周 旭

高校教育以“立德树人”为教学目标，坚持不懈培育和弘扬社会主义核心价值观，引导师生做社会主义核心价值观的坚定信仰者、积极传播者、模范践行者。近几年来，各高校重视学生职业道德培养，根据职业特点融入思政教育。护理是一种需要责任心、发挥人道主义精神的职业，中医学是中国传统医学，包含中国优秀传统文化，医护一体是其特点之一，因此，可以发掘中医学的思政元素用于护理教育。但在教学中如何发挥学生探究精神，让学生在实习中潜移默化地接受思政教育。本研究根据课程思政教学目标，运用案例教学法(Case based learning，CBL)模式，在护理临床实习中融入中医学思政元素。教学中CBL教学是以临床医案为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的小组讨论的教学法[1]，现将研究过程汇报如下。

1.1 一般资料于2020年6月—2021年10月选择在院实习生32名非中医药大学学生为研究对象，其中男生3名，女生29名，年龄19～24岁。护理专科层次20名，本科12名。将32名学生随机分为4个学习小组，每组共8名学生。

1.2 方法

1.2.1 制定教学方案教学团队教师6名，其中副主任护师1名，临床实习带教5名。其中主管护师职称4名、护师职称1名；
研究生学历2名，本科学历4名。教学团队根据实习生的实习教学大纲结合课程思政的要求确定教学目标：①培养高尚的职业道德，赓续几千年中医“医乃仁术”“以德为先”“悬壶济世”的人文精神。②增强学生文化自信，认识中医是中华民族文化瑰宝，具有传承、创新中医护理技术的使命感。

1.2.2 发掘中医学思政元素中医学是中国传统文化的重要组成部分，中医学随着中国传统文化的发展而发展，而中医学的发展又丰富和发展了中国传统文化[2]。中医学中的哲学思想体现了中华民族精神，是一门具有人文色彩的学科。中医学的“天人合一”“气—元论”“阴阳五行”论等体现了中医人文文化的内涵。唐代医药学家孙思邈在《备急千金要方》中《大医精诚》一文提出“大医精诚”，其“精”即“故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉”。其“诚”即“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”。中医学对医德的要求体现了以人为本的精神，“人命至重，有贵千金”要求每一位从医人发扬人道主义精神，对每一位患者具有同理心、责任心。中医学的藏象学说、辨证论治理论，实际是客观与主观的辨证思想，体现了“以人为本”的思维方式，符合现代“以患者为中心”的护理模式。本课题研究小组提取中医学中的思政元素：人本人伦思想、医乃仁术、大医精诚。

1.2.3 CBL教学实施根据教学目标，选择上海市中医医院真实案例，案例教学共12次，教学中精选案例12例，其中内科6例，外科6例，部分案例列举详见表1。每周完成2例案例学习。

在教学前，学生以小组形式完成教学任务，每个案例提出4个问题：①运用中医的医护理四诊法即望、闻、问、切结合中医“阴阳五行学说”收集患者病史，并提出护理诊断；
②中医护理技术选择及注意事项；
③尝试运用“七情致病”理论从生理、心理等多个层面制定健康教育计划；
④对比同诊断患者，护理方案、护理措施的异同。授课时教师对医案进行分析，示教中医护理查房。运用中医问诊收集患者信息，四诊检查分析病因病机，并对患者进行辨证分型，提出现存的和潜在的护理问题。学生在教师的指导下辨证施护，从心理、饮食、康复等层面制定健康教育计划。

表1 教学案例

1.2.4 资料收集根据质性研究理论从不同途径收集资料，可相互佐证，形成“证据三角”[3]，从而提高证据效度的理论，为保证试验结果的信度和效度，本研究采用访谈实习学生、参与式观察参与试验学生的临床实习表现，从多方面收集资料。

对32名参与试验的学生进行深度访谈，访谈前告知受访者本研究目的、方法和保密原则，并签署知情同意书。访谈中全程录音，并用纸笔记录受访者当时表情。访谈地点由受访者选择，每次访谈30～45 min。在查阅文献基础上咨询质性访谈专家，拟定访谈提纲，采用开放式主题访谈，访谈主题：①谈谈最近实习情况；
②谈谈对护士职业的看法；
③谈谈未来职业的规划。

参与式观察在保证信度方面具有独特的优势，有利于深入理解研究对象的言行具有换位思考、情感介入、发现问题、捕捉原创、得到信任等积极作用[4,5]。因此，教学试验后参与课题的临床带教老师，在临床教学活动中以教师的身份，分别在内科病区、普外科病区、肿瘤科病区、肝病科病区开展参与式观察。教师观察学生在临床学习活动中的行为表现，通过书写教学日记的方式进行记录。观察内容包括实习生在临床实习中照护患者的过程中、学习临床专科知识技能的过程中对患者的关爱、尊重、体验疾苦及同理心行为。

1.2.5 资料分析每次访谈结束后及时将录音转化为文字材料，并对每位受访者资料编码。对编码的资料，采用Colaizzi 7步法进行归纳整理即：①逐字查阅文字材料；
②归纳访谈资料；
③对多次出现的资料进行标注；
④对归纳的资料进行归纳；
⑤整理出准确、完整的陈述；
⑥识别出类似的陈述；
⑦通过受访者明确资料的准确性[6,7]。

观察结束后及时整理观察笔记，建立资料档案，对资料进行审查。第1步对观察资料进行编码(条件、互动/行动和情感、后果)；
第2步使用提问这一分析工具熟悉并深入探究观察资料；
第3步对编码资料进行前后比较，总结观察资料并对进一步观察提供建议；
第4步围绕主题完成理论整合；
第5步将形成的理论与原始资料进行比较对理论进行检验[8]。

2.1 培养学生探索精神医学是一门快速发展的学科，医务工作者需要建立终身学习的理念。融入中医思政元素的CBL模式教学培养了学生探索精神。

2.1.1 在学习中勤于思考访谈列举，N1：“我发现同样是脑梗后遗症伴左侧肢体偏瘫的患者，然而做定向药透的穴位却有差异。我最近在翻阅相关书籍”。N3：“我们一组有四位同学，我们有时会一起讨论患者的护理方案，每位同学都会提出自己的想法，我们下次想请老师加入我们一起探讨一下”。

2.1.2 实习中发现问题教师的观察日记列举， G5：今天病房收治了一名右耳突发性耳聋的患者，朱同学主动去与患者沟通收集资料，还提出了4个护理诊断，和我探讨如何实施护理措施”。G2：今天李同学提出了一个问题：老师，我发现很多面瘫的患者都会针灸手背第1、2掌骨间，第二掌骨桡侧的中点处。我查阅书籍知道这是合谷穴，但我不知道原因。听到这个问题，我很开心，看来他在观察，也会自己去查找原因。G3：今天5床问实习同学李某，回家后那些食物是需要避免吃的，李同学采用中医四诊进行中医辨证，翻阅病史，制定了一份饮食计划，她还把计划拿来检查并且进行了修改。

2.2 增强了学生的生命至上的责任感从访谈日记中，学生表达了对生命的敬畏，从教师的观察日记中可看出学生对护理工作的职业获得感。访谈资料列举：N7：“现在发现巡视病房还是很重要的，那天去巡视病房及时发现34床患者胸闷不适，立即汇报给老师，给他吸氧、接心电监护仪……”。N2：“临床实习使人感受到生命的珍贵，健康的重要性”。N3：“有的患者很可怜，看病花了好多钱”。观察日记列举，G3：今天，王同学为19床患者静脉穿刺，但是没有成功。患者就很严肃的告诉同学：“下次我不要你给我输液了，技术太差了”。下午一点钟患者需要外出做检查，但是患者行走不便，王同学主动准备好轮椅并陪同患者完成检查。G4：在交接班时，2床患者突发心衰，本人要参与抢救，就提出让学生先下班。但他却说：“老师，我可以帮忙抢救，和老师们一起下班”。

2.3 树立文化自信上海市中医医院大部分护理专业实习生在大学阶段没有系统的学习中医技术操作，通过学习学生对中医技术效果有了新的认识。访谈资料列举N1：“通过学习，对中医的技术有了新的认识，不仅可以减轻乳腺癌术后肢体的肿胀，还可以调节患者情绪”。

N12：“用中医的问诊收集患者病史，评估的内容很全面，证属不一样，护理内容也有差异”。N8：“中医学技术没有想象的那么难，中医定向透药操作没有创伤性，效果也得到了患者的肯定。观察日记列举：G2：临床讲课中，学生问了许多关于中医发展的问题，对于《本草纲目》《伤寒杂病论》等医学著作也很感兴趣。G5：学生在给患者做治疗时，张同学给患者讲治疗作用，虽然有些表述不是很准确”。

2.4 激发学生学习中医护理技术的积极性 创新 发展中医护理的使命感通过教学开展学生的学习积极性有了很大提高。访谈列举：N1：“中医的拔罐、针灸、艾灸等操作有很久的历史了，有机会我想让大学同学也学习这些操作”。N12：“患者在使用中药热奄包时固定不方便，我想做一个固定装置”。N20：“中医护理操作可以用于很多患者，失眠的、便秘患者”。N2：“每个人的体质不一样，如果将中医辨证用于制定饮食计划会更好”。N30：“中医护理操作之前我没有接触过，我很感兴趣”。

G1：之前他们只对静脉穿刺有兴趣，之前做操作总是会问我：“老师这个穴位在哪？这个怎么做？”今天却说：“老师我做你看，看对不对……”。

3.1 在护理实习教学中开展课程思政的重要意义临床实习是护理专业高等教育的组成部分，将课程思政融入临床实习体现了护理高等教育思政教育连贯性。学生在临床实习中逐步认识临床护理工作，在教师指导下完成各项护理操作，开始接触患者并以床实习护士角色与患者沟通，是学生对护理职业形成初步印象的时期，是培养职业情感的重要时期[9-12]。

实习阶段学生由学生角色转变为护士角色，受自身知识、责任、角色及人际关系的影响，将在身体、心理、知识与技能、社会文化与发展方面产生迷茫、困惑、怀疑及定位不明的感受及体验[13,14]。护理工作中又多以基础护理为主与其预期值有一定差异，部分学生会对护理职业产生困惑。因此，在实习阶段学习专业技能的同时应培养学生树立正确的人生观、价值观和职业倾向。此外，临床护理人员需要不断更新知识、学习新技能以满足医学发展，在实习阶段应注重培养学生的科学探索精神。临床教学中开展课程思政，学生将社会主义核心价值观内化于心，树立正确的价值观、高尚的职业道德、求知探索的精神。

3.2 中医学文化为课堂思政提供了素材中医具有2000多年的历史，中医医学家不断探索，从实践中发展中医学，完成了《黄帝内经》《本草衍义》《伤寒杂病论》等医学著作，在教学中传播中医医学文化，有助于培养学生“精勤不倦”的探索精神。中医医学是中华民族的传统医学，也是优秀传统文化的一部分，集聚了儒家、道家、墨家的“以人为本”“兼爱”的人文精神。历史上涌现了华佗、李时珍、王冰、孙思邈等医德高尚的医学家，可提取大量的课堂思政素材。

中医医学的八纲辨证诊断学，望、闻、问、切四诊诊断法，体质类型学说等从不同层面揭示健康与疾病的关系，具有独有的特色，治疗慢性病有明显的优势。中药熏蒸治疗膝骨性关节炎，能有效缓解疼痛，提高满意度；
理脾胃防治百病的学术思想应用在临床具有调节患者机体免疫功能、缓解内脏平滑肌痉挛，抗炎作用[15,16]。在实习中指导学生运用中医护理技术实施护理措施，有助于学生树立文化自信、发扬和传承中医医学的责任感。

本研究运用中医医学思政元素融入实习教学，以制定护理计划的方式实施教学，取得了令人满意的教学效果。但仍有不足，思政教学应贯穿实习全过程，制定系统的学习计划，并对接受课堂思政教学同学进行较长时间的随访。

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