机械检修工作票

　单位：

　附页

　 张

　编号：

　检修班组：

　工作负责人：

　 工作班人员（共

　人）：

　工作内容和工作地点：

　设备名称：

　计划工作时间：

　 月

　 日

　 时

　 分至

　 月

　 日

　 时

　 分 批准工作时间：

　月

　 日

　 时

　 分至

　 月

　 日

　 时

　 分

　值 长：

　月

　 日

　 时

　 分 必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求） √ 挂牌/上锁 运行人员补充的安全措施 √

　由控制人员执行的控制措施 √

　 控制措施已执行，执行人：

　 监护人：

　月

　 日

　 时

　 分

　 控制措施已恢复，执行人：

　 监护人：

　月

　 日

　 时

　 分

　措施票内容及编号：

　审核无误！单位签发人：

　审核无误！风电场签发人：

　工作票接收！接票人：

　月

　日

　时

　分

　 月

　日

　时

　分 月

　日

　时

　分 通知执行控制措施！许可人：

　安全措施已执行！许可人：

　具备开工条件！值长：

　月

　日

　时

　分

　 月

　日

　时

　分 月

　日

　时

　分 工作票许可开工时间：

　 月

　日

　时

　分 工作许可人：

　工作联系人：

　工作负责人变更为

　 ，变更时间：

　 月

　日

　时

　分，外包单位签发人：

　工作票延期至

　 月

　 日

　 时

　 分，工作负责人：

　 工作许可人：

　 检修设备试运后工作票所列措施已全部执行，允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 月

　日

　时

　分

　 工作终结时间：

　 月

　日

　时

　分 工作负责人：

　工作许可人：

　通知检修人员恢复控制措施！工作许可人：

　检修设备已复役！值班负责人：

　 月

　日

　时

　分

　月

　日

　时

　分 备

　注：

　评

　价：

　检查人：