刘玉辉，刘玉莲，丁华钟，杨静

(成都中医药大学马克思主义学院，四川 成都 611137)

新冠肺炎疫情是新中国成立以来，传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件，给人民群众的生命健康和经济社会的发展带来了极大的损害[1]。我国常态化疫情防控举措不断优化，社会生产生活秩序持续恢复，但时有发生的聚集性疫情也暴露出常态化疫情防控过程中的问题，如基层卫生机构在应对突发重大疫情时应急预案缺乏规范性和科学性[2]、服务能力不足、缺乏分级诊疗等硬性保障、人才队伍结构不合理、卫生应急敏锐性不足等问题[3]，重大疫情下基层卫生机构应急能力建设成为全面深化公共卫生体系改革的短板。鉴于此，亟需对基层卫生机构的应急能力做出系统、科学的评价，为准确诊断基层卫生机构在应对重大疫情时的薄弱环节提供科学工具。目前，国内外对突发公共卫生事件应急能力评价方法做了较多的研究，但对于基层卫生机构的相关研究较少，国外研究更多以家庭医生为对象建立了比较系统的初级医疗健康制度，但对于突发公共卫生事件下社区的参与及应对研究不多。本研究立足于应急管理PPRR(Prevention、Preparedness、Response、Recover)模型和经验分析，运用德尔菲法和层次分析法构建一套科学性、适用性较高的重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系，用于开展基层卫生机构的应急能力评估，进而为提升基层卫生机构的卫生应急能力、提高卫生系统应急水平提供决策依据。

1.1 拟定评价指标集

美国学者史蒂芬·芬克(Steven Fink)提出的应急管理PPRR模型将重大疫情应急管理过程划分为预防(Prevention)、准备(Preparedness)、响应(Response)和恢复(Recover)四个阶段[4]，强调应急管理的全过程。该模型主张在重大疫情爆发前后从4个方面展开工作，即重大疫情前的预防、重大疫情前的准备、重大疫情爆发时的响应、重大疫情结束后的恢复。PPRR理论早先运用于各类企业主体的危机处理，逐步延伸拓展至突发公共卫生事件危机处理。本研究结合基层卫生机构应急的行业特性，将这四个阶段作为一级指标。再运用文献研究法，结合国内外相关的政策法规，明确了重大疫情下基层卫生机构的应急职能，据此拟定了评价指标集，包含4个一级指标、16个二级指标和66个三级指标。

1.2 编制咨询问卷

依据上述评价指标集，编制专家咨询问卷。咨询问卷主要包括专家基本信息、评价指标筛选、专家自我评价3个部分内容。评价指标筛选部分采用3个客观指标和2个主观指标，客观指标是对指标重要性、可操作性、敏感性进行1～5级评分，主观指标分别是修改意见和新增指标。

1.3 遴选咨询专家

根据德尔菲法使用指南建议，指标体系的咨询专家人数一般在15～50名[5]。本研究根据研究目的及内容，遴选了从事基层突发公共卫生事件应急管理相关领域工作的咨询专家19名，涉及基层卫生机构管理者、疾病预防控制中心工作者、卫生健康委员会管理者、高校研究者。遴选标准为：具有卫生应急管理或相关研究经验，对本研究有一定的积极性，至少能完成两轮问卷咨询。排除标准为：未在规定时间内返回咨询问卷，返回问卷存在较大瑕疵。

1.4 发放与回收咨询问卷

2021年10～12月，利用电子邮件发送专家咨询问卷，结合专家意见修改指标体系，形成新一轮的咨询问卷，再次发送给各位专家，专家意见趋于一致后，编制并发送第三轮咨询问卷进而确定指标权重。

1.5 统计分析方法

运用Excel录入专家咨询数据，再采用SPSS 26.0进行统计分析，计算评分均数、标准差、变异系数及专家积极系数、专家协调系数等值，并采用非参数检验等方法进行显著性检验(α=0.01)，最后运用元决策软件yaahp对第三轮专家咨询数据进行层次分析。

2.1 咨询专家基本情况

本研究共邀请19位专家参与专家咨询，18位专家应答，其中2份为无效问卷，符合德尔菲法的人数要求。16位专家中，男性(68.75%)、40～49岁(75.00%)、博士(43.75%)、医学专业(62.50%)、副高级职称(43.75%)、单位类型为科研院校(37.50%)、任职年限为20年以上(37.50%)居多。

2.2 专家积极系数

专家积极系数一般由咨询问卷的回收率有效反映，70%以上的回收率就表明专家比较积极[6]。本研究共开展了三轮专家咨询，第一轮指标初筛发出19 份专家咨询问卷，回收18份，其中2份无效；
第二轮指标复筛发出17份专家咨询问卷，回收17份；
第三轮指标赋权发出17份专家咨询问卷，回收16份。三轮回收率分别为94.74%、100%和94.12%，有效率分别为88.89%、100%和100%，表明咨询专家的积极性较高。

2.3 专家权威系数

专家权威系数(Cr)表示专家对指标重要性、可操作性、敏感性进行评价时的权威程度，由专家对指标作出的判断依据(Ca)和专家对指标的熟悉程度(Cs)构成，计算公式Cr=(Cs+Ca)/2。本研究考虑到基层卫生机构应急能力指标的构建需要对基层卫生机构应急管理工作实践有充分的认识，因此将判断依据(Ca)赋分为理论分析0.3、实践经验0.5、同行了解0.1、直觉0.1，再结合熟悉程度(Cs)综合评价专家的权威程度。一般而言，专家权威系数大于0.7即可认为专家权威程度高[7]。结果显示，三轮咨询的专家权威系数均为0.81，本研究遴选的专家权威程度较高，可靠性有保证(详见表1)。

表1 专家权威系数

2.4 专家协调系数

专家协调系数(W)表示专家意见是否存在分歧[8]。经过两轮专家咨询，三级指标的W(重要性)由0.153上升到0.421，W(可操作性)由0.190上升到0.303，W(敏感性)由0.092上升到0.254，最终显著性检验P均小于0.01，可见第二轮咨询的专家协调系数与第一轮相比有所提高，说明专家意见逐渐趋于一致，具备参考价值(见表2)。

表2 专家协调系数

2.5 第一轮指标初筛结果

第一轮专家咨询结束后，将数据用SPSS软件进行分析得出，4个一级指标的重要性评分均值在4.19～4.81之间，“预防阶段”和“准备阶段”敏感性的变异系数超过25%。16个二级指标的重要性评分均值在4～5分之间，“摸底排查”可操作性的变异系数超过25%，有8个指标敏感性的变异系数超过25%。三级指标的重要性评分均值都大于4，有3个指标重要性的变异系数超过25%，分别为：“应急处置总结评估内容完备性”“应急处置结案报告及时性”“业务收支结余恢复程度”，有7个指标可操作性的变异系数超过25%，有28个指标敏感性的变异系数超过25%。

根据评分结果，综合专家意见，做出如下调整：(1)修改1个一级指标、2个二级指标、6个三级指标的语句表述，以便能准确清晰地表达指标含义；
(2)依据“专家意见普遍建议删除”的标准，删除4个二级指标、12个三级指标；
(3)因相关指标具有理论和实践意义，新增“院感控制”“免疫指导”2个二级指标，以及7个三级指标；
(4)对部分存在交叉、重复指标的位置进行调整。

2.6 第二轮指标复筛结果

一级指标的重要性评分均值都大于4.40，可操作性和敏感性的评分均值都大于4.30；
二级指标的重要性评分均值都大于4.23，可操作性的评分均值都大于3.81，敏感性的评分均值都大于3.70；
三级指标的重要性评分均值都大于4.18，可操作性和敏感性的评分均值都大于3.35。一级指标和二级指标的所有变异系数均小于0.25，有3个三级指标可操作性和敏感性的变异系数大于0.25，分别为：“传染病医生占比”“配备心理专干”“重点人群心理干预覆盖率”，可见第二轮咨询的指标基本上得到了专家的一致认可。

综合专家意见，对三级指标作如下修改：修改“传染病医生占比”为“配备专职传染病医生”，修改“参培人员年考核合格率”为“参培人员现场抽查合格率”。

经过两轮专家咨询，形成了重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系，包含4个一级指标、15个二级指标和50个三级指标(详见表3)。

表3 重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系权重表

2.7 第三轮指标赋权结果

一致性检验结果显示，一级指标和二级指标判断矩阵的一致性比例均小于0.1，说明判断矩阵具有满意的一致性，权重系数具有科学合理性，各级指标的权重系数如表3所示。具体而言，一级指标权重系数按大小排序为“响应阶段”(0.2905)>“预防阶段”(0.2597)>“准备阶段”(0.2378)>“恢复阶段”(0.2120)；
二级指标权重系数前五位分别是“应急处置”(0.1166)“组织保障”(0.0954)“设施设备”(0.0918)“物资保障”(0.0786)“科普宣教”(0.0724)“应急预案”(0.0712)；
三级指标权重系数前五位分别为：“设施设备齐全”(0.0498)“功能分区完备”(0.0420)“疫后免疫信息指导”(0.0373)“开展应急知识科普宣教的频次”(0.0330)“制定应急预案”(0.0317)。

本研究基于“PPRR”四阶段理论，在充分考虑基层卫生机构职能定位的基础上，建立了一套较为系统的、全面的重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系。

3.1 指标体系构建的系统性分析

指标体系的构建是一个系统工程，需要以系统论为理论依据，结合应急管理的全过程管理，全面、系统地反映应急能力的实际能力[8]。史蒂芬·芬克提出的PPRR理论是目前危机管控领域具有代表性的研究理论，本研究结合此次新冠肺炎疫情的实际做法，运用德尔菲法建立了预防阶段、准备阶段、响应阶段、恢复阶段4个维度的指标体系，涵盖了重大疫情下事前的预防与准备、事中的危机响应、事后的恢复处理等各个阶段。再根据重大疫情不同周期特点和PPRR理论提出的各阶段具体要求，结合国内外相关的政策法规细化出指标体系的二级指标和三级指标，从而保证了该指标体系的理论基础是可靠和科学的。本研究以成熟的PPRR理论模型为依据，结合德尔菲法明确基层卫生机构在重大疫情下各阶段的重要任务，使用层次分析法确定各级指标权重，由此形成的各级指标内容全面、层次清晰、结构合理，弥补了目前国内外关于基层卫生机构应急能力评价工具缺失的问题，也为提升基层卫生机构的卫生应急能力提供客观的参考标准。基于PPRR理论支持的重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系，能够有效指导基层卫生机构的应急工作，并能更加系统化地剖析基层卫生机构这一复杂的评价对象。

3.2 指标体系构建的科学性分析

美国联邦紧急事务管理局(FEMA)与国家紧急管理协会(NEMA)于1997年共同研究了一套涵盖州和地方政府的防灾能力评估系统。在突发公共卫生事件应急能力评价方面美国研究较多，已经开发了至少27种标准调查问卷[9]。州和地方政府可根据自身实际情况评估，其中包含应急预案和准备状况评价、卫生警报网络/通信和信息技术、教育培训能力、风险交流和健康信息发布、实验室检测能力、监测及流行病学能力6个核心领域，共79个评价指标[10]。但州和地方政府尚未建立第三方评价与量化制度，且其应急评估在实施方面面临诸多困难，比如调查问卷由被评估机构的不同部门人员共同完成，他们能接受内部评估，但较抵触外部评估，因此指标体系的科学性欠妥。专家的选择和指标体系雏形的拟定是保证基层卫生机构应急能力评价指标体系科学、可靠的关键[11]。本研究邀请16位卫生应急管理相关领域专家开展三轮咨询，三轮专家应答率均位于90%以上，表明专家对本研究的积极性非常高。另外综合考虑了咨询专家的年龄、学历、专业、任职年限等因素，结果表明三轮专家咨询的权威系数和协调系数都相对较高，保证了咨询结果的科学性和可靠性。其次，重大疫情下基层卫生机构应急能力评价指标体系雏形基于前期对国内外突发公共卫生事件能力评估的原理、研究内容和方法等文献研究，具备坚实的理论基础，并采用主客观结合的方法确定指标权重，能够在一定程度上保证指标体系的科学性、合理性。

3.3 指标体系需重点关注的方面

重大疫情下基层卫生机构应急涉及物资保障、监测报告、应急处置、疫后恢复等多个方面、多个维度。结合三轮专家咨询的结果及权重系数，从三级指标来看，权重前三位的三级指标分别为设施设备齐全(0.0498)、功能分区完备(0.0420)、疫后免疫信息指导(0.0373)，表明以上三者对基层卫生机构应急影响较大，对基层卫生机构应急的效力发挥影响显著。因而，本研究总结了基层卫生机构应急能力建设当中应该注意的方面：(1)重大疫情发生时，应第一时间确保基层卫生机构应急物资储备充足、设施设备齐全、功能分区完备，鉴于基层卫生机构的配备和储备量有限，发生重大疫情时亟需上级部门及时统一调配，及时建立统一的应急物资保障体系。(2)疫情期间高度重视部门协调机制建设，明确相关部门的职责任务，建立指挥协同，科学实施疫情防控。(3)在疫后恢复阶段应重视免疫信息指导，健康信息发布，广泛传播公众自我防护知识，做好公众自我防护的教育培训。

3.4 指标体系构建的不足

常态化疫情防控以来，基层卫生机构面临着新的任务与职责要求，突发公共卫生事件防控形势和任务也随着疫情波动而不断变化，本研究指标体系仅仅提供了一种能够借鉴参考的标度，将在下一步通过实际评价进行验证和完善。另外，指标体系中部分指标难以客观量化，仅采用定性的形式由基层卫生机构选择“有”或“无”，下一步研究将持续优化定性标准，定性与定量评价相结合，使评价结果更具有说服力和可信度。

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