彭海文,钟孝政，王 言，李 阳，赵玉峰

陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心，创伤烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042

2023年1月8日新型冠状病毒(以下简称新冠病毒)感染纳入国家乙类传染病管理[1]，至此我国进入新型冠状病毒感染新阶段，新冠病毒感染成为广大人民都需要面对的问题。对于普通健康人群，新冠病毒感染之后的症状、治疗和预后，已有不少研究报道，也有了比较成熟的经验和结论；
而对于需要外科手术治疗患者，新冠病毒感染会给他们带来什么影响？

手术是一种基本的治疗方式，疫情之前，全世界每年进行超过 3.3 亿台次手术。我国刚进入新冠病毒感染疫情新阶段，新冠病毒感染患者进行外科手术及其相关影响的数据尚不清楚，而国外在过去的三年中，已积累手术患者与新冠感染之间影响的经验和教训。英国麻醉学学会《麻醉学》杂志报道了一项国际多中心、前瞻性队列研究[3]，共纳入了2020年10月116个国家接受择期或急诊手术的140 231例患者，3 127例(2.2%)术前诊断新冠病毒感染，感染者按症状严重程度分为三类：无症状者、有症状但已缓解者、症状持续者。这三类患者术后30d病死率逐渐升高；
诊断后0～2周、3～4周和5～6周手术患者30d病死率均升高，分别为9.1%、5.5%和2.0%。另一项2020年3月—2021年3月行大手术的新冠病毒感染者5 479例分析，显示新冠病毒感染后4周内，术后肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞、脓毒症、心律不齐、肾功能衰竭、泌尿道感染、深静脉血栓等并发症风险明显增加，与新冠病毒感染疫情前的10.3%比较，感染后4周内、4～8周和8周后的分别为16.8%、11.7%和11.2%。

接受急诊手术的患者中，有22918/582292人(3.9%)感染了新冠病毒，其中 5752/22918人(25.1%)死亡，而未感染患者为18060/559374人(3.2%)。对于急诊手术，在围术期感染新冠病毒的患者病死率是未感染者的5.5倍。

由此，新冠病毒感染会增加手术并发症发生和手术死亡的风险。2021年由英国麻醉协会发布的新冠病毒感染与择期手术时机的指南中明确建议[4-5]，如有可能，择期手术最好推迟至新冠病毒感染7周之后进行，尤其是对于有持续感染症状的患者，7周之后再接受手术患者将获益更多。

大流行期间，全世界手术量都大幅减少。以英国为例[3]，2020 年约一半的手术，计450万台次外科手术因疫情取消或推迟。一是因为医疗资源紧张，医护人员去救治新冠感染患者，另外也是因为避免院内交叉感染。入院拟行手术的患者会术前检测新型冠状病毒，在医院创建单独的“绿区”以隔离未感染患者，创建相对隔离的“红区”接受阳性感染患者。此外，医护人员严密的个人防护程序降低了手术相关工作的效率，因此大幅减少了需要手术治疗的患者量。

外科手术种类繁多，就需要手术急缓的程度，可分为三大类：(1)择期手术：大多数需要外科治疗的患者，病情发展均较缓慢，短时期内不会发生很大变化，手术的时间可选择在患者的最佳状态下进行。这类手术的特点是术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。(2)限期手术：有些疾病如恶性肿瘤等，术前准备时间不能任意延长，否则会失去了手术的时机或影响手术效果。为了取得较好的手术效果，要在相应的时间段(手术时间窗)内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术。(3)急诊手术：各种创伤、急性大出血和急腹症等属于急诊手术。这类患者发病急，病情进展快，只能在一些必要环节上规避，需尽快完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。

多项研究表明，新型冠状病毒感染者随感染后时间延长手术风险逐渐下降，新型冠状病毒感染轻/中型患者10d内、重症患者15～20d均可明显增加并发症发生率和病死率。在新形势下，所有患者入院就诊不再需要进行新型冠状病毒感染相关的检查，随时可以就诊与治疗。急诊患者在是否感染尚不明确的情况下，针对现有急诊伤情进行评估后，需要立即手术救命的，即使新型冠状病毒感染会增大手术死亡风险，此时也需要毫不犹豫实施手术；
而另外一部分急诊手术后的计划性分期手术或限期手术不宜推迟至时间窗后，综合评估手术风险与获益，如有可能，对于高风险者最好应在手术时间窗的后半段实施，以增加手术安全性。基于损害控制理念，严重创伤患者在短期(2d～2周)实施计划性分期手术，如严重肝损伤等实施初次剖腹探查术后再次回手术室取出填塞物、再次探查腹腔、确定性关腹等，或者首次手术后1～2周实施骨折切开内固定等，尽量在时间窗后半段开展[6]。

据中国疾病预防控制中心发布的《全国新型冠状病毒感染疫情情况》[7]，全国(不含港澳台)发热门诊(诊室)就诊人数于2022年12月23日达到峰值286.7万人次，随后连续下降，2023年1月23日下降为11.0万人次，较峰值当天下降了96.2%(图1)。全国乡镇卫生院发热门诊(诊室)就诊人数于2022年12月23日达到峰值92.2万人次，随后波动下降，2023年1月23日下降至5.0万人次，较峰值下降了94.6%(图2)。2022年12月9日起，在我国已建立的824家流感监测网络哨点医院(包括国家级哨点医院546家、省级哨点医院278家)和402家国家级网络实验室开展新冠病毒核酸检测。结果显示：2022年9月—12月上旬，哨点医院每周流感样病例(体温≥38℃，伴咳嗽或咽痛之一)数量稳定在10万左右，至第51周(12月19日—25日)达到最高60万；
流感样病例占门(急)诊就诊人数比值2.7%～3.6%波动，第50周(12月12日—18日)明显上升至8.5%，第51周达到最高12.1%，第52周起快速下降，2023年第3周(1月16日—月22日)已下降至2.0%，回落至本轮疫情之前水平(图3)。

图1 全国发热门诊(诊室)诊疗人数变化趋势

图2 全国农村地区乡镇卫生院发热门诊(诊室)就诊人数变化趋势

图3 全国哨点医院报告的流感样病例数及占比变化趋势

基于以上数据，新形势下这一轮新冠感染高峰已经过去。尤其是哨点医院的流感样症状病例数回落至疫情前水平，而这些感染的近期需要手术治疗的患者，需要更加审慎地选择合适时机来手术，而那些不可预知需要急诊手术的患者，也当及时果断手术，挽救生命。

“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春”，历史洪流滚滚向前，新型冠状病毒感染仍会在未来相当长的时期内继续影响人们，我们在重视它的同时，更要科学对待它，以降低它对人类的不良影响。

作者贡献声明：彭海文、钟孝政、王言：文章撰写；
李阳：文献检索；
赵玉峰：论文选题与指导

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