贺 彦 张汀洲 冯 昱

(首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心ICU,北京 100029)

医学生通过学习儿科学,能够掌握儿童多种常见、复杂疾病的基础知识和基础理论,理解和熟练运用基本技能,为以后从事儿科临床工作奠定良好基础。儿童重症监护室是培养儿科重症医师、学习儿科重症理论知识和训练临床抢救技能的重要场所。儿童重症医学是多学科交叉医学,专业性强、情况复杂,患儿不善表达,其父母对抢救治疗的期望值更高于成人患者家属。如何提高学生和实习医生的学习兴趣,使其尽快提高临床诊治能力,对儿科重症事业产生热情,是儿科重症医学教育面临的迫切问题。但一直以来我们的医学教育大都采用传统的灌输式教学,以老师讲课为主,学生被动听课,最后把教师课堂内容作为重点,复习考试[1]。这种方法虽然重视理论,但对于学生实践能力的培养明显不足,难以调动学生主动性,忽视了学生创造力的发展。毕竟,学生并没有完全理解他们所习得的内容,也无法在未来的临床工作中灵活应用。当真正面临危急重症患儿时,难以迅速进入医者状态,因此积极寻找更好的儿科重症教学方式势在必行。参与式教学法是师生共同参与的教学模式,是目前国际上流行的一种教学方法。

参与式教学法能让学生在民主、宽松的课堂环境中,用科学的方法,积极并创造性地介入学习的方方面面,接受教育、获取知识和发展能力,并且在此过程中也促使学生明确自己的学习目标[2]。实际上参与式教学,是一个比较宽泛的概念, 只要是以“学生为教学的主体” ,以调动学生主动学习为目标, 促使学生积极思考、实践和总结的教学方法,全都可以归类为参与式教学[3]。联合国教育、科学及文化组织(UNESCO)总结其方法如下:课堂讨论、头脑风暴、引导演示和练习、角色扮演、小组会议、游戏和模拟培训、案例研究、讲故事、辩论等。进入21世纪以来,参与式教学在医学教育中的应用越来越广泛,诸多研究已经证实,参与式教学在预防医学、口腔卫生课程、中医、护理学、妇产科、儿科的教学实践中是十分有效的[4-10]。

儿童重症医学的学习内容专业性强,交叉学科知识繁复,专业知识难度较大,学生理解起来本就十分困难。在传统的教学方式中,常常是学生沿着老师的思路走,有时候学生稍微一走神儿,老师已经讲解到下一个知识点,自觉性稍差的学生就会跟不上节奏,时间长了就对老师的讲课内容不知所云,这样会造成学生丧失学习的兴趣和动力。甚至学生常常不知道老师的思路和方向,学生没有目的和方向,也就难以进行深入、自发的思考,对问题的理解只知其然,不知其所以然,导致很多学生认为儿科重症专业学习压力大、难度大,难以进入良好的学习状态。另外,纸上所得终觉浅,应理论联系实际,培养学生的专业技术能力是重症教学中非常重要的环节。参与式教学十分注重学生实践能力的培养,医学本就是从实践中来、到实践中去的一门学科,儿科重症医学更是如此,而参与式教学恰恰能达到对学生专业技能的锻炼培养之教学目的。参与式教学的运用,以学生为教育的中心,发挥学生的主体功能,可充分调动学生学习的积极主动性;同时还能让老师和学生建立更顺畅的沟通,有利于师生互相了解,老师更能因材施教,学生更易接受老师;最后学生在实践和参与中学习,可以提高他们处理危急重症情况的意识,因此参与式教学法非常适合在儿科重症教学中使用。下面介绍参与式教学在儿童重症教学中的应用。

1.1 教师与学生地位与角色的转变

在中国的传统教育理念里,“一日为师,终生为父”,老师的话就是绝对权威,学生只有被动服从。在这样的师生角色定位的基础上,教学过程只能是填鸭式的灌输,教师讲授,学生被动地听课,考前背诵,考后忘光,知识只能是在学生这边一过即丢。而参与式教学过程中,学生更容易畅所欲言,更有机会主动表达自己;同时教师也更容易理解学生的想法,发现学生的问题。这种教学方法提供的是民主、和谐的环境,学生们更有归属感和主人翁意识,小组学习使得每个学生除了要为自己习得知识以外,还需要参与小组的合作学习,能加深同学们彼此之间的合作意识。医疗工作,特别是重症医疗,本就是一个需要多方合作的过程,参与式教学使学生在学习知识的过程中,进一步加深对分工协作重要性的理解,为将来进入临床工作打下基础。该教学方式,除了学生能够获益,对教师也提出了新的要求。要求教师在教学工作中,能及时发现问题,根据学生的反馈及时调整自己的教学思路,而且要有控场能力,即学生过度活跃时,要适当降温;学生冷场时,要能够活跃气氛,创造条件激发学生的兴趣,而不仅仅是像传统教育一样照本宣科。面对这样的要求,习惯了传统教学模式的老师肯定一时难以适应,所以教师为了能够与时俱进,也需要不停地学习,提高自身,不仅是专业知识,还包括组织能力、沟通能力,甚至广泛的知识面涉猎都对参与式教学有所帮助[11-13]。

1.2 课前准备

儿童重症医学由于专业性、实操性较强,上课之前学生们很难完整独立自学,因此,教师应考虑到这一点,并为课程做好准备。首先,课程内容要提前分配给学生,让学生有充足的课前准备时间。同时,老师为学生设定初步任务,提纲挈领地表明本次课程要解决的问题,并将教学过程中重点、难点融于课堂讨论,以学生上台讲演、讨论和互动为教学方式,探讨病变过程中涉及的知识点。以“新生儿胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome, MAS)”为例,MAS是一种威胁新生儿生命的呼吸系统疾病,老师布置的预习及讨论内容可以包括:①胎粪污染羊水的发生时间及机制;②高危产妇的产前及产时处理;③MAS的临床分型;④MAS的病理生理基础;⑤MAS的诊断标准;⑥MAS患儿的药物及呼吸支持治疗;⑦MAS的预后预测因子及最新进展[14]。可以让学生分成几个小组,每个小组认领一个或几个部分的内容,确保每部分内容都有至少两个小组认领。课前学生按照认领的学习内容,以小组为单位拓展学习,准备幻灯课件。必要时也可以让学生利用休息时间到医院新生儿重症监护室访问临床医师或者患儿家长,切身感受,比如MAS患儿围产期事件与发病的关系、症状及进展、经积极治疗后的转归,以及与家属沟通的技巧等。

1.3 课上实施

课堂上,要充分发挥学生的积极性,可以让每个小组选派代表上台讲述自己准备的幻灯片内容,同学之间可以互相提问并进行讨论。通过这种同学之间分享讲课、互相提问的方式,在轻松愉快的氛围下,完成对疾病的认识、理解和掌握。然后老师针对同学们所讲的内容进行点评,用幻灯片展示该疾病的主要临床表现和治疗方法,并适当拓展介绍重症监护室里一些特殊的治疗方法,例如高频呼吸机的使用,一氧化氮吸入及体外膜肺氧合的应用,让学生更全面地了解该病。另外学生和学生、老师和学生可扮演医患,模拟疾病诊治流程也是参与式教学的一种形式。可以选择一些学生扮演不同的角色,比如就医的患儿家长、医生等,让学生尽量自主发挥。让扮演家长的学生叙述患儿的围产期情况、发病过程及临床表现。根据自己平时掌握的理论知识,扮演医生的学生仔细询问疾病的病史,然后对疾病进行诊断分析和鉴别诊断,并制定恰当的治疗方案。比如MAS患儿是否需要抗感染治疗,是否需要氧疗,无创和有创呼吸机的应用指征,以及影响预后的因素等。有条件的单位还可以模拟气管插管和呼吸机的使用。教师要发挥指导作用,可安排学生干部记录交流过程中对疾病的错误和不完善的认识。最后教师还要归纳总结此次课程的重点,因为这种学习方式会使教学内容略显零散,需要老师最后提纲挈领地强调必须要掌握的内容,以及临床中经常出现的情况及处理方法,比如MAS的发生机制、临床分型与病理生理基础、治疗方法、预后,以及该领域的最新研究进展[15]。

1.4 课后考试

考试是评价学生学习效果的手段之一,写简单的论文也是参与式教学的一种考试模式。要较好地完成论文,不仅要自主预习基础知识,还要自行查阅许多没有学过的相关知识和补充内容。写论文提高他们学习的主动性和自学能力,在学习基础及临床知识的同时,培养和训练学生的科研思路,建立他们对临床和科研的自信心。比如可以围绕MAS让学生从发病机制、临床症状体征、治疗、预后等不同角度,自己拟定论文题目,老师也可以帮助学生准备一些题目让学生自愿选择。除了写论文外,考试的方式还包括组织学生自己出题、互相考试、互相判卷等形式。总之就是想办法调动学生的积极性,让他们更多地参与到主动学习当中,强调以学生为中心的理念。

2.1 激发学生的主动性和积极性,提高他们的动手操作能力

首先,将传统的灌输式教学方式用参与式教学代替,使学生主动参加到教学中来,通过互相授课、互相考试的方式,使学生对疾病的认识和理解更深入、更充分。其次,在参与式教学中让学生扮演医生和患儿家长的角色给大家以真实感,在轻松愉快的氛围中,充分发挥学生的想象力,唤醒学生的学习热情,提高学生的实践技能,同时,学生在模拟演练的过程中也更容易发现自己的问题, 等到真正面对患者和家长的时候,能做到手上有数、心里不慌,教学才真正做到了为临床工作打基础的目的。最后,医学课程因为其“权威和严谨”的专业特点,容易让人产生因循守旧的惯性,而参与式教学课程内容相对开放,在教学过程中有机会让学生接触本专业一些前沿领域的问题,不仅让学生对本专业有高山仰止之感,也有利于让学生学会从思辨的角度看待临床上的传统问题。

2.2 提高学生自主学习能力、表达能力和自信心

在参与式教学中学生需要自己查阅资料获取信息,产生自己的想法,课堂上跟大家交流。在这个过程中,学生慢慢会找到一种适合自己的方式,形成自己独特的学习风格。俗话说“授人以鱼不如授人以渔”,参与式教学就是一种授人以渔的方式。学生在掌握知识基础上, 才能学会更有效的学习方法, 具备自学能力, 这是传统教学模式所不具备的。

2.3 促进教师能力的提高,增强师生间的情感和交流

参与式教学鼓励学生提问,鼓励他们深入思考所学的内容从而加深印象,而学生提出的问题也会促使老师更深入思考。参与式教学需要师生相互学习,促进共同成长。信息化时代,知识更新日新月异,教师需要不断充实丰富自己的知识储备,才能提高教学能力和对课堂的把控能力,才能更好地完成教学目的和培养目标。另外,通过与学生的互动交流,可以增进师生之间的感情,更容易赢得学生的信任,在学生心中获得威望。

首先,参与式教学更适用于小班授课,学生人数较少的时候优势突出。但目前国内高校学生人数较多,师资力量相对欠缺,很多时候需大班上课,这种情况下参与式教学课堂控制难度较大, 可能会影响教学质量。其次,除了师资外,这种方法还需要大量的图书和大量的计算机网络资源。这些都限制了参与式教学法在我国高校的广泛应用。而且,传统教学方法有很强的系统性,而参与式教学把系统理论的讲授化整为零,不易体现知识的完整性,削弱学生对学科体系的总体认识和理解,使自律性差的学生学习质量下降。所以多数情况下,这种教学方式还需要与传统教学模式或其他多种教学模式相结合。最后,在参与式教学过程中学生因为性格和能力不同,可能有些同学在课堂上非常活跃,而另外一些同学完全没有存在感,出现两极分化的现象。因此在实施的过程中需要老师控制每个学生的参与时间,争取让每个同学都有参与交流的机会。儿科重症医学由于专业性强、实操性内容多,学习人员不会太多,参与式教学容易发挥出优势,取得满意的教学效果。另外,临床模拟教学在儿科重症医学教育中也有非常大的优势,也是参与式教学的一种,但是需要相应的设备支持,有条件的单位可以积极开展。

总之,参与式教学是教师充分调动学生积极性和创造性的一种双向交流的教学方式。这种教学模式不仅可以加强学生对临床知识的理解和掌握,还能充分调动学生的积极主动性,提高学生的实操能力,同时还能达到教学相长,增进师生情谊的目的,十分适合儿科重症医学教育中使用。在使用的过程中还要因地制宜,根据具体情况结合传统教学模式,以求达到最好的教学效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明贺彦:提出研究命题,设计文章思路,撰写论文;张汀洲:实施研究过程,校对文章;冯昱:撰写和修改论文

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