范晓晓，刘 慧，李德儒，李爱武

（山东大学齐鲁医院儿外科，山东 济南 250063）

漏斗胸是儿童最常见的先天性胸壁畸形。目前临床上治疗漏斗胸应用最广泛的是1998 年Nuss 提出的微创漏斗胸矫形术（Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum，MIRPE），也被称为Nuss 手术[1]。近年来，大龄漏斗胸儿童行NUSS 术时应用两根及以上钢板的情况越来越多[2]。而随着多钢板矫正术的推广，患儿术后出现胸廓外翻的情况也时有发生。胸廓外翻的解决常常有困难。我们对漏斗胸患儿应用反Nuss 术预防胸廓外翻的情况，取得了较好的效果。

病例1：患者男，16 岁，因“前胸凹陷伴喘憋半年余”于2021 年11 月4 日入院治疗。患者于入院前半年出现憋喘，当时发现前胸向后凹陷，无呼吸困难，未行治疗。随着生长发育，患者前胸凹陷逐渐明显，喘憋症状加重，伴两侧肋骨偶有疼痛，自述半卧位及活动后喘憋症状加重，不伴口唇紫绀等其他表现。入院查体：胸廓略不对称，左侧略高于右侧，胸骨下段及双侧肋骨向后凹陷。心肺查体未见明显异常。入院后完善相关检查，CT 示漏斗胸（Haller 指数3.52）。心脏彩超示：左室射血分数（LVEF）：62%，肺动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）。明确无相关手术禁忌证后于2021 年11 月5 日于全麻下行胸腔镜漏斗胸Nuss 棒矫形+ 胸廓反Nuss 矫形术，手术时间135 min，术中出血量约20 mL。术后住院5 d。术后随访1 年，未取钢板。随访显示手术效果满意，未出现术后并发症。

病例2：患者男，19 岁，因“前胸壁凹陷4 年余”于2021 年10 月10 日入院。患者于4 年多前无意间发现前胸壁凹陷，未行特殊治疗，随着生长发育前胸壁凹陷逐渐加重，伴剧烈活动后气促、胸闷，无憋喘，于当地医院行CT 检查示“胸廓异常，考虑漏斗胸”。入院查体：胸骨中下段及约4 ～7 根前肋骨向内凹陷，呈漏斗状，以第六肋处为凹陷最低点，凹陷大小约12 cm×10 cm×5 cm，心肺查体未见明显异常。入院后完善相关检查，心电图示窦性心动过缓伴不齐，CT 示漏斗胸（Haller 指数3.35），左肺结节灶，考虑良性增殖灶。心脏彩超示：LVEF：75%（M 超），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度）。患者及其家属手术意愿强烈，明确无相关手术禁忌证后于2021年10 月12 日于全麻下行胸腔镜漏斗胸Nuss 棒矫形+胸廓反Nuss 矫形术，手术时间155 min，术中出血量约20 mL。术后住院5 d。术后随访1 年，未取钢板。随访显示手术效果满意，未出现术后并发症。

病例3：患者男，16 岁，因“前胸凹陷2 年余”于2021 年10 月18 日入院。患者家人于2 年多前无意间发现其前胸向后凹陷，无呼吸困难，未予治疗。随着生长发育，患者前胸凹陷逐渐明显，出现活动后喘憋，不伴口唇紫绀等其他表现，入院前1 周就诊于当地医院，当时行胸部CT 检查示前下胸廓发育变异，行心脏超声检查示轻度三尖瓣反流。入院查体：胸廓略不对称，左侧略高于右侧，胸骨下段及双侧肋骨向后凹陷。心肺查体未见明显异常。入院后查心电图示：（1）窦性心律不齐；
（2）室性早搏；
（3）不完全性右束支传导阻滞；
（4）ST-T 改变。CT 示：漏斗胸（Haller指数3.56），双肺微结节灶，考虑增殖灶。心脏彩超示：LVEF：68%，三尖瓣反流（轻- 中度），肺动脉瓣反流（轻度）。明确无相关手术禁忌证后于2021 年10 月19 日于全麻下行胸腔镜漏斗胸Nuss 棒矫形+胸廓反Nuss 矫形术，手术时间135 min，术中出血量约20 mL。患者术后住院8 d。术后随访1 年余，未取钢板。随访显示手术效果满意，未出现术后并发症。

测量并按照胸骨凹陷弧度预弯NUSS 棒，根据胸廓外形，决定Nuss 棒置入位置（其中病例1、病例2置于5、6 肋间，病例3 置于4、5 肋间），共置入两根Nuss 棒。于两侧腋前线肋骨间做纵切口，依次切开皮肤、皮下组织直至肋骨表面，向两侧游离皮瓣、肌瓣，显露上下肋骨及肋间隙。自左侧置入胸腔镜。在胸腔镜监视下，自肋间隙置入跟随器，于肋骨最高点处穿入，沿肋骨和胸骨后潜行游离至对侧肋骨最高点，直至于对侧切口处穿出。回拨跟随器，置入Nuss 棒。用翻转器将Nuss 棒沿腹侧翻转，将胸骨顶起。置入固定器，用钛丝将两固定片捆绑固定。术中见患者双侧肋弓凸起十分明显，综合考虑后决定可通过反nuss 手术进一步行胸廓矫形。于双侧肋弓凸起最高点处测量并按照肋弓凸起弧度预弯Nuss 棒，向下压迫双侧肋弓凸起最高点，使胸廓外形满意。然后以跟随器分离胸壁肌肉与胸廓间组织，形成隧道，潜行至对侧切口穿出，同法置入Nuss 棒。用翻转器将Nuss 棒沿腹侧翻转，将肋弓凸起处向下压迫，在Nuss 棒与上下肋交叉处分别穿入钛丝，将Nuss 棒与肋骨绑定固定。

漏斗胸是儿童群体常见的胸部先天疾病，发病率约为1/800。儿童在确诊漏斗胸后，若不加以干预，则很难健康成长[3-4]。临床研究发现，引起漏斗胸的主要原因有：呼吸道不畅、胸部膈肌纤维化、胸部骨和软骨发育不全、结缔组织异常等。畸形漏斗胸往往会对患者造成心理方面的影响，这在国内国外均有相关文献报道。2017 年蔡杰等[5]应用抑郁自评量表、焦虑自评量表及症状清单量表SCL-90 调查了86例于医院就诊的漏斗胸患者的心理状态，发现漏斗胸患者心理障碍的发生率高。Ewert 等[6]以既往游泳频率及穿T 恤及紧身衣情况作为心理障碍的评估指标，研究了102 例漏斗胸患者的心理障碍情况，发现91.6%的患者存在精神压力，29%的患者有严重的精神压力，43%的患者有轻微的精神压力。而《漏斗胸外科治疗专家共识》[7]中则指出对于年龄较大的漏斗胸患者来说，其心理期望和美容要求是重要的手术指征，甚至部分青少年仅因为心理和美观因素要求行手术治疗。在这部分患者中，矫形效果往往十分重要。2006 年，国内曾骐等[8]指出大龄漏斗胸儿童应用双支撑架可取得较好的矫形效果。后续国内外均有应用多钢板矫治大龄漏斗胸儿童可取得较好治疗效果的报道[9-10]。目前对于大龄漏斗胸儿童而言，其胸廓往往较硬，为保证矫形效果，常应用两根甚至多根钢板。在漏斗胸患者中，存在胸廓外翻的情况，即由于胸壁凹陷消失，而下部肋骨畸形仍保留，因此使得胸骨修复后肋骨扩张变得明显。虽然该问题对患者的心肺功能无影响，但往往会因外观问题而对患者造成心理影响[11]。Park 等[12]则指出在12 岁以下的漏斗胸患儿中，上述情况常常随着患儿的生长发育而自行缓解。不过对于症状较重的患儿，建议尽早开展手术治疗，最好在6 ～12 岁阶段治疗[13]。对于年龄较大的青少年而言，胸廓发育潜力有限，胸廓外翻程度随生长发育而缓解的程度较低，甚至对于接近成年的患者而言，胸廓外翻往往无法缓解。Robert 等[14]认为这种情况可以采取手术治疗。反Nuss术即Nuss 手术的反方向应用，一般用于鸡胸的治疗。目前文献报道该术式对鸡胸的治疗安全有效[15-16]。为进一步改善漏斗胸的手术矫形效果，综合考虑将术中加行反Nuss 术应用于漏斗胸的手术治疗中。

上述3 例患儿年龄均较大，考虑胸廓外翻自行缓解的可能性较低，故应用反Nuss 术将明显凸起的肋弓向下压迫后用钢丝将矫形钢板固定于肋骨上，取得了较为满意的疗效。粗略分析上述患者的术后住院天数，发现较行传统手术患者并未显著延长，住院费用增加也并不明显，且患者术后满意程度明显提高，取得了很好的治疗效果。因此，当漏斗胸患者行Nusss术时发现存在较为严重的肋弓外翻时，可考虑应用反Nuss 术降低肋弓外翻的程度，以改善手术效果。

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