李 帅 李 康 郑 芳 雷 萍 杨德华 曹国庆 毛永忠 王 勇 汤绍涛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科，武汉 430022)

小儿先天性肺发育畸形，常见的有先天性肺气道畸形、肺隔离症、先天性大叶性肺气肿、肺实质血管畸形等，总体发病率低，约1/10 000[1]。除先天性大叶性肺气肿外，大部分疾病的病灶集中在肺段水平，随着手术器械的进步和手术经验的积累，胸腔镜小儿解剖性肺段切除已经被证实安全有效[2]。2008年Meehan等[3]国际上首次报道机器人小儿肺切除，之后国内先后有机器人小儿肺手术的报道[4，5]，但解剖性肺段切除术技术细节和安全性报道较少。我们2020年11月报道1例机器人胸腔镜下解剖性背段切除术[6]，2020年11月～2021年12月我科采用机器人胸腔镜解剖性肺段切除术治疗小儿肺疾病5例，报道如下。

1.1 一般资料

本组5例，男2例，女3例。平均年龄5.5岁(1～12岁)。5例一般情况见表1。

病例选择标准：诊断为先天性肺气道畸形、叶内型隔离肺及肺实质脉管畸形，病灶范围局限于单个或相邻多个肺段内。排除标准：怀疑恶性病变；
病变满布肺叶；
胸腔严重粘连；
多器官功能不全。

表1 5例一般情况

1.2 方法

静吸复合全身麻醉+气管插管，12岁以上采用双腔管单肺通气，12岁以下单腔管，低潮气量双肺通气。人工气胸：压力4～6 mm Hg，流量2～4 L/min。常规操作孔布局(特殊位置可略有不同)：采用前侧入路“5-7-8-9” 三臂四孔技术，即腋前线第7肋间为辅助孔，锁骨中线第5肋间及肩胛线第9肋间为操作孔，腋后线第8肋间为观察孔。10 kg以下患儿采用“4-6-9-10” (图1)。机器人系统进入方向：自头侧从患者背后沿斜裂方向进入。血管离断方式：直径10 mm以下采用双重夹闭、剪刀离断；
直径10 mm以上采用直线切割闭合器闭合离断。支气管闭合方式：支气管病变剪断后缝合；
肺实质病变支气管直径5 mm以下夹闭后剪刀离断；
支气管直径5 mm以上直线切割闭合器闭合离断。离断顺序：背段及后外基底段游离静脉-动脉-支气管，离断动脉-支气管-静脉；
全基底段及内侧段游离静脉-动脉-支气管，离断动脉-静脉-支气管(图2)。切割平面判断：鼓肺法或膨胀萎陷法。肺实质切割方式：电钩离断后创面缝合或直线切割闭合器离断。

1.3 随访

出院后第1、3、6、12个月门诊复查，之后每年门诊复查一次，第3个月和术后1年复查时行CT检查，其余拍胸片，6岁以上患者术后半年进行肺功能检查。

5例均采用三臂加辅助孔的方法完成手术，无中转传统胸腔镜或开放手术。连机时间(切皮开始至机器人系统连接完成的时间)平均17.8 min(12～23 min)，手术时间(机器人连接后至机器人拆除的时间)平均134.0 min(60～180 min)，术中出血量(术后手术医生估计量)平均25.0 ml(5～50 ml)，胸管保留时间平均2.0 d(1～3 d)，术后住院时间平均6.8 d(5～9 d)。第5例患儿拔胸管后复查胸片发现气胸，肺压缩40%，无咳嗽、胸闷等症状，床边套管针穿刺抽吸气体约100 ml，2周后再次复查胸片，未见气胸。5例随访时间平均13个月(9～19个月)，无胸腔积液、肺部感染、病灶残留等并发症。5例术中、术后情况见表2。

表2 5例术中、术后情况

图1 患儿体位及trocar布局 患儿健侧卧位，标记腋前线、腋中线、腋后线及肩胛下角。C：镜头孔；
A：辅助孔；
1：机器人1臂孔；
2：机器人2臂孔 图2 机器人解剖性肺段切除主要步骤(以RS9+10切除为例) A.解剖下肺静脉，游离V9+10，IPV：下肺静脉；
B.解剖斜裂，游离A9+10，PA：肺动脉主干；
C.解剖肺实质，游离B9+10；
D.膨胀萎陷法确定段间平面(虚线) 图3 术后病理(HE染色 ×100) A.病例1：纤维组织增生、肺泡内血管内皮嵌入；
B.病例2：肺组织蜂窝状、囊状改变；
C.病例3：肺组织内毛细血管瘤样改变；
D.病例4：慢性肉芽肿性炎症伴坏死，周边多发囊腔；
E.病例5：肺泡腔扩张，部分间隔断裂

胸腔镜解剖性肺段切除术治疗先天性肺疾病，如先天性肺气道畸形、叶内型隔离肺、肺血管畸形等良性病变的安全性及有效性已得到小儿普胸外科领域专家的认可，优势有微创、保肺、快速康复等[2，7，8]。胸腔镜解剖性肺段切除术也被认为是非常有挑战性的手术，需要术者有丰富的处理经验，较强的术前影像与术中解剖结构的辨识能力，血管处理能力，手术操作的稳定及冷静。机器人手术系统具有放大倍数更大的3D视野，过滤操作抖动及器械可多自由度活动等优势[9]，理论上讲对于开展解剖性肺段切除极其有利。

相对于肺叶切除，肺段切除需要解剖更加深入[10]，段门结构游离出来后根据术前CT及相应的解剖知识判定各段所属的血管和支气管分支，分清需要保留和离断的结构；
相对固定解剖的顺序对于提高手术效率，减少不必要反复翻动肺组织，减少术后肺水肿，加快术后康复极其重要。游离顺序与医生的个人偏好、病变位置和入路有关[11，12]。我们的经验是静脉分支变异几率最大，且静脉主干的解剖位置相对固定，手术一般先从游离静脉开始。支气管的位置最深在，周围有供应血管、炎症增生组织和淋巴组织，易出血；
支气管往往伴行于同名动脉深面，最后游离；
动脉相对静脉位置较深，解剖位置也有一定变化，如右上叶动脉段级分支解剖一般自肺门开始，沿肺上沟向深面和后纵隔游离，右上叶动脉后段升支需要解剖右肺水平裂；
左上叶动脉舌段分支需要解剖左肺斜裂。先天性疾病一般不考虑病变播散问题，因此，先离断动脉，不仅可以避免肺淤血，还使以后対肺的操作更安全。我们曾遇1例被迫中转：在离断肺动脉前先离断下肺静脉，后来翻动肺叶时下肺静脉远端止血夹脱落，出血无法控制，如果当时动脉已离断处理起来会更从容。至于静脉和支气管的离断顺序，根据手术时解剖的理想程度，如果支气管已经很清晰游离出来，可以直接离断；
如果炎症组织增生明显，可先离断相应静脉，处理肺实质，最后再离断支气管。

段间平面的显示和离断是解剖性肺段切除的关键技术。肺段切除段间平面的解剖学基础是肺的换气功能、血液供应及肺泡间Cohn孔交通，由此延伸的段间平面显示方法有膨肺法、膨胀萎陷法、缺血线法、荧光法及染色法等[13，14]，其中最常用的是膨肺法和膨胀萎陷法。膨肺法即手术医生夹闭计划切除的段支气管，麻醉师正压通气，膨胀的肺组织即需要保留的肺段，沿此线标记，结合段门解剖切除，该法简捷，在Cohn孔尚未开放的年龄较小患者中较为准确。膨胀萎陷法指离断动脉和支气管后纯氧鼓肺，10 min以后，动脉和支气管完整的肺段氧气被静脉系统带走而萎陷，计划切除肺段保持膨胀状态，该法耗时较长但较为准确，年长患儿较常用。断面的处理器械有电钩、超声刀、LigaSure、Enseal、直线切割闭合器等[13]。我们的经验是年龄<2岁患儿，沿段门向标记线以电钩或超声刀精细切割，年长患儿采用直线切割闭合器自肺实质隧道离断，均未发生术后漏气、出血等并发症。

有关肺段切除还是肺叶切除的指征，目前尚无定论，讨论集中在病灶大小、完整切除、存在感染、手术时间、并发症、远期肺功能及病灶恶性变等方面[15]。肺段切除与肺叶相比并发症似乎增加[7]，特别是术后气胸及病灶残留。2009年Stanton等[16]meta分析显示，肺段切除发生病灶残留的几率为15%(9/60)。2011年Johnson等[17]报道单中心15例肺段手术后3例无症状气胸，1例症状性气胸需要延长胸管放置时间，6.7%(1/15)的病人因病灶残留行再次手术切除，这些病例为保肺手术而不是解剖性肺段切除。2014年Rothenberg等[2]报道23例肺段切除，22例解剖性切除，1例术后气胸需要延长放置胸管，无病灶残留，1例非解剖性切除病灶残留需要再次手术。本组5例均未发生术后漏气及病灶残留，1例胸管拔除后发生无症状气胸，考虑拔出胸管时患儿不能配合鼓肺致空气进入胸腔。至于肺段与肺叶远期肺功能的影响，目前尚无统一认识，但两方面报道均有[18～20]，有待更科学的实验设计和引入更精准客观检查手段进一步观察。可见，在不增加并发症的前提下避免切除正常肺组织的考虑是值得提倡的。

本研究有一定局限性：病例数量较少，没有涵盖所有的肺段切除，且属于回顾性研究，随访时间偏短，数据质量有限。作为初期的探索性研究，手术步骤及技巧亦存在继续优化的空间。目前，国内机器人辅助下小儿解剖性肺段切除术尚处于起步阶段，因费用、操作器械尺寸、流程等问题[3]，广泛应用尚存在争议，但机器人操作系统的技术改进和设计理念恰好解决了传统微创手术的部分桎梏，随着器械改进、医保覆盖范围等问题的解决，必将像现今的腔镜手术一样得到越来越多的推广和普及。

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