未成年人思想道德建设工作测评问卷调查 （本次问卷调查答题时间为10分钟）

　基本信息

　1.性别：

　2.年龄：

　3.学校：

　4.年级：

　一、填空题 1.中国社会主义核心价值观24字具体内容：

　国家层面：

　； 社会层面：

　； 公民层面：

　。

　A.富强

　 B.爱国

　 C.平等

　 D.和谐

　 E.敬业

　 F.公正 G.自由

　H.诚信

　 I.文明

　 J.民主

　K.友善

　 L.法治

　2.志愿服务精神：

　。

　 二、判断题（“是”划√，“否”划×） 1.德育课和共青团、少先队活动有没有安排；（ ） 2.体育课、体育大课间有没有安排；（ ） 3.音乐、美术等艺术教育课有没有安排；（ ） 4.所在社区有没有未成年人活动场所；（ ） 5.所在社区有没有组织过面向未成年人的活动；（ ） 6.有没有参加过学校组织的学雷锋志愿服务活动；（ ） 7.学校周边有没有存在涉校治安问题。（ ）

　三、选择题 1.德育课和共青团、少先队活动有没有减少课时过被占用的现象？（ ） A.有

　B.没有

　C.偶尔会有这样的情况 2.体育课有没有减少课时或被占用的现象？（ ） A.有

　B.没有

　C.偶尔会有这样的情况 3.你所在学校教师师德师风方面的总体评价是？（ ） A.满意

　 B.比较满意

　C.不满意

　4.学校有没有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？（ ） A.有

　B.没有

　C.偶尔会有这样的情况 5.音乐、美术等艺术教育课有没有减少课时或被占用现象？（ ） A.有

　B.没有

　C.偶尔会有这样的情况 6.学校附近有没有网吧（ ），是否去过网吧（ ）？ A.有

　B.没有

　C.只去过一两次 7.你对所在学校安全状况的评价是？（ ） A.满意

　B.基本满意

　C.不满意 8.学校有没有存在霸凌现象？（ ）

　 A.存在

　B.偶尔发生

　C.不存在 9.有没有去过本地爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？（ ） A.经常去

　B.很少去

　C.没有去过 10.有没到本地的青少年校外活动场所参加过文体、娱乐、科技或其他参观学习活动？（ ） A.经常去

　B.很少去

　C.没有去过 11.你所在的学校有没有开展文明校园创建活动?（ ） A.开展了

　B.没有开展

　 C.不知道 12.学校心理咨询室有没开展过心理健康教育活动？（ ） A.是

　B.很少组织

　 C.没有组织过 13.你有没有参加过逃生防灾演练活动？（ ） A.是

　B.否

　 C.学校没有组织过 14.你有没有参加过法治教育和校园安全教育活动？（ ） A.是

　B.否

　 C.学校没有组织过

　15. 你所在学校及周边环境的评价及意见建议。

　评价：A.满意□

　 B.基本满意□

　 C.不满意□ 意见和建议：

　 。