杜勇 李浩渤 张志勇 程东梅 王雪

050000 石家庄， 河北医科大学第二医院牙体牙髓科

髓室底穿孔和根管壁的侧穿[1]，一般包括医源性因素和病理性因素，医源性因素如疏通钙化根管、桩道的制备、折断器械取出时造成根管壁的侧穿，以及建立髓腔入路时的偏斜导致髓室底的穿孔，病理性因素包括龋损和根管壁的内外吸收。根管侧穿形成的通道使得髓腔系统与牙周组织相通，导致牙周组织的破坏和根管系统的感染，可能最终导致牙齿拔除，所以及时有效的修补穿孔至关重要[2]。目前，关于髓室底穿孔修补的研究较多[3]，但关于根管壁侧穿修补的临床研究相对较少，主要由于侧穿部位相对特殊，影响愈后因素较多，给根管侧穿修补的临床研究带来难度[4]。本研究使用两种材料对根管中上段侧穿进行显微修补，并进一步评价修补后的临床效果。

1.1 一般资料

纳入2016 年5 月～2019 年10 月就诊于河北医科大学第二医院口腔科的患者83 例(男46 例，女37 例)，均为牙根发育完成的恒牙，平均年龄43.3 岁。随机分为A组42 例使用iRoot®BP+Plus修补，B组41 例使用MTA修补。纳入标准：(1)侧穿部位位于根管中上段;(2)穿孔大小为0.5～2 mm；
(3)牙根发育完成;(4)无叩痛及渗出;(5)根分叉病变小于等于I度;(6)根管无内、外吸收;(7)牙齿松动度小于等于I度;(8)无严重全身系统性疾病。

1.2 方法

1.2.1 材料和仪器 iRoot®BP+Plus(Innovative Bioceramix,加拿大);MTA(Dentsply，美国);显微镜(Global,美国);CBCT(NewTom,美国)。

1.2.2 实验方法 临床操作均由同一位医师在显微镜下完成。

iRoot®BP+Plus组:使用Wave-one®Gold根管锉预备根管，根管内注入氢氧化钙糊剂， 7 d后复诊，检查患牙无叩痛，显微镜下止血、干燥根管后使用iRoot®BP+Plus封闭穿孔，根管内放置细小无菌潮湿棉捻，操作时注意保护修补材料， 7 d后复诊，行CBCT检查，明确穿孔封闭程度，如封闭效果不佳，则重新封闭穿孔部位，如无渗出或明显缝隙则使用单尖法(0.06锥度牙胶尖+iRoot SP糊剂)进行根管充填。MTA组:使用Wave-one®Gold预备根管，根管内注入氢氧化钙糊剂， 7 d后复诊，检查患牙无叩痛，显微镜下止血、干燥根管后使用MTA封闭穿孔，根管内放置细小无菌潮湿棉捻，操作时注意保护修补材料， 7 d后复诊，行CBCT检查，明确穿孔封闭程度，如封闭效果不佳，则重新封闭穿孔部位，如无渗出或明显缝隙则使用单尖法(0.06锥度牙胶尖+AH Plus糊剂)进行根管充填。

两组患牙修补后1 个月如无临床症状则行冠修复，修补后的根管原则上不制备桩道，或者根据穿孔部位制备树脂桩道。

1.3 疗效评价

术后1 年通过临床和CBCT检查评价治疗效果，分为成功和失败[5]，成功：患牙无自发痛、咬合痛、肿胀，检查无叩痛、瘘管，松动度及牙周探诊深度无增加，CBCT显示穿孔修补材料周围骨小梁形成，无阴影。失败：患牙出现自发痛、咬合痛、肿胀，检查有叩痛、瘘管或脓肿形成，松动度及牙周探诊深度增加，CBCT显示穿孔修补材料周围有阴影，无明显骨小梁形成。所有检查结果记录均为同一医生完成。

1.4 统计学方法

统计软件使用 SPSS 22.0，采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2.1 初次封闭成功率对比

iRoot®BP+Plus组42 例中34 例成功,成功率80.95%， 8 例初次修补失败进行了二次修补；
MTA组41 例中24 例成功， 成功率58.54%,17 例初次修补失败进行了二次修补(组间比较，P=0.004 7)。

2.2 1 年后临床成功率对比

iRoot®BP+Plus组42 例中37 例成功，成功率88.10%，瘘管形成2 例，截根1 例，拔除2 例；

MTA组41 例中31 例成功，成功率75.61%，瘘管形成5 例，截根2 例，拔除1 例，翻瓣手术修补2 例。两组差异无统计学意义。

2.3 修补1 年后CBCT结果

见图 1。

图 1 2 组材料修补1 年后CBCT

临床中根管壁侧穿的治疗常根据穿孔的部位、大小、根管的弯曲程度及根管壁的厚度来制定治疗方案[6-7]。当根管侧穿位于根尖区或者穿孔小于0.5 mm时，可以考虑直接根管充填，配合使用生物相容性好，封闭效果好的根管充填糊剂，比如iRoot SP糊剂。当穿孔位于根管中上段，穿孔大于0.5 mm时，未与口腔环境相通，同时未合并根分叉病变的患牙可以在显微镜下应用生物陶瓷材料对侧穿部位进行修补。如果穿孔大于2 mm时，则考虑拔除患牙或截根术。当穿孔位于根管上段， 如果穿孔部位已与外界相通，则考虑进行树脂的直接修补或手术治疗。

iRoot®BP+Plus是一种新型的生物陶瓷材料，成分包括硅酸钙、氧化锆、氧化钽、硫酸钙、过硫酸钙等，已有研究报道其良好的抗菌性、生物相容性、封闭性、诱导骨形成特性以及良好的粘接性[8-9]，同时具有操作简便、不引起牙体变色的特点，可应用于盖髓术、牙髓切断术、根尖倒充填、根尖屏障及穿孔的修补。MTA成分包括硅酸三钙、铝酸三钙、氧化三钙、氧化硅等，具有良好的生物相容性、封闭性、抗菌性及良好的成骨效果[10]。临床研究发现，iRoot®BP+Plus有更好的临床操作性，同时可避免牙体变色[11]。也有研究报道，MTA无法诱导自然组织生长到穿孔部位[12]。乔迪等[13]研究发现，iRoot®BP+Plus可以促进ALP的表达，诱导矿物质的沉积，促进骨生成。ZHANG等[14]研究发现，iRoot®BP+Plus比MTA更能诱导矿化相关基因的表达。邱真等[15]通过大鼠皮下和胫骨内埋植实验显示，iRoot BP组和MTA组均可在材料边缘区形成成熟的骨小梁,但iRoot BP组显示骨小梁可沿孔隙向材料内部生长,材料表面有新骨覆盖，而MTA组材料内部未见新生骨形成，同时还发现iRoot BP可上调MG63细胞矿化基因的mRNA表达，提示iRoot BP在诱导细胞的矿化反应的同时有着较为良好的组织相容性和骨诱导性。本研究使用了两种根管充填糊剂，研究表明在根尖封闭及粘接方面AH Plus糊剂也可达到良好的临床效果，性能和IRoot SP糊剂接近[16]，故MTA组使用了AH Plus糊剂，以此减少根管糊剂因素的影响。

本研究通过显微镜联合生物陶瓷材料修补根管壁侧穿，取得了良好的临床治疗效果，两组材料均体现了良好的封闭性、生物相容性和抗菌性。iRoot®BP+Plus组初次操作的成功率高于MTA组，结果具有统计学意义。1 年后临床治疗成功率，iRoot®BP+Plus组高于MTA组，考虑主要由于iRoot®BP+Plus较好的操作性减少了重复修补对根周组织的刺激及二次感染的机率，但结果不具有统计学意义。临床中影响最终修补效果因素较多，穿孔大小、原因、部位以及暴露时间、牙周情况都会对临床操作和结果产生影响，所以临床中对根管穿孔的修复应该做全面的分析，从而提高治疗的成功率。在CBCT结果方面，两组均呈现了骨诱导的优势，穿孔周围阴影缩小，可见骨小梁形成，但并未见到iRoot®BP+Plus组中骨小梁与修补材料的密合程度高于MTA组，考虑相关结果为实验室离体牙通过SEM观察得出结论，临床研究暂无法得出相关对比结果。结果部分附带失败病例图示，该病例为左下7远中颊根侧穿，穿孔大小约为2.5 mm，使用了iRoot®BP+Plus修补，修补后1 个月患者出现颊侧瘘管形成，CBCT显示部分修补材料脱落至根分叉部位，穿孔周围阴影面积增大，分析失败原因考虑主要由于穿孔面积偏大，修补材料未能完全封闭穿孔，从而导致治疗失败。

综上所述，在临床修补根管壁穿孔方面显微镜联合生物陶瓷材料可以取得较好的临床效果。但本研究亦存在不足之处，仍需进一步增加样本量和随访时间，同时对比分析根管侧穿大小、部位及穿孔原因对修补结果的影响，这些都将对根管壁侧穿的治疗提供一定的临床依据和佐证。

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