吴姗姗，徐 妍，刘成全，鲍丽娟

(江苏省淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223001)

小儿支气管哮喘以发作性喘息、咳嗽、胸闷、气促为主要症状，该病易反复发作，临床分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。西医常用抗炎药、支气管舒张剂等治疗，但长期治疗费用偏高，且易发生不良反应，复发率高。《素问·四气调神大论》曰:“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳。”冬病夏治体现了“春夏养阳”的理念，其结合经络穴位、药性理论、因时制宜等理论，又体现了未病先防的思想，该理论在支气管哮喘临床缓解期防治中运用较广。笔者运用冬病夏治三伏贴治疗临床缓解期肺脾气虚型小儿支气管哮喘，观察其对患儿体内免疫球蛋白E(IgE)、白细胞介素-4(IL-4)、γ干扰素(IFN-γ)的影响，探讨其作用机制，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2020年7月—9月淮安市妇幼保健院收治的60例临床缓解期肺脾气虚型支气管哮喘患儿，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男16例，女14例;平均年龄(9.23±2.60)岁;平均体质量(27.10±5.09)kg;平均病程(6.60±2.59)年。观察组男15例，女15例;平均年龄(9.25±2.66)岁;平均体质量(27.07±5.53)kg;平均病程(6.57±2.67)年。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经淮安市妇幼保健院医学伦理委员会审批通过(审批号:2020048)。

1.2 诊断标准

(1)中医诊断标准 参考《支气管哮喘中医证候诊断标准》中肺脾气虚证的辨证标准:症见喘息，咳嗽，胸闷，动则加重，神疲乏力，气短肢倦，易感冒，纳呆食少，面色少华或无华，胃脘痞满，便溏，舌质淡，舌边有齿痕，舌苔薄白，脉细沉[1]。

(2)西医诊断标准 参考《小儿支气管哮喘诊断与防治指南》制定[2]。①喘息、气急、胸闷、咳嗽反复发作，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气(如大笑或哭闹)等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状、体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。④除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤临床表现不典型者应至少具备以下1项:支气管舒张试验阳性，支气管激发试验阳性，最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测两周)≥13%。处于临床缓解期，即目前哮喘症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，且维持3个月以上。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄5～14岁;患儿可配合治疗;所有患儿家长均签署知情同意书。

1.4 排除标准 肝肾功能异常、先天性心脏病及凝血功能异常患儿;有免疫功能缺陷等先天性疾病患儿;合并鼻炎、咽炎等其他呼吸道疾病患儿;对贴敷药物或胶布过敏患儿。

2.1 对照组 采用西医常规维持治疗。患儿哮喘缓解期采用丙酸氟替卡松吸入气雾剂(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，注册证号:H20130190，125μg/60喷)口腔吸入，每次1喷，每日两次。注意事项:对吸气和吸药同步进行有困难的部分患儿可以借助储雾罐;注意患儿有无过敏反应。若治疗期间遇急性发作，则在上述基础上加硫酸沙丁胺醇气雾剂(GlaxoSmith Kline Australia Pty Ltd.，国药准字H20090514，100μg/200揿)吸入治疗，每次1揿，必要时可增至两揿，或采用抗生素、氨茶碱等药物治疗。

2.2 观察组 在对照组基础上于伏前、三伏天进行穴位贴敷治疗。贴敷药物:芥子、细辛、甘遂、延胡索、炙麻黄。上述药物按0.60∶1.00∶1.00∶1.00∶0.75的比例研磨成细粉，加适量白醋搅拌均匀，调成干湿适中的药糊备用。分别于伏前(2020年7月6—15日)、初伏(2020年7月16—25日)、中伏(2020年7月26日—8月14日)、末伏(2020年8月15日—24日)各贴敷1次。贴敷穴位:天突、膻中、神阙、大椎、定喘(双)、足三里(双)、肺俞(双)、膈俞(双)、脾俞(双)。治疗前准备:患儿一般状况良好，心率、脉搏、面色正常，贴敷前保持皮肤干燥。贴敷时间:依据患儿的年龄及皮肤耐受程度确定，5～6岁患儿建议每次贴敷2～3 h，7岁及以上患儿建议每次贴敷3～4 h。贴敷方法:将调好的中药均匀涂抹于规格为6 cm×6 cm、内圈直径为2 cm的无纺布空白贴中，再将内圈药物对准相应穴位，平整地贴于穴位上，然后去除多余的撕边。贴敷后告知患儿家长贴敷时间，忌食辛辣刺激食物、海鲜等。

3.1 观察指标 ①哮喘控制测试问卷表(ACT)评分。采用ACT评估两组患儿治疗前、治疗后半年哮喘控制情况，问卷内含5个问题，按严重程度计分，分值范围1～5分，每个问题的最后分数相加即为ACT总分[3]。ACT评分为25分表示哮喘完全控制;20～24分表示哮喘控制良好;＜20分表示哮喘未得到控制。②哮喘急性发作次数。入组时统计患儿半年内哮喘急性发作次数，并于患儿治疗后半年再次统计。③血清细胞因子水平。比较两组患儿治疗前、治疗后半年IgE、IL-4、IFN-γ水平。其中IgE检验采用胶乳增强免疫比浊法，试剂盒由重庆中原生物技术有限公司提供。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清IL-4、IFN-γ水平。IL-4试剂盒由上海冠东生物科技有限公司提供，IFN-γ试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)ACT评分、急性发作次数比较 治疗前，两组患儿ACT评分及急性发作次数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后半年，两组患儿ACT评分均较治疗前升高(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05);两组患儿急性发作次数均较治疗前减少(P＜0.05)，且观察组少于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床缓解期肺脾气虚型支气管哮喘患儿治疗前、治疗后半年哮喘控制测试问卷表评分及急性发作次数比较(±s)

表1 两组临床缓解期肺脾气虚型支气管哮喘患儿治疗前、治疗后半年哮喘控制测试问卷表评分及急性发作次数比较(±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后半年比较，▲P＜0.05。

急性发作次数(次)观察组 3 0 治疗前 1 4.3 3±2.2 0 2.0 7±0.3 6治疗后半年 2 2.0 3±1.7 9△▲ 0.9 0±0.3 0△▲对照组 3 0 治疗前 1 4.5 0±2.1 6 2.1 0±0.4 0治疗后半年 1 9.3 7±1.9 2△ 1.5 7±0.5 0△组别 例数 时间 哮喘控制测试问卷表评分(分)

(2)IgE、IL-4、IFN-γ水平比较 治疗前，两组患儿IgE、IL-4、IFN-γ水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后半年，两组患儿IgE、IL-4水平均较治疗前降低(P＜0.05)，且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患儿IFN-γ水平均较治疗前升高(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床缓解期肺脾气虚型支气管哮喘患儿治疗前、治疗后半年血清细胞因子水平比较(±s)

表2 两组临床缓解期肺脾气虚型支气管哮喘患儿治疗前、治疗后半年血清细胞因子水平比较(±s)

注:1.Ig E，免疫球蛋白E;IL-4，白细胞介素-4;IFN-γ，γ干扰素。2.与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后半年比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 IgE(IU/mL) IL-4(pg/mL)IFN-γ(ng/L)观察组 30 治疗前 303.23±39.41 11.90±1.77 32.97±6.36治疗后半年 140.40±43.84△▲ 6.90±1.54△▲ 56.27±8.52△▲对照组 30 治疗前 304.40±19.77 11.97±2.06 33.97±6.65治疗后半年 193.50±24.61△ 8.23±1.25△ 50.37±7.03△

支气管哮喘是一种以气道慢性炎症和气道高反应性为病理特征的异质性呼吸道疾病，易反复发作。该病与遗传因素，接触花粉，螨尘及甲醛，食用辛辣刺激性食物，运动，气候变化及精神情志等有关，其发病机制尚未完全明确，一般认为神经调节机制、免疫机制和遗传机制等共同参与气道炎症的启动、慢性炎症的持续过程及气道重塑[4]。目前，西医治疗该病旨在控制气道炎症，糖皮质激素是首选药物，此外还有茶碱类药物、白三烯受体拮抗剂、β2受体激动剂、抗IgE单克隆抗体及抗胆碱能药物等，但对于已形成的气道重构无法逆转。中医药治疗该病历史悠久，在中医古籍中多有提及，为临床诊治该病提供经验和思路。

支气管哮喘属于中医“哮病”范畴。小儿脾常不足，运化水谷功能薄弱，若津液输布代谢失常，凝聚成痰，后内伏于肺，成为发病的宿根，易导致哮病迁延不愈，常因四时寒温变化、变应原刺激等诱发，秋冬季多见。冬病夏治是将中药打粉于夏日未发病之时外贴，治疗冬日易发之病，与小儿支气管哮喘急性发作之时治标不同，其在疾病缓解期可增强机体的抗病能力，使“正气存内，邪不可干”。三伏贴体现“天人合一，因时制宜”的思想，夏季阳气旺盛，使腠理开泄，经脉更加通畅，皮肤能较好地吸收药物。此外，补充自然界中的阳气可温化内伏之痰，有利于祛除发病的宿根[5]。贴敷药方中，细辛、炙麻黄宣肺理气、祛风散邪，可阻断因肺气虚无力固护肌表、外邪犯肺的问题，从而间接减少外感发生率;两药性温，同用温肺宣肺又可消除脾虚所蕴生之痰湿，故共为君药;芥子为臣药，可温肺化痰，通调肺气，通肺部经络;甘遂入肺经，可治疗咳逆上气;延胡索性温，可行气活血化瘀。诸药合用，共奏温肺散寒、止咳平喘之功。贴敷选穴方面，取天突、定喘可止咳平喘;膻中为八会穴之气会，贴敷此穴可理胸中之气;神阙可扶助正气;大椎宣肺;足三里、脾俞补脾气，肺俞补肺气;膈俞为八会穴之血会，可活血化瘀。诸穴并行，可理气宣肺、补益脾肺、止咳平喘。

研究表明，芥子可减轻哮喘大鼠的气道炎症，降低IL-4表达，提高IFN-γ表达[6];细辛含有多种挥发性物质，具有抗菌、化痰平喘等作用[7];甘遂可抑制炎性反应，降低致炎细胞因子水平，提高抑制炎症细胞因子水平[8];延胡索提取物对变态反应有抑制作用，并可减少炎症因子的分泌，有抗炎、抗菌、抗病毒的作用[9];炙麻黄的主要成分为麻黄碱和挥发油，可松弛支气管平滑肌，并可阻止炎性介质释放，减轻气道炎症，具有抗炎及调节免疫的作用[10]。有文献指出，三伏贴通过药物刺激穴位，激活与肺部相关的化学、物理感受器，降低气道高反应状态，通过对肺交感、副交感神经的调节，改善气管、血管平滑肌的腺体分泌及舒张、收缩，同时提高机体免疫力，增强抗病能力，从而减少哮喘复发次数[11]。三伏贴能降低肺表面活性物质，调节细胞免疫，调控体液免疫，减轻Ig E介导的气道炎性反应[12]。冬病夏治三伏贴治疗支气管哮喘缓解期肺脾气虚型，可促进炎性物质排出，从而缓解气道狭窄，还能减轻过敏反应[13]。IL-4通过刺激诱导B细胞分泌IgE，介导多种炎性介质释放，引起气道炎性反应，而引发支气管哮喘。哮喘发病中IFN-γ可抑制IgE合成，减轻气道变态反应[14]。一般在发病期，IgE、IL-4可处于升高状态，而IFN-γ可处于偏低状态，有文献认为，缓解期哮喘儿童的血清IgE水平也可偏高，仍存在气道炎症与支气管高反应性现象[15]。

本研究结果表明，治疗后半年，两组患儿ACT评分均较治疗前升高(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05);两组患儿急性发作次数均较治疗前减少(P＜0.05)，且观察组少于对照组(P＜0.05);两组患儿IgE、IL-4水平均较治疗前降低(P＜0.05)，且观察组均低于对照组(P＜0.05);两组患儿IFN-γ水平均较治疗前升高(P＜0.05)，且观察组高于对照组(P＜0.05)，表明在西医常规治疗基础上采用三伏贴穴位贴敷治疗临床缓解期肺脾气虚型小儿支气管哮喘，可减少患儿哮喘急性发作次数，良好控制哮喘发作，改善血清IgE、IL-4、IFN-γ水平。本研究作用机制可能通过中药的渗透和穴位的刺激作用以调节血清细胞因子IgE、IL-4、IFN-γ的分泌，从而间接改善免疫功能，减少哮喘急性发作次数。由于三伏贴特殊时效限制，以及观察对象为缓解期儿童，本研究观察样本量偏小，研究结果可能存在一定偏差。今后研究中将扩大样本量，增加对持续期、发作期支气管哮喘患儿的临床观察，以提供更可靠的结果。

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