王栎垚，毛国育

（四川轻化工大学管理学院，四川 宜宾 644000）

随着我国医保改革的深入推进和公立医院高质量发展评价要求，公立医院运营管理面临巨大挑战[1]。2017 年颁布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出，在全国范围内开展按疾病诊断相关分组DRG 付费试点，旨在推行医保支付方式改革，推动按病种付费，对公立医院管理影响深远。为了适应系列新改革，从根本上将短板补齐，降低成本，提升效率，就不可避免的对病种成本进行精细化核算，而临床科室则是精细化核算的重点[2]。在此背景下，2021 年1 月26 日颁布的《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4 号）首次提出公立医院成本核算对象应包含DRG，这项规范将DRG 成本核算变成了国家的制度要求及医院的管理需求。基于此，本文以公立A医院为例，探讨A 医院运用DRG 支付对临床科室的运营管理影响及对策。

DRG 支付是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制[3]，实现医方、保方、患方三方互惠共赢和推进分级诊疗促进医疗服务模式转变的重要手段，DRG 支付方式改革进程见表1。开展DRG 付费机制改革是为了降低患者治疗费用的压力，传统的支付方式为先就诊后付钱，DRG 付费机制则是先付钱后就诊，这就使公立医院在此背景下增加了运营成本，对财务管理的综合水平要求更高[4]。如医院各科室之前会在患者检查后再制定治疗方案，治疗后缴费；
改革后会先将某一类疾病如何治疗大致规划，提前缴费，这样可以优化以及健全已有的管理体制机制[5]。因此，DRG 付费机制的改革一方面可以确保医疗服务的质量不会降低，另一方面在很大程度上降低了公立医院的运营成本，促进公立医院高水平稳定可持续发展。

表1 DRG 支付方式改革时间表

2.1 A 医院临床科室基本情况 公立A 医院是一家现代化三级甲等综合医院，其临床科室普通外科是A 院最早建立的外科专业，拥有百年的历史传承，是X 市该领域新技术引进、复杂疑难杂症诊治、专业人才培养的重要基地。该科在A 院临床科室中DRG 组数、总权重排名连续两年第1，而CMI 排位连续两年都居于中位，因此本文选择从A 医院的普外科入手，尝试分析DRG 支付下临床科室的运营管理情况。

2.2 DRG 支付下医院临床科室成本管理难点 ①超支病组占比过高：临床科室是A 院投入成本最大的科室，其收入无法与之平衡，久而久之必然会影响到医疗服务的质量，更何谈促进医院的高质量发展和可持续发展[6]。在DRG 支付下，A 医院临床科室的超支病组占比过高，并且难以运用财务手段找出超支之根源；
②费用结构不够合理：分析超支病组费用主要构成要素，从A 医院的角度，在DRG 支付下医院的医疗收入是既定的，保证临床科室医疗服务质量的同时要想获得正向结余，就应当在费用结构上控制不当支出[7]，比如耗材费用占比、药品费用占比，实际在临床上同一病组用药方案大不相同，耗材使用也很难精准控制；
③各临床科室难以相互配合：A院目前的绩效核算是以科室为单位，当面对患者需要多学科会诊时，就需要多个临床科室相互配合治疗[8]，但对该患者治疗时绩效的核算仍以收治科室为主，难以将绩效按实际诊疗分配至不同科室，对其他科室的奖励有限。

3.1 A 医院临床科室成本费用管理现状 对公立医院市级甲级重点专科普外科进行分析的原因是该科室DRG 组数、总权重数均为全院第1，病例数在全院靠前。DRG 支付改革前，院内对普外科考核发现此科室的绩效表现良好。然而运用DRG 支付下相关指标对其进行重新分析后发现，该临床科室CMI值为3.76，这说明目前普外科的医疗技术难度不高；
更为严峻的情况是，该临床科室在病例数、DRG 组数较之全院其他临床科室而言，相对充足的情况下，科内平均超支结余为负数、科内总结余也为负数，即该临床科室在全院业务量充足且全院相对盈利的情况下，较为严重的成本费用超支情况。具体而言，根据该院病案首页、HIS 系统与DRG 系统，2020 年普外科总病例数为3028 例，病组数35 组，CMI 值为3.76，总权重数为4841，平均超支结余为-1360.66元，总结余为-1149.5612 万元，核算成本后费用超支情况。进一步分析普外科成本费用超支原因，发现该临床科室药品占比为18.68%，耗材占比为22.52%，这是造成该临床科室运营管理成本控制失衡失当、结余为负数的主要原因，见图1。病例数和次均超支结余费用影响超支结余费用，那么在诊断类占比25.46%、治疗类占比27.11%的情况下，耗材类占比与药品类占比过大，成本费用超支明显，药品控费、耗材使用不够合理。

图1 A 医院普外科2020 年科室费用分析

3.2 病种成本控制分析 使用波士顿矩阵分析法（boston matrix analysis）分析，将病种的RW 和普外科平均超支结余设置为横纵坐标轴建立如下矩阵，将（1.5，0）设置为坐标原点。选择平均超支结余低、RW 值高，且有相对较多病例数的病种作为目标分析病种，最终通过波士顿矩阵分析法选中以病案主诊断为“直肠恶性肿瘤”，主手术操作为“腹腔镜下直肠根治术”为分析对象，见图2。目前消化系统最常见的肿瘤之一就为直肠癌，临床上为“直肠恶性肿瘤”，此病原发作在直肠黏膜，发病部位特殊，病患一般为男性，高位发病年龄分布区间为40～80 岁。同时因为该疾病的检查和化验目前不具备明确诊断的能力，容易被误诊为一般胃肠疾病。故此大多数直肠癌在确诊时基本已经是晚期[9]。

图2 基于波士顿矩阵的病种成本分析

经过对数据进行整理，对该病种的深入分析，从气泡图分布来看，发现对于该病种在成本控制方面存在的问题如下：①平均住院时间较长：数据上已知普外科7 位医生开展腹腔镜下直肠根治术共61 例，全科室住院天数均值为8.18 d，该病种术后住院天数平均为13.10 d，最长的术后住院天数达21 d。根据A 院病案首页、HIS 系统与DRG 系统，得出临床科室普外科腹腔镜下直肠根治术住院天数均值为8.18 d，而住院天数预期均值为7.70 d，住院天数O/E 值为1.06，CMI 为3.76。通过住院天数O/E 值可知，当O/E 值＞1 时，该住院收治患者住院时间可压缩；
反之则说明该科室住院管理时间较好。由此以人员因素、治疗方法、治疗机制作为切入点[10]，利用鱼骨图分析该临床科室住院天数均值过长的原因，见图3：一方面是受病种特性影响[11]，恶性肿瘤患者一般化疗治疗周期长、时间久、化疗治疗周期影响病人术后出院时间；
另一方面受入院后系列辅助检查时间影响。从数据上来看，术前住院天数均值为7.23 d，但术前各项检查受各项目检查点影响，各项检查独立进行，项目检查顺序规划会影响到检查耗时[12]；
其次在检查时间优化不足的基础上，等待检查结果的时间也是重要影响因素之一，等待结果时间的长短不仅让该临床科室的床位周转受到影响[13]，一定程度上也耽误了患者的及时治疗。综上，术前时间耗费是影响其住院时间均值过长的重要原因。②耗材占比过高：在科室费用中，除治疗类、诊断类，耗材类占用最大（22.52%），主要原因：导尿包使用量较大；
可吸收结扎夹-血管阻断夹、等离子刀头-特殊刀片、超声刀头-特殊刀片和结扎血管夹等耗材单价过于昂贵，成本过高。③药品费用过高：在科室费用明细中，药品类占比第4，为18.68%，其中腹腔镜下直肠根治术例均费用为38 719.20 元，其中药品费用达7106.31 元。科室药品支出明细显示，西药费例均为7061.25 元，中成药费例均为45.06 元，按使用金额排序，抗肿瘤药物：伐珠单抗注射液、西妥昔单抗注射液、卡培他滨片；
化疗药物：氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨、雷替曲塞；
靶向药物，包括静脉用靶向药物和口服靶向药物，静脉用靶向药物有贝伐珠单抗、西妥昔单抗；
口服的两种靶向药物有瑞戈非尼、呋喹替尼。

图3 平均住院日过长的鱼骨图分析

通过对该院的调查发现，病案首页有缺失的主要原因有：临床医师对填写病案不够重视、对病案的填写规则不太熟悉、编码员对DRG 病种编码水平不足、各类医疗信息系统功能不够成熟完善[14]。医务人员与广大群众早已习惯传统的收费模式，这种模式的收费依据是将患者离院前接受的所有检查、医疗治疗项目、中西药药品与术前术后护理费用进行合计。而DRG 付费改革在我国从2011 年才开始探索试行，试点时间较短、试点面积较窄，普通医务人员对其是如何分类、如何运作了解甚少[15]，甚至没有深入了解过为何要进行DRG 付费改革，因此普通医务人员对DRG 付费模式的改革核心价值、发展前景不能确切地认识。DRG 支付模式要求医务人员和医疗技术人员对病例的分类、病组的费用都有比较清晰的认知与了解，而当前医务人员和医疗技术人员对DRG 的认识尚浅，与上述要求明显不匹配，这就会使一部分病组在操作DRG 付费改革中出现亏损[16]。因此，实际操作中要特别注意对病案首页主要诊断的正确填写以及编码正确、主要手术的正确填写及编码正确、其他诊断及手术操作完整性的正确填写，还要对甲级病案率等重难点运营指标进行日常的督导和月度或季度考核培训。

除病案首页规范填写等其他影响因素，影响CMI 值的关键是病种结构[17]，要提高CMI 值，需要在医院收治患者的时候加大力度优化病种结构，降低RW 值低的病种占比，提高RW 值高的病种占比。使病种结构改善，建议目标医院通过开展日间诊疗以及门诊诊疗，开发设置入院管理中心系统统筹全院患者的收治，关注重点病种，优先收治，加大力度扶持开展高新医疗技术项目等一系列举措，由此将大幅度提高医院临床科室的CMI 结构。

由于历史和经济原因，公立医院各职能科室仅开发和完善了针对本科室的信息管理系统[18]，如DRG 信息管理系统，这有助于各科室更好地完成日常工作。目前公立医院的信息系统尚不能将信息数据完全收集并整合到HIS 系统、人力资源管理系统、综合疾病管理系统中，这使成本核算数据难以完整获取[19]，因此对OES 系统的接口提出了更高的要求[20]。当患者需跨科室诊疗时，各个科室之间的配合不理想，会增加成本核算过程阻力，导致成本核算工作进展相对较缓慢。

综上所述，通过运用DRG 对A 医院的临床科室普外科运营管理进行分析，发现在DRG 支付下，以往的传统管理思路存在不足，DRG 支付下对促进临床科室的成本费用控制、促进医疗服务技术有重要的提升作用，是医院实现可持续发展的关键点。故应加大对普通医务人员和医疗技术人员的培训，加强其对DRG 的认识，提升相应能力匹配该支付模式；
同时，医院要加大信息化建设管理，促进各科室间相互配合，充分发挥DRG 支付模式对公立医院运营管理的优势。

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