

(2)缺氧而未给氧者,除非确定缺氧是由于气道痰堵所致。

(3)心血管急症者。

【准备工作】 各种型号无菌一次性吸痰管,负压吸引器,容器。

【操作步骤】 (1)确定是否需要吸痰,正确掌握吸痰的时机。必要时向患者及家属交代病情。

(2)操作时按无菌操作原则。吸痰前带一次性手套,并适当提高吸氧浓度,使用呼吸机者先给予高浓度氧呼吸1min。准备一次性消毒碗并倒入无菌生理盐水。

(3)打开负压,成人为一120-一3OOmmHg(按北京市有关吸痰标准,成人-120--30OmmHg,儿童一80--12OmmHg,婴儿-50--80mmHg吸痰管先试吸引无菌生理盐水,观察吸引情况是否满意。

(4)将吸痰管末端捏紧，经鼻腔进入,气管插管/切开者通过人工气道进入,经口进入时要防止患者咬嚼吸痰管。至吸痰管有抵触感或越过气管插管末端至隆突上时释放负压,开始吸痰。

(5)吸痰时动作轻柔,一边提拉回抽,一边左右旋转。

(6)抽出吸痰管后,吸引无菌生理盐水以通畅吸痰管。准备再次吸痰。

【注意事项】 (1)吸痰动作要求轻柔而迅速,每次时间不超过15s。

(2)吸痰过程中严密观察患者生命体征变化,在生命体征不稳定时及时停止。

(3)使用呼吸机的患者吸痰结束后给予高浓度氧。

(4)痰液粘稠不易吸引者,可于气管插管内注人5ml生理盐水后再吸引。

（5)从气管插管吸痰时,选择型号适当的吸痰管,并注意操作时握紧吸痰管末端,勿使其滑落入气管插管内。

(6)在进食后半小时内谨慎吸痰。

(7)严格无菌操作,吸引口鼻腔的吸痰管严禁再进行气管内吸引。

第八节  插胃管术 【适应证】 1.抽取胃液进行分析诊断,了解胃液分泌功能,为胃泌素瘤、恶性贫血等疾病的诊断提供帮助；
监测一些抑酸药物的治疗效果；
观测胃内有无出血、细菌繁殖。

2.洗胃。

3.胃肠减压。

4.鼻饲。

5.灌注药物,如止血药等。

【准备工作】 1.训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。

2.器械准备:消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10mL注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。

3.检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。

4.插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利一侧鼻孔插管。

【方法】 1.患者取左侧卧位、半坐位或坐位,以左侧卧位,最常用。头部略向前倾。

2.插胃管前应先检查鼻腔、口腔,有义齿者先取出。清洁鼻腔。

3.术者带消毒手套,从事先打开的消毒包中取出胃管,前段10cm涂以润滑油,末端用止血钳夹住。

4.左手持胃管先端、右手持胃管体部,粗略测定出从鼻尖至一侧耳垂的距离(此相当于鼻尖至咽喉的距离),用右手拇指和示指捏住此处做标记,顺势将先端送入一侧鼻前庭,沿下鼻道将胃管缓缓插人,达到上述标记处时相当于胃管先端接近咽喉部,边令患者做吞咽动作边将胃管送人食管。若在插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象,表示误入气管,应立即拨出重插。

5.送入的胃管达到40 cm标记时,表明接近贲门,边下管边用消毒注射器抽吸,如已有胃液,提示胃管已到胃腔内,插管成功。成人一般插人胃管长度为50-55cm,可达胃大弯。如未抽出胃液,可用以下方法检查：①将听诊器置于剑突下,用注射器向胃管内注入lOml空气,若能听到气过水声,表示胃管在胃内；
②将胃管末端浸人一杯水中,若有持续气泡出现,表示误入气道,应立即拔出重插。

6.用胶条将胃管固定于鼻梁部。

7.如用胃管洗胃,用lOml注射器反复用灌洗液灌洗；
如用漏斗,抬高漏斗距口腔30-40cm,徐徐倒入洗胃液,当漏斗内尚有少量溶液时,将漏斗倒转置胃部水平以下,利用虹吸作用引出胃内液体。待胃内液体流完后再次抬高漏斗反复灌洗。

8.用于胃肠减压时,用注射器抽尽胃内容物后将胃管连接于胃肠减压器。如系双腔管,则待插管进入75cm时,从管内抽取少量液体做pH检测,若为碱性,提示管头已过幽门。可向气囊注入20-30ml空气,夹闭管口。依靠肠蠕动,管头端可渐渐达到梗阻近端肠管。经X线透视鉴定,或向管内注气后同时在上腹部听诊有音响的部位判定管头的位置。

【注意事项】 1.对于腐蚀性毒物中毒(如强酸、强碱)、食管静脉曲张出血、食管梗阻者主动脉弓瘤一般不宜插管。

2.对于胃扩张、幽门梗阻者,胃内留有大量食物时,应选用较粗的胃管接负压吸引器。

3.长期鼻饲者,一般3-4d更换胃管1次。

4.灌注止血药液后应使患者变换体位,使药液接触多个部位。

5.留置胃管期间,应经常巡视,防止患者胃内容物反流或呕吐物误吸  第九项   导尿术 【目的】 1.无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。

2.解除尿潴留。

3.测定膀胱内残余尿量。

4.测定膀胱容量和膀脱内压力改变,测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。

5.行膀胱注水试验,鉴别膀胱破裂。

6.注入对比剂,进行膀胱造影检查。

7.危重病人观察尿量变化。

8.产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱,防止膀胱过度充盈及观察尿量。

9.进行下尿路动力学检查。

10.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。

11.探测尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。

【禁忌证】 急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。

【准备工作】 器械准备:导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布制作、1/1000新洁尔灭溶液、无菌试管、胶布单、棉片及便盆。若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时,还应做好相应的器械及药品的准备。

【操作方法】 l.患者取仰卧位,屈髋屈膝,大腿外展及外旋,臀下垫胶布单及棉片。

2.术者戴好帽子及口罩,解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布,并夹取无菌钳一把,夹棉球,用1/1000新洁尔灭溶液消毒外阴部。男性病人从尿道外口开始,而后周围皮肤,应翻卷包皮消毒;女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧1/2、臀部、肛周及肛门的顺序消毒,即以尿道口为中心,由内而外、自上而下的顺序消毒。

3.术者戴无菌手套,从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。

4.取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上,将无菌导尿管末端置于弯盆中,前端涂无菌石蜡油。对女性患者,以左手拇指及食指分开小阴唇(注意以无菌纱布缠绕手指),显露尿道口;对男性患者,以无菌纱布缠绕阴茎后,用左手无名指及中指夹持阴茎,用拇指及示指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。

5.插管至有尿液自导尿管流出后,将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时,再将导尿管向膀胱内送入2-2.5cm为宜。

6.如需留尿送培养,应接中段尿液于无菌试管内。

7.导尿完毕,将导尿管慢慢抽出。

8.若需留置导尿管,应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导尿管,应以无菌生理盐水或注气4-5mL将气囊充起。

 第十项   胸腔穿刺术 胸腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

【适应证】 1.诊断性穿刺,获取胸腔积液标本,以确定其性质。

2.治疗性穿刺,抽出液体/气体,以减轻肺脏压迫或减轻胸膜腔炎症反应。

3.胸膜腔内注射药物治疗,或人工气胸治疗。

【禁忌证】 1.出血性疾病或正在使用抗凝血药物。

2.体质虚弱,病情危重,难以耐受操作。

【准备工作】 1.操作者要明确穿刺目的。

2.向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症,得到患者及家属的充分理解和认同,消除紧张情绪。必要时签署知情同意书。

3.明确患者有无药物过敏史。

4.确定穿刺点。

胸腔积液可选取实音最明显的部位,常选择在：①肩脚下线7-9肋间；
②腋后线7-8肋间；
③腋中线6-7肋间；
④腋前线5-6肋间。对于积液量少或包襄性积液者,可通过B超定位确定穿刺点,做记号。气胸定位点常选取锁骨中线第2肋间。

【操作方法】 1.患者体位   抽取胸腔积液时,患者取坐位骑于椅上,面向椅背,双手臂放于椅背上，尽量取较舒适的体位,并能充分暴露穿刺点。卧床者也应尽量取半坐位,并充分暴露穿刺点。气胸穿刺时,患者取坐位,面向操作者。

2.操作步骤   ①术者洗手,打开消毒包。②用安尔碘消毒术野皮肤2遍,消毒范围直径不〈15cm，第2次的消毒范围略小。③术者戴无菌手套,助手打开穿刺包,术者检查手术器械。④术者铺洞巾,助手协助固定。助手协助术者核对麻药的名称和浓度并打开麻药瓶,术者抽取2%利多卡因麻醉皮肤。⑤穿刺,先用止血钳夹住穿刺针的橡胶连接管,左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,经麻醉点沿肋骨上缘垂直缓慢刺人,当进入至相当于上述麻醉针头所观察距离时,或穿刺针有突破感时表示已进入胸膜,停止进针,接上50ml注射器。助手戴无菌手套,帮助松开止血钳,然后用止血钳固定穿刺针,使勿滑脱或偏斜。⑥抽取液体,缓慢抽取液体50ml,待助手再次用止血钳夹紧橡胶管后,操作者可取下注射器,留取标本或将液体注入已准备的盛装瓶内。如此反复,记录抽取的总液体量。初次抽液不超过600ml,后再次抽取不超过10OOml。气体抽取步骤同液抽取法,同样应注意抽取的速度不应太快。一次超过80Oml.使用三通连接将更方便操作。将活栓转至使注射器与胸腔相通方向时即可抽取液体,后再转至注射器与外界相通方向时即可排出液。

⑦抽液结束后用止血钳夹紧橡胶管,拨出穿刺针,无菌纱布覆盖穿刺处,稍压迫后,用胶布固定。

【注意事项】 1.穿刺过程严格遵守无菌操作原则。

2.操作过程中应防止空气进人胸腔。

3.术中应经常询问患者的感受,并观察患者的反应,如有无大汗、呼吸急促、胸痛、胸闷、剧烈咳嗽等,如出现不适表现,应及时停止操作。

4.术后嘱患者卧床休息,勿活动、洗浴等。并观患者有无不适表现、生命体征变化及可能的并发症。    5.按照医疗常规处理抽出的液体。

第十一项   腹腔穿刺术 【适应证】 1.用于诊断   送检腹水做常规检查、生化检查、细菌及病理学检查,从而了解腹水的性质,为诊断和鉴别诊断提供依据。

2.用于治疗   放腹水以缓解腹水引起的压迫症状；
腹腔内注射药物或进行腹水抽吸浓缩回输。

【禁忌证】意识障碍、电解质严重紊乱者,穿刺部位有感染病灶。

【准备工作】 1.向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症,得到患者及家属的充分理解和认同,消除紧张情绪。必要时签署知情同意书。

2.患者准备   核对适应证,察看有无禁忌证；
询问有无药物(特别是局麻药)过敏史；
嘱患者先排空尿液。将患者安置在经过消毒的治疗室；
测脉搏、血压、 腹围及进行简要的查体；
取半卧、侧卧位或平卧位。

3.器械准备   器械车铺台、清洁盘、腹腔穿刺包、腹带、留置送检标本的无菌试管和消毒容器、消毒液（安尔碘）、2%利多卡因、急救药品（如0.1%肾 上腺素等)、无菌手套、棉签、纱布及注射器,并备好血压计、听诊器、卷尺。

【操作方法】 1.选择穿刺点(以龙胆紫标出穿刺进针点)①左下腹,脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.Ocm偏左或右1.5cm处；
③侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线交点；
④腹水量少或有包裹时,可经B超引导定位。

2.操作步骤   ①术者洗手,打开消毒包。②用安尔碘消毒皮肤2遍,消毒范围直径〉15cm,第2次的消毒范围略小。③术者戴无菌手套,助手打开穿刺包,术者检查手术器械。④术者铺洞巾,助手协助固定；
助手协助术者核对麻药的名称和浓度并打开麻药瓶,术者抽取麻药。⑤以2%利多卡因麻醉皮肤至壁层腹膜。⑥将与穿刺针连接的乳胶管夹闭,术者左手固定皮肤,右手持针经麻醉点垂直逐步刺入 腹壁,腹水量大时,穿刺针应在腹壁内转变方向,待抵抗感突然消失时接上注射器,打开乳胶管,即可抽吸腹水置于无菌试管中,待送检。⑦ 抽液完毕后拔针,针眼处以安尔碘消毒,覆盖无菌纱布,手指压迫数分钟,用护创膏固定。大量放水后,需束以多头腹带以防腹压骤降。⑧术后嘱患者平卧休息,保持穿刺部位在上方,以免腹水继续漏出:复测脉搏、血压和腹围。

【注意事项】 1.术中应密切观察患者,如有面色苍白、头晕、出汗、心悸、气短、恶心、脉搏增快等不良反应,应立即停止操作,予以平卧。短时间不能缓解者可适当 补液。

2.诊断性穿刺,可直接用20-50ml注射器穿刺取腹水；
大量放腹水时,应保持针头固定,用输液夹调整放液速度。放液不宜过快,肝硬化患者一次放水不宜超过3000ml（首次放液不超过100Oml),以免诱发肝性脑病或电解质紊乱。若有腹水浓缩回输装置,可放宽此限。

3.腹水流出不畅时,可稍移动穿刺针或稍变换体位。

4.对于腹水量大者,穿刺时勿使皮肤到壁层腹膜的针道在一条直线上,可在针刺达皮下后,稍微移动穿刺针头方向偏离原针道,再向深层逐步进针到腹腔,以免拔针后针眼漏腹水.如有漏水,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

第十二项   腰椎穿刺术 【适应证】 1.中枢神经系统感染、脑血管病、变性病等取脑脊液检查。

2.脊髓病变,需做脑脊液动力学检查者。

3.需要向椎管内注射药物时。

4.通过腰椎穿刺术做特殊检查如气脑造影、脊髓随造影或蛛网膜下腔镜。

【禁忌证】 1.凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查,如有明显视盘水肿或有脑疝先兆者为禁忌。

2.病情危重已处于休克状态,心力衰竭以及呼吸功能严重障碍者。

3.穿刺部位局部皮肤有炎症、化脓性感染、结核、或有出血倾向者。

4.后颅凹有占位性病变或伴有脑干症状者。

5.开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。

6.脊髓压迫症做腰穿时应该谨慎,因为腰穿可以使脊髓压迫症状加重。

【准备工作】 1.操作者要明确穿刺目的。

2.向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症,得到患者及家属的充分理解和认同,消除紧张情绪。必要时签署知情同意书。

3.明确患者有无药物过敏史。

【操作方法】 1.体位   患者侧卧位,身体尽可能靠近床边,屈颈抱膝以增加脊柱前屈,使得椎间隙张开,背部与检查床垂直,脊柱与检查床平行。

2.穿刺点  一般选择沿双侧髂嵴最高点做一连钱,与脊柱中线相交处（腰3、4椎间隙)为穿刺点。如穿刺失败后可以选用腰4、5椎间隙或腰5、骶1椎间隙作为穿刺点。

3.操作步骤   ①术者洗手,打开消毒包。②用安尔碘消毒术野皮肤2遍,消毒范围直径不<15cm,第2次的消毒范围略小。③术者戴无菌手套,助手打开穿刺包,术者检查手术器械。④术者铺洞巾,助手协助固定；
助手协助术者核对麻药的名称和浓度并打开麻药瓶,术者抽取2%利多卡因麻醉皮肤。⑤穿刺,操作者用左手固定穿刺部位的皮肤,右手持穿刺针,针头斜面向上刺入皮下,方向与背平面横轴垂直,针头略向头端倾斜,缓慢刺入,刺入韧带时可受到一定阻力,当阻力突然减低时提示已刺人蛛网膜下腔,可抽出针芯让脑脊液流出。⑥测压和留取脑脊液,随后可接测压管或测压表做压力测定,测压时,让患者放松身体,伸直头和下肢,脑脊液压力上升到一定水平后可以看到压力随呼吸有轻微波动。测压完毕以后,拔出测压管或测压表,留取脑脊液送检。(不要超过lh)。⑦插入针芯,拨出穿刺针,用消毒纱布覆盖穿刺处,稍加压以防止出血,再用胶布固定。嘱患者去枕平卧4-6h。

【并发症】 1.腰穿后低颅压头痛。是最常见的一种并发症,当坐起或站立、咳嗽、喷嚏、牵引时头痛加重,而头低位或平卧数分钟后头痛明显减轻。出现腰穿后头痛时,让患者取头低位,平卧休息,鼓励多饮水,必要时静脉滴注生理盐水。

2.腰背痛及神经根痛。

3.脑疝。脑疝是腰穿最危险的并发症,因此,必须严格掌握腰穿的指征,如颅内压增高者必须做腰穿时,应该在腰穿前先用脱水剂。

4.出血。                 5.感染。

6.植入性表皮样肿瘤及神经根的带出。  7.峭内注人异物或药物造成的并发症。

第十三项    骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术,其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

【适应证】 1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。

2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。

3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断,可做骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等。

【禁忌证】 血友病患者禁做骨髓穿刺。

【准备工作穿刺部位】 （一）准备工作 1.向患者及家属说明穿刺目的、操作过程及可能的并发症,得到患者及家属的充分理解和认同,消除紧张情绪。必要时签署知情同意书。

2.明确患者有无药物过敏史。

（二）穿刺部位 1．髂前上棘穿刺点   髂前上棘后1-2cm处,该处骨面平坦,易于固定,操作方便,危险性极小。

2.髂后上棘穿刺点   骶椎两侧、臀部上方凸出的部位。

3.胸骨穿刺点胸骨柄、胸骨体相当于第l 、2肋间隙平行的胸骨中央部位。此处胸骨较薄,且其后有大血管和心房,穿刺时务必小心,以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富,当其他部位穿刺结果不理想时,仍需要进行胸骨穿刺。

4.腰椎棘突穿刺点  腰椎棘突凸出的部位。

【体位】 采用髂前上棘和胸骨穿刺时,患者取仰卧位；
采用髂后上棘穿刺时,患者取侧卧位；
采用腰椎棘突穿刺时,患者取坐位或侧卧位。

【操作步骤】 操作步骤：①术者洗手,打开消毒包。②用安尔碘消毒皮肤2遍,消毒范围直径不〈15cm,第2次的消毒范围略小。③术者戴无菌手套,助手打开穿刺包,术者检查手术器械。④术者铺洞巾,助手协助固定；
助手协助术者核对麻药的名称和浓度并打开麻药瓶,术者抽取2%利多卡因逐层做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。⑤穿刺,固定穿刺针长度,将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.Ocm。操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺人,若为胸骨穿刺则应与骨面成300-400刺人。当穿刺针针尖接触骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓慢刺人骨质。当突然感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表明已进入骨髓腔。⑤抽取液体,拨出穿刺针芯,接上干燥的注射器（l0ml或2Oml）,用适当的力量抽取骨髓液。抽吸时若患者感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器,抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml。如果需要做其他的骨髓检查,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取骨髓液适量。骨髓液抽取完毕,重新插入针芯,拔出穿刺针,按压1-2min后,用敷料加压固定。

【骨髓涂片的制作】 取髓液一滴直径约2mm大小置于载玻片上,用专用推片以300-450,均匀用力制备骨髓液涂片数张,涂片过程要快,避免髓液凝结。做成后将涂片来回摇动,使涂片迅速干燥,以免细胞形态改变增加细胞辨认的难度。

【骨髓穿刺和骨髓涂片注意事项】 1.骨髓穿刺前应检查PT、APTT,有出血倾向者行穿刺术时应特别注意。

2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥,以免发生溶血。

3.穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动,以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深,以防穿透内侧骨板而发生意外。

4.穿刺过程中,如果感到骨质坚硬,难以进人骨髓腔时,不可强行进针,以免断针。应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线检查,以明确诊断。

5.做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。

6.送检骨髓液涂片时,应同时附送血涂片2-3张。

第十四项  开放性伤口的止血包扎 【止血方法】 动脉出血呈鲜红色,速度快,呈间歇性、喷射状；
静脉出血为暗红色,为速度慢的涌出；
毛细血管出血为渗血。常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填 塞法、屈肢法、钳夹法和止血带法等。

（一)指压法 用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位,进行止血。头部大出血,可压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉；
上臂出血可根据损伤部位压迫腋动脉或肱动脉；
下肢出血可压迫股动脉等。

1.颜面和颈部出血   颈部出血时在胸锁乳突肌的内侧将颈总动脉朝向第6颈椎横突压迫。颜面出血,在下颌角前1.5cm处压迫面动脉。头皮的前半部出血在耳前对着下颌关节压迫颞浅动脉,后半部出血在耳后乳突与枕骨后粗隆间压迫枕动脉。

2.上肢出血   依出血部位的不同,可在锁骨上凹、胸锁乳突肌外缘向第一肋压迫锁骨下动脉,或在上臂中上段肱二头肌内侧沟处,将肱动脉压在肱骨干上,可止住同侧的手部、前臂、上臂中下段的动脉出血。

3.下肢出血   依出血部位,分别在腹股沟韧带中点、腘窝及踝关节前后方压迫股动脉、腘动脉及颈前后动脉。

指压法止血是应急措施,因四肢动脉有侧支循环,所以其效果有限、难以持久.因此,应根据情况适时改用其他止血方法。

（二)加压包扎法 该方法是最常用的止血方法,适用于一般小动脉和静脉的出血.先将灭菌纱布或敷料填塞于伤口,或置于伤口上,之后外加纱布垫压,再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀,范围要大。伤肢包扎后应抬高。

（三)填塞法 适用于肌肉骨端等渗血。先将1-2层大的无菌纱布铺盖伤口,以纱布条或绷带充填其中,再加压包扎。此法止血不够彻底,且可能增加感染机会。另外,在清创去除填塞物时,凝血块同填塞物可能同时被取出,出现较大出血。

（四)屈肢法 利用关节的极度屈曲,压迫血管达到止血,如前臂或小腿出血则在肘窝或腘窝放一棉垫,再使关节极度屈曲,然后将小腿与大腿或前臂与上臂用“8“宇 绷带将其捆拢。

（五）钳夹法 用止血钳直接钳夹出血点止血吸最有效、最彻底、损伤最小。盲目钳夹有可能损伤并行的血管、神经或其他重要组织,转运搬动时有可能松脱或撕脱大血管。因此,此法必须直视下准确进行,同时做好有效固定。

（六）止血带法 一般适用于四肢伤大出血,且加压包扎无法止血的情况。使用止血带时,接触面积应较大,以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。止血带中以局部充气止血带最好,其不良反应小。在紧急情况下,也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替,禁用细绳索或电线等充当止血带。

止血带使用方法：
1.止血带必须上在患肢伤口的近心端。肘关节以下的伤口,应将止血带上在上臂；
膝以下的伤口应上在大腿。

2.在选定上止血带的部位先包一层布或单衣,以保护皮肤和神经不致勒伤。然后将气囊止血带缚在上臂或大腿之上,用血压计连接止血带的橡皮管。利用血压计的橡皮球把气囊充气到伤口不再出血,或升压到患者的收缩压以上,并用止血钳夹住止血带的橡皮管。若使用橡皮管作止血带,更需包一层布再上止血带。手持橡皮管中部的两端边拉边将橡皮管围绕肢体2周,然后用止血钳在管子的交接处夹住。如伤口未停止出血,说明止血带太松,必须重做。

3.三角巾代替止血带  先用一块布折成小垫,放在上臂肱动脉的表面,用一条三角巾折成条带状,将条带的中点放在小垫上。然后交叉拉紧条带,围绕肢体2周,继续拉紧打结。

使用止血带注意：①上止血带前抬高患肢2-3min,增加静脉向心回流。②上止血带的部位不应距离出血点太远,以免更多组织缺血。③不应缚扎过紧,以止住血为度。④每隔lh放松l-2min,使用时间一般不超过4h。⑤上止血带的伤员须有显著标志,并注明启用时间；
⑥松止血带之前,应先输液或输血,补充血容量,打开伤口,准备好止血用器材,然后再松止血带；
⑦因止血带使用时间过长、远端肢体已发生坏死者,应在原止血带的近端加上新止血带,然后再行截肢手术。

【包扎方法】 （一)     绷带包扎法 包扎的目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的材料是绷带、三角巾和四头带。无上述物品时,可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代。在进行伤口包扎时,动作要轻巧,松紧要适宜、牢靠,既要保证敷料固定,又不影响肢体血液循环。包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm遇有外露污染的骨折端或腹内脏器,不可轻易还纳。

包扎方法有环形包扎、螺旋反折包扎、8字形包扎和帽式包扎等。包扎要掌握“三点一走行“,即绷带的起点、止点、着力点(多在伤处)和走行顺序,以达到既牢固又不能太紧的目的。先在创口覆盖无菌纱布,然后从伤口低处向上,左右缠绕。包扎伤臂或伤腿时,要尽量设法暴露手指尖或足趾尖,观察血液循环。绷带用于胸、腹、臀、会阴等部位容易滑脱,所以绷带包扎一般用于四肢和头部。

（二）三角巾包扎法 普通三角巾和带形、燕尾式三角巾,可用于身体不同部位的包扎,也可用于较大面积创伤的包扎,缺点是不便加压。目前军队使用的急救包（体积小,仅一块普通肥皂大小,能防水,其内包括一块无菌普通三角市和加厚的无菌敷料)使用十分方便。

（三）四头带包扎法 用于胸、腹部伤包扎时较为方便，用于四肢包扎时也不易滑脱。

（四）几种特殊伤的包扎法 1.开放性颅脑伤   颅脑伤有脑组织膨出时,不要随意还纳,以等渗盐水浸湿的大块无菌敷料覆盖,再扣以无菌换药碗,以阻止脑组织进一步脱出,再进行包扎固定。同时患者侧卧位,清除口腔内的分泌物、粘液或血块,保持呼吸道通畅。

2.开放性气胸    在胸部贯通伤、开放性气胸时,应立即以大块无菌敷料堵塞封闭伤口,帮助止血同时将开放性气胸变为闭合性气胸,防止纵隔扑动和血流动力学的改变。在转运医院的途中,患者最好取半卧位。

3.腹部内脏脱出   腹部外伤有内脏脱出时,不要还纳,以等渗盐水浸湿了的大块无菌敷料覆盖后,再扣以无菌换药碗或无菌的盛物盆等,以防止肠管等内脏进一步脱出,然后再进行包扎固定。如果脱出的肠管破裂,则用肠钳将穿孔破裂处钳夹后一起包裹在敷料内。注意一定要将直接覆盖在肠管上的敷料以等渗盐水浸透,以免粘连,造成肠浆膜或其他内脏损伤,发生肠梗阻或其他远期并发症。

4.异物插入眼球   严禁将异物从眼球拔出,最好用一只纸杯先固定异物,然后用无菌的敷料围住,再用绷带包扎。

5.异物插入体内的包扎法   刺人体内的刀或其他异物,不能立即拔除,应用大块敷料支撑异物,然后用绷带固定敷料以控制出血。转运途中小心保护,并避免移动。若伤者是被铁栏杆或铁架等大型物件“刺挂住“,则更不能将伤员立即拔出,应在现场进行抗休克处理的同时,以切割机将伤员连同刺入体内的钢筋一起“割下“后再送往医院。在切割时要不停地以冷水浇注钢筋,避免热传导至体内烧伤 体内脏器。

【开放性伤口的清创缝合】 准备工作 1.器械准备:消毒钳、持针器、慑子(有齿及无齿慑〉、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、70%乙醇等。

2.手术者洗手,戴手套。

3.清洗去污:④用无菌纱布覆盖伤口，②剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。

4.伤口的处理:①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织，⑥伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理生水和双氧水反复冲洗伤口。

5.缝合伤口:①更换手术单、器械和手术者手套，②按组织层缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。

6.伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。

第十五项  脊柱损伤的搬运 脊柱损伤处理不当往往会损伤脊髓、引起截瘫。

【判断】 在以下情况发生损伤时要想到脊柱损伤的可能性：①从高空摔下,臀或四肢先着地者；
②重物从高空直接砸压在头或肩部者；
③暴力直接冲击在脊柱上者, ④正处于腰弓背时受到挤压力；
⑤腰背部的脊椎有压痛、肿胀,或有隆起、畸形,⑤双下肢有麻木,活动无力或不能。

通过询问患者与检查,如果有前4条中的1条,再加第5、6条即考虑有脊椎骨折的可能性,即应按照脊柱骨折要求进行急救。

【急救】 ①如伤者仍被瓦砾、土方等压住,不要硬拉强暴露在外面的肢体,以防加重血管、脊髓、骨折的损伤，立即将压在伤者身上的东西搬掉.脊柱骨折时常伴有颈、腰椎骨折；
②颈椎骨折要用衣物、枕头挤在头颈两侧,使固定；
应保持其颈椎中立位,一人将下颌和枕部略加牵引,搬动或翻滚到担架上；
③如胸腰脊柱骨折,使伤者平卧在硬板床上,身两侧用枕头、砖头、衣物塞紧,固定脊柱为正直位。正确的搬运方法是2-3人搬运,先将患者就地仰卧,双下肢理直靠拢,双上肢贴于身体两侧,将担架放于患者一侧,2-3人并排在患者一侧,同时分别抬住头肩（1人）、 腰臀(1人)及双下肢(1人),一齐将患者平移至担架上、木板或门板上，也可先使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上。④身体创口部分进行包扎,冲洗创口,止血、包扎。

【注意事项】 完全或不完全骨折损伤,均应在现场做好固定且防治并发症,特别要采取最快方式送往医院,在护送途中应严密观察。①可疑脊柱骨折、脊髓损伤时立即按脊柱骨折要求急救。②运送中用硬板床、担架、门板,不能用软床。禁止1人抱背,应2-4人抬,防止加重脊柱、脊髓损伤。

③搬运时让伤者两下肢靠拢,两上肢贴于腹侧,并保持伤者的体位为直线。④胸、腰、腹部损伤时,在搬运中,腰部要垫小枕头或衣物。

第十六项    人工呼吸 【适应证】 1.呼吸骤停。

2.心跳骤停。

【常用方式】 共6种,分别为：口对口呼吸；
口对鼻呼吸；
口对口鼻呼吸；
口对气管套管呼吸；
口对通气防护装置呼吸；
球囊-面罩通气。

【操作方法】 1.口对口呼吸   口对口呼吸是一种快捷有效的、通气方法,呼出气体中的氧气足以满足患者需求。人工呼吸时,要先采用仰头拍頜法确保气道通畅,捏住患者的鼻孔,防止漏气,急救者用口唇把患者的口全罩住,呈密封状,缓慢吹气,每次吹气应持续ls以上,能够观察到胸廓起伏即可,通气频率应为10-12/min。为减少胃胀气的发生,应避免迅速而强有力的呼吸。

2.口对鼻呼吸   口对口呼吸难以实施时应推荐采用口对鼻呼吸,尤其是患者牙关紧闭不能开口、口唇创伤时。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法,因为救治者双手要托住溺水者的头和肩膀,只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。首先并通畅伤病者的呼吸道,伤病者口紧闭,急救者向患者鼻腔晚1 气,呼气时令伤者的口张开,以利气体排出。

3.口对口鼻呼吸   适用于对婴儿进行人工呼吸：①将婴儿头后仰,轻抬下颌部。②使婴儿口鼻部张开。③急救者平静吸一口气,用口唇全包住婴儿的口鼻,向里吹气,保证看到胸廓起伏。

4.口对气管套管呼吸   口对气管套管呼吸可用于已有气管套管的受害者进行人工呼吸。但目前尚未有证据表明口对气管套管呼吸是安全,有效和可行的 5．口对通气防护装置呼吸    考虑到安全问题,某些医务人员和初级救助者不愿意进行口对口呼吸,而更愿意通过口对通气防护装置进行人工呼吸。防护装置一般有2种类型：面部防护板和面罩。面部防护板为透明塑料或硅树脂片,以防止救助者和患者直接接触,但是防护板不能防止救助者一侧的污染。面罩有单向阔门,使得救助者可以向患者呼气,而患者呼气不会被救助者吸人。有的面罩有氧 气接口,以便口对面罩呼吸的同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部,加强其闭合性则通气效果更好。

6.球囊面罩装置   使用球囊面罩可提供正压通气,一般球囊充气容量为1-2L,足以使肺充分膨胀,但急救中挤压气囊难保不漏气,因此,单人复苏时易出现通气不足,双人复苏时效果较好。双人操作时,一人压紧面罩,一人挤压皮囊。

【注意事项】 ①每次人工呼吸时间超过ls。②每次人工呼吸潮气量以能够观察到胸廓起伏为准。③避免迅速而强力的人工呼吸。④如患者同时需要进行胸外心脏按压,未放置高级气道前,按压和通气比率为30：2。⑤如果已经有人工气道（如气管插管,食管气管联合式导气管或喉罩),并且有二人进行CPR,则每分钟通气8-10次,不用呼吸与胸外按压同步,在这种情况下人工呼吸时,胸外按压不应停止。

【并发症】 人工呼吸时,由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张,尤其是儿童更容易发生。通过维持气道通畅、限制和调节通气容量使胸廓起伏适度,就可能最大限度地降低胃扩张发生率。在呼气和吸气过程中,如能确保气道通畅,也可进一步减轻胃扩张。如果出现胃内容物反流，应将患者侧位安置，清除口内反流物后,再使患者平卧,继续CPR。

第十七项   胸外心脏按压 【概述】 CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力,这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动,并辅以适当的人工呼吸,就可为脑和其他重要器官提供有氧血供,有利于电除颤。《2005年国际心肺复苏指南》规定按压频率为100/min,在放置高级气道之前,无论是单人还是双人CPR,按压/通气比均为30：2(连续按压30次,然后吹气2次),如果已经有了高级人工气道,2名救助者不必再进行CPR周期,按压者可以进行连续的频率为100/min的按压,而不会因为人工呼吸而中断。另一人实施8-10/min的人工呼吸。

【适应证】 心脏骤停。

1.按压部位为胸骨下半段,标准体形患者位于两侧乳头连线与胸骨正中的交界处。

2.将手掌根贴在胸骨下半段,另一手掌叠放在手背上,手指翘起脱离胸壁,也可用两手手指交叉抬手指,手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致,保证手掌全力压在胸骨上,可避免发生肋骨骨折,不要按压割突。

3.无论手指是伸直,还是交叉在一起,都应离开胸壁,手指不应用力向下按压。

4.肘关节伸直,上肢呈一直线,双肩正对双手,保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直,部分按压力丧失,影响按压效果。

5.对正常形体的患者,按压幅度为4-5cm,按压频率为100/min,按压/通气比率为30：2。

6.每次按压后,双手放松使胸骨恢复到按压前的位置,血液在此期间可回流到胸腔,放松时双手不要离开胸壁,一方面使双手位置保持固定,另一方面,减少胸骨本身复位的冲击力,以免发生骨折。

7.在一次按压周期内,按压与放松时间各为50%时,可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。

8.一位以上急救人员现场CPR时,每隔2min应相互轮换按压。每2min或每5个CPR循环后,轮换“按压者“应在5s以内完成。

【并发症】      正确的CPR技术可减少并发症，在成人患者，即使胸外按压动作得当,也可能造成肋骨骨折,胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。按压过程中,手的位置要正确,用力要均匀有力,虽然有时可避免一些并发症,但不能完全避免合并症的发生。

第十八项    心内注射术 【目的】 1.任何原因所致心脏骤停,进行心脏按压,同时需要向心内注射一定药物促进心脏复跳者。

2.胸外及胸内电击除颤,应同时心内注射药物。

3.没有除颤设备时,可用药物心内注射除颤。

【禁忌证】 出血性疾病及心跳未停者。

【准备工作】 1.器械准备：25ml或10ml的消毒注射器及9号长针头、碘酒、乙醇、棉签。

2.心内注射所需的药品。

【操作方法】 l.病人取卧位。

2.用碘酒、乙醇在穿刺部位自内向外进行常规皮肤消毒。

3.用空针抽取心内注射所用的药物。

4.用9号穿刺针在第4肋间胸骨左缘1-2cm处垂直刺入4-5cm,抽得回血后将药液快速注入。

5.注射完毕后,拔出穿刺针,以乙醇棉签按压针孔。

 第十九项   除颤仪的使用 除颤仪用来进行心脏电复律和电除颤。心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志,同步瞬发放高能脉冲电流通过心脏,使某些异位快速心失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高电脉冲对心脏行紧急非同步电击,以消除心室颤动(包括心室扑动)。本节主要介绍电除颤。

【适应证】 1.心室颤动/心室扑动。

2.无脉性室性心动过速。

操作方法】 1.接通除颤器电源,打开电源开关。

2.选择非同步档,单向波除颤仪能量选择360J,双向方形波首次电击时可选择150-200J,而2次和后续除颤则应选择相同或更高的能量。直线双向波第1次除颤时选择120J。如果操作者不知道双向波除颤仪的适宜能量,则可选择200J进行除颤。在2个电极板涂上导电糊,胸骨电极置于胸骨右缘锁骨下方,另一个电极置于左乳头的外侧,电极的中心在腋中线上。按下充电电钮完成充电,将电极板紧压患者胸部皮肤,即用两拇指分别同时按下放电按钮进行电击,放电后立即进行按压通气比为30：2的心肺复苏(CPR),2min或5个CPR循环后检查心律。   第二十项   简易呼吸器的使用 【简易呼吸器构造】 简易呼吸器又称球囊面罩通气装置,由以下几部分组成: ①单向阀；
②呼吸球；
③氧气储气阀；
④氧气储袋；
⑤氧气导管；
⑥面罩；
⑦标准的15mm/22mm接头。

【适应证】 各种原因引起的呼吸停止或呼吸微弱需要呼吸支持者。

【操作步骤】 1.让患者仰卧,去枕、头后仰。

2.清除口腔与喉中义齿等任何可见的异物。

3.抢救者应位于患者头部的后方,将头部向后仰,用左手托牢下额使其朝上,使气道保持通畅。

4.将面罩紧扣口鼻,用左手拇、示指固定面罩,并紧压使患者口鼻与面罩紧合,其余三指放在颏下以维持患者头呈后仰位。

5.用右手挤压呼吸球,将气体送入肺中,然后放松呼吸球,使呼吸瓣恢复原形,患者呼出气排人大气。挤压规律性的球体提供足够的吸气/呼气时间。每次挤压的容量以能观察到胸廓起伏为准,在lL的球囊约为1/2到2/3,在2L的球囊约为1/3,每次呼吸在Is以上。如果患者心跳未停止,则每5-6s给予1次通气,呼吸频率为10-12/min。如果患者心搏骤停,抢救者需进行心肺复苏,按压/通气比例为30：2,抢救者在进行人工呼吸时,需暂停心脏按压。

【注意事项】 1.注意保持气道通畅。

2.面罩要扣紧。

3.挤压的气量，勿过大。

4.抢救者应注意观察患者的病情变化。

（l）注视患者胸部是否随着挤压球体而起伏。

（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。

（3）在呼气当中,观察面罩内是否呈雾气状。

【清洁与消毒】 1.将简易呼吸器各配件依顺序拆开,置人2%戊二醛溶液中浸泡4-6h。

2.取出后使用灭菌蒸馏水冲洗所有配件,去除残留的消毒剂。

3.储气袋只需擦拭消毒即可,禁用消毒剂浸泡,因易损坏。

4.如遇特殊感染患者,可使用环氧乙烧熏蒸消毒。

5.消毒后的部件应完全干燥,并检查是否有损坏,将部件依顺序组装。

第二十一项  气管插管 气管插管是确切的人工气道之一。插入气管内,气囊充气后,可形成肺脏和外界的通畅通道,并能有效防止误吸。经口明视气管插管是急诊建立人工气道的常用方法。

【适应症】 1.全身麻醉 2.心跳停止 3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气。

【禁忌证】 1.喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者,应加倍谨慎。

【准备工作】 器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。

【操作方法】 1.明视经口气管内插管法:患者仰卧,用软枕使病人头位垫高l0cm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠; 2.术者位于患者头端(不宜于在床头操作者,可位于患者头部旁侧),用右手推病人前额,使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口,应用右手推下颌并用示指拨开下唇,避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。

3.置入喉镜:左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人,将舌体挡向左侧,再把镜片移至正中,见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置人咽部,即可见到会厌。

4.如用直喉镜片,将其置于会厌的喉面挑起会厌,以显露声门;如用弯喉镜片,只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷,再上提喉镜,使会厌向上翘起,紧贴镜片而显露声门。

5.以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后,轻柔地插人气管内,拔出导管管心。

7.压迫胸壁,查得导管口有出气气流,即可置牙垫于磨牙间,退出喉镜,用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8.导管接麻醉机或呼吸器,套囊内充气,同时听两侧呼吸音,再次确认导管插入气管内。

【并发症】 1.误吸,将可能导致低氧血症、肺不张和肺部感染。

2.创伤并发症,如牙齿和口唇损伤、咽喉气管移位或破损、声带损伤、鼻出血、导管进入颅腔。

3.呼吸循环系统并发症,如室性期前收缩和室性心动过速、心动过缓、低血压或高血压、低氧血症。

4.喉痉挛或支气管痉挛。

5.导管误入食管。

6.导管过深插入一侧支气管导致肺不张。

第二十二项  环甲膜穿刺术  【目的】 1.急性喉阻塞,尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及行普通气管切开。

2.需行气管切开,但缺乏必要器械。

【禁忌证】 已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时,不宜行环甲膜穿刺术。

【准备工作】 器械准备:消毒手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、局麻醉药)、无菌的10mL注射器及18号粗穿刺针。

【操作方法】 1.如果病情允许,病人应尽量取仰卧位,垫肩,头后仰;不能耐受上述体位者,可取半卧位。

2.颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。

3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。

4.戴无菌手套,检查穿刺针是否通畅。

5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。

6.以左手固定穿刺部位皮肤,右手持18号穿刺针垂直刺人,注意勿用力过猛,出现落空感即表示针尖已进人喉腔。接10ml注射器,回抽应有空气;或用棉花纤维在穿刺针尾测试,应可见纤维随呼吸摆动,确定无疑后,适当固定穿刺针。

7.术后处理. ①可经穿刺针接氧气管给病人输氧。

②病人情况稳定后,尽早行普通气管切开。

第二十三项   四肢关节腔穿刺术 【目的】 1.确定病变性质:穿刺抽吸关节腔积液或分泌物,作常规及细菌学检查。

2.了解关节内病变情况:注入空气或其他造影剂,作关节放射线造影检查。

3.关节腔早期引流。

4.关节腔内注射药物。

5.关节腔冲洗。

【准备工作】 器械准备:关节穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、甲紫、局部麻醉药)。

【操作方法】 1.准备好局部皮肤。

2.确定关节穿刺部位并用龙胆紫标志穿刺点。

3.术者及助手戴无菌手套。

4.常规局部皮肤消毒,铺盖无菌孔巾。

5.用2%普鲁卡因从皮肤至关节腔行局部麻醉。

6.用16-18号针头沿麻醉途径刺入关节腔。缓慢进行抽吸,速度不能过快,以免针头发生阻塞。万一发生阻塞,可将注射器取下,注入少许空气,将阻塞排除,然后再继续抽吸。

7.抽吸完毕,迅速拔出针头,以免针尖漏液污染关节周围软组织。术毕穿刺部位盖消毒纱布,用胶布固定。

8.四肢关节穿刺途径: ①肩关节:由前方或侧方穿刺。肩关节腔积液的波动感一般在前方较明显,所以,常从三角肌的前缘刺入。

②肘关节:尽量屈曲肘部,从肘后鹰嘴突与股骨外髁间刺入。

③腕关节:在腕部背侧穿刺，分为尺骨茎突的外侧横行刺入、拇长伸肌腱与固有示指伸指肌腱之间刺入。

④髋关节:可在下述两个部位穿刺:①侧方穿刺法:在股骨大粗隆的前下方,穿刺针与皮肤成450角刺入,循股骨颈方向向内上方刺人5-10cm,即可进入髋关节腔;②前方穿刺法:在腹股沟韧带中点的下方约2.5cm处,再向外侧约2.5cm处,即股动静脉辅的稍内侧垂直刺入,亦可进入髋关节腔内。

⑤膝关节:自膑骨上缘外侧,向内下方穿刺,即可从膑骨后面进入膝关节腔。

⑥踝关节：腔前肌腱与内踝之间刺入、趾长伸肌腱与外踝之间刺入。  第二十四项 中心静脉压（CVP）测定术 【目的】 1.测量中心静脉压。

①区别低血容量性循环障碍，和非低血容量性循环障碍。

②血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。

③作为指导输液量和速度的参考指标。

2.在紧急情况下,可利用其静脉通道进行输液用 【禁忌证】 1.出血素质。

2.穿刺或切开部位感染。

【准备工作】 2mm直径的无菌医用塑料导管或硅胶管;中心静脉压测定装置;静脉切开包及手套、治疗盘(碘酒、乙醇、注射用生理盐水、输液装置、局部麻醉药及胶布等)。

【操作方法】 1.病人仰卧。选择前正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术;将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处,一般插人深度为35-45cm。

2.测压可用普通输液胶管,在其下端接一个三通管(或Y型),一端接静脉导管(或硅胶管),另一端接带有刻度的测压玻璃管,固定在输液架上,保持测压管的“0“点与病人右心房在同一水平。

3.测压时,先将输液管与测压管相通,待液体充满测压管后,用夹子夹紧输液胶管,再使静脉导管(或硅胶管)与测压管相通,可见测压管内液面下降,至液面稳定时,所指刻度数即为中心静脉压。正常值为0.588-0.978kPa(6-10cmH20)。

4.测毕,用夹子夹闭测压管,松开输液管上的夹子,即可继续输液。可根据需要反复测量中心静脉压。