韦 娜，赵德安，王凌超，王一茜

(新乡医学院第一附属医院儿科，河南 卫辉 453100)

无症状性血尿在儿童泌尿系疾病中并不少见，是指除血尿外，可伴有微量蛋白尿，但不伴水肿、高血压、肾功能损害等症状。无症状性血尿起病隐匿，多在感冒后、体检或肉眼可见血尿时发现，多数患儿起病时间不明，病程难以确定且预后不一；
部分患儿可出现高血压和肾功能减退，并可呈恶性进展，最终导致肾衰竭[1]。无症状性血尿病因复杂，患儿肾脏病理类型与临床表现可能不一致。本研究回顾性分析402例无症状性血尿患儿的病因及临床、病理特征，以期为儿童无症状性血尿临床诊治提供参考。

1.1 一般资料选择2009年1月至2019年12月新乡医学院第一附属医院收治的无症状性血尿患儿为研究对象。病例纳入标准：(1)年龄<18岁；
(2)尿常规示红细胞>3 HP-1或红细胞>9 μL-1；
(3)无水肿、高血压、肾功能损害症状；
(4)无尿频、尿急、尿痛、腹痛症状。排除标准：(1)有紫癜、糖尿病、肝炎、结核等病史；
(2)伴自身免疫性疾病。本研究共纳入无症状血尿患儿402例，其中男278例，女124例；
年龄2 d～17岁[(7.4±4.4)岁]，0～3岁85例(21.14%)，>3～7岁111例(27.61%)，>7～14岁178例(44.28%)，>14岁28例(6.97%)。临床表现：镜下血尿146例(36.32%)，肉眼血尿256例(63.68%)。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患儿监护人签署知情同意书。

1.2 临床资料收集通过查阅病历资料收集患儿的一般临床资料(性别、年龄、血压、临床表现、家族史)、临床相关检验资料[尿红细胞畸形率、24 h尿蛋白定量、血尿酸、血尿素、血清免疫球蛋白A(immunoglobulin，IgA)、血清补体C3、胱抑素C(cystatin C，Cys C)水平]。

1.3 肾脏病理检查115例患儿在超声引导下行肾穿刺活检术，其中97例患儿肾组织标本经免疫组织化学法处理后进行光学显微镜、免疫荧光、电子显微镜检查，18例患儿肾组织标本经免疫组织化学法处理后进行光学显微镜、免疫荧光检查(未做电子显微镜检查)。由新乡医学院第一附属医院完成光显微镜、免疫荧光检查，由北京大学第一医院完成电子显微镜检查。肾脏组织病理诊断依据肾活检病理诊断标准指导意见[2]。

1.4 病例分组402例无症状性血尿患儿中，尿红细胞畸形率>70%为肾小球源性组(n=230)，尿红细胞畸形率≤70%为非肾小球源性组(n=172)。97例行光学显微镜、免疫荧光、电子显微镜检查的无症状血尿患儿中，24 h尿蛋白定量≤150 mg为单纯血尿组(n=51)，24 h尿蛋白定量>150 mg为血尿+蛋白尿组(n=46)；
经肾组织免疫荧光检查有IgA在肾小球系膜区沉积者为 IgA肾病(immunoglobulin A nephropathy，IgAN)组(n=42)，无IgA在肾小球系膜区沉积者为非IgAN组(n=55)。

2.1 肾小球源性组和非肾小球源性组患儿病因分析肾小球源性组230例，男153例，女77例；
发病年龄7个月～17岁[(8.4±3.8)岁]；
镜下血尿83例，肉眼血尿147例；
病因：孤立性血尿77例(33.5%)，IgAN 47例(20.4%)，轻微病变33例(14.3%)，急性肾小球肾炎31例(13.5%，25例为链球菌感染，6例为病毒性肾炎)，基底膜病变16例(7.0%)，系膜增生性肾小球肾炎14例(6.1%)，急性肾炎综合征3例(1.3%)，隐匿性肾炎3例(1.3%)，毛细血管内增生性肾小球肾炎3例(1.3%)，微小病变2例(0.9%)，不排除遗传性肾病1例(0.4%)。非肾小球源性组172例，男125例，女47例；
发病年龄2 d～17岁[(6.4±4.7)岁]；
镜下血尿63例，肉眼血尿109例；
病因：感染伴一过性血尿49例(28.5%),泌尿道感染47例(27.3%)，胡桃夹综合征30例(17.4%)，药物性血尿22例(12.8%)，泌尿系结石16例(9.3%)，特发性高钙尿症3例(1.7%)，肾积水2例(1.2%)，泌尿系畸形2例(1.2%)，梗阻性肾病1例(0.6%)。

2.2 单纯血尿组和血尿+蛋白尿组患儿病因分析结果见表1和表2。单纯血尿组51例，男32例，女19例；
年龄1～16(8.3±2.9)岁。血尿+蛋白尿组46例，男35例，女11例；
年龄1～17(10.3±4.1)岁。血尿+蛋白尿组患儿的血清IgA、Cys C水平显著高于单纯血尿组，差异有统计学意义(P<0.05)。单纯血尿组与血尿+蛋白尿组患儿的血尿素、血尿酸及补体C3水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 单纯血尿组和血尿+蛋白尿组患儿病理类型分布

表2 单纯血尿组与血尿+蛋白尿组患儿的生化指标比较

2.3 IgAN组和非IgA组患儿病因分析结果见表3。IgAN组42例，男32例，女10例；
年龄3～17(10.5±4.0)岁。非IgAN组55例，男35例，女20例；
年龄1～14(8.3±3.1)岁。IgAN组患儿的血清Cys C、IgA水平显著高于非IgAN组，差异有统计学意义(P<0.05)。IgAN组与非IgAN组患儿的血尿酸、血尿素、补体C3水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 IgAN组与非IgAN组患儿的生物化学指标比较

无症状性血尿病因多种多样，研究发现，并非所有无症状性血尿患儿的肾脏病理改变与临床表现均一致[3]。儿童期无症状性血尿大部分预后良好，部分可呈恶性进展。有些青壮年发现时已是尿毒症期，既往无特殊症状，无明确的肾脏病史，一般多为病理类型偏重的无症状性血尿进展所致，故需对无症状性血尿予以重视，积极明确病因，并早期予以干预治疗。

本研究回顾性分析402例无症状性血尿患儿的临床资料，多因肉眼血尿(63.68%)就诊，其中3～14岁患儿占71.89%，说明无症状性血尿发病年龄以学龄前期及学龄期儿童为主。孙智才等[4]对431例无症状性血尿患儿的病因分析显示，3岁以内者仅占16.9%，发病年龄以学龄前期(3～7岁)儿童为主(占61.9%)，与本研究结果一致。

血尿病因大致分为非肾小球源性和肾小球源性两大类。本研究结果显示，非肾小球源性血尿占42.8%，病因多为感染伴一过性血尿(28.5%)，其次为泌尿道感染(27.3%)、胡桃夹综合征(17.4%)、药物性血尿(12.8%)、泌尿系结石(9.3%)；
特发性高钙尿症检出率较低，仅为1.7%。泌尿系结石是高钙尿症的一个重要表现或并发症，故需给予此方面更多的关注；
明确泌尿系结石患儿应进一步检验尿钙含量，可予以饮食调整。本研究中，肾小球源性血尿占57.2%，其病因最常见为孤立性血尿(33.5%)；
急性肾小球肾炎占13.5%，其中25例为链球菌感染，6例为病毒性肾炎，故在诊断急性肾小球肾炎的临床工作中，应考虑到病毒感染等因素，避免误诊或漏诊；
另有1例不排除遗传性肾病可能，患儿以肉眼血尿为主，且其母亲有10 a慢性肾炎史，已送基因检查，但该患儿失访。

IgAN是最为常见的一种原发性肾小球疾病，其临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，部分患儿可以出现严重高血压或者肾功能不全，预后较差。YAMAGATA等[5]对772例无症状尿检异常患者进行研究发现，行肾活检的168例患者中肾脏病理类型以IgAN为主(60.71%)。本研究中97例行肾活检的无症状性血尿患儿中，42例(43.3%)肾脏病理类型为IgAN，与YAMAGATA等[5]研究一致。IgAN患儿临床表现类型有孤立性血尿[6]，因此，若对本研究77例孤立性血尿患儿(未做肾活检)进行随访、肾活检，IgAN的患病率可能会更高。本研究结果显示，单纯血尿组中IgAN伴新月体形成0例，IgAN不伴新月体形成10例；
血尿+蛋白尿组中，IgAN伴新月体形成3例，IgAN不伴新月体形成29例；
提示IgAN病理类型常见于合并蛋白尿的无症状性血尿患儿，且有伴新月体形成(病理类型偏重)者。此外，本研究中，轻微病变在血尿+蛋白尿组中的比例仅占2.2%，提示蛋白尿是肾脏病理损害严重程度相对敏感的一个预测指标，与有关报道一致[7-8]，可能与尿蛋白引起肾小球高灌注、高滤过、高囊内压，导致肾小球增生硬化、肾小管间质纤维化及萎缩，从而加重肾损害有关[9]。本研究中，单纯血尿组肉眼血尿患儿中IgAN、系膜增生性肾小球肾炎比例高于镜下血尿，与李玉峰等[10]研究相符，因此，建议肉眼血尿或血尿合并蛋白尿者尽早行肾活检。

基底膜病变临床表现轻微，多为镜下血尿，且光学显微镜较多提示为肾小球轻微病变。本研究中，18例未行电子显微镜检查者有12例光学镜结果显示为轻微病变，不排除早期基底膜病变可能。在肾活检病理诊断中，电子显微镜检查对光学显微镜和免疫荧光病理学检查进行核实、修正及分期、分型，可确诊早期薄基底膜肾病、遗传性进行性肾炎、纤维样肾小球病等，故行肾活检者，均应行光学显微镜、免疫荧光、电子显微镜检查，本研究中有97例患儿进行光学显微镜、免疫荧光、电子显微镜检查。基底膜病变多数肾活检不能完全明确其病因，需进一步行遗传基因检测明确，如薄基底膜肾病由COL4A3或COL4A4基因单杂合突变所致，Alport综合征可由COL4A5或2个COL4A3或COL4A4基因致病性突变引起[11]。本研究中，基底膜病变在单纯血尿组中以镜下血尿为主(23.5%)，其中虽有预后较好的薄基底膜肾病，但基底膜病变中多数病因仍需进一步明确，不排除Alport综合征可能。有研究报道，镜下血尿有导致终末期肾病的风险[12]，故在临床中应重视镜下血尿，对于以镜下血尿就诊者，还需详细询问家族史，如有肾功能异常、听力损失、视网膜病变、圆锥形角膜等特征，建议尽早行肾活检，高度警惕 Alport 综合征可能，如肾穿刺活检不能证实，可进一步行基因检测[11]，做到早期诊断、早期干预，延缓肾衰竭的发生。

本研究发现，单纯血尿组与血尿+蛋白尿组患儿的血尿素、血尿酸及补体C3水平比较差异无统计学意义，IgAN组与非IgAN组患儿的血尿酸、血尿素、补体C3水平比较差异无统计学意义，提示血尿酸、血尿素、补体C3水平对肾脏病理损伤程度的预测不敏感。Cys C是反映肾小球滤过率早期变化的一个理想、可靠的内源性指标[13]。有研究表明，血清Cys C在反映肾小球滤过率变化时较血肌酐、血尿素具有更高的敏感度和特异度[14]。Cys C在评估肾功能方面的作用逐渐被认识与应用[15]。本研究发现，病理类型偏重的血尿合并蛋白尿组患儿血清Cys C、IgA水平显著高于单纯血尿组，IgAN组患儿的血清Cys C、IgA水平显著高于非IgAN组，提示血清Cys C、IgA可能是临床中预测肾损害程度的指标，也可能是预测无症状性血尿患儿发生IgAN的指标，还需进一步研究证实，不排除与选取样本有关。

综上所述，无症状性血尿病因复杂多样，以肾小球源性血尿为主，其早期诊断、治疗及预后评估有赖于肾活检，对于基底膜病变，需进一步行基因检查明确病因；
血清Cys C和IgA水平可能对肾脏损害程度和IgAN有一定的预测价值。在临床工作中应注意加强与患儿家属沟通病情，增加其依从性，重视血尿随访工作。

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