学生暑期留校住宿申请表

　学院：

　班级：

　楼号：

　 寝室号：

　联系电话：

　姓 名

　性别

　班主任及联系电话

　家庭住址

　家长姓名、联系电话

　申请留校理由

　留校时间 月

　日至

　月

　日 注：如分多个时间段住宿，请将几个时间段填写清楚。

　申

　请

　人

　承

　诺 留校住宿期间本人保证：

　1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理； 2、自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续； 3、不违规用电，不使用明火（包括蚊香），不烧煮，不爬栏越室、不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性；不使用或藏留易燃易爆物品； 4、学院安排集中住宿、统一管理。自觉缴纳水电费； 5、留校住宿期间作息时间与在校学习期间一样，晚上十点半之前必须返回寝室，如不能及时返回寝室，经二级学院书记、辅导员或指导老师事先履行请假手续。若发生晚归或者夜不归宿现象，公寓管理中心中心有权中止住宿协议。

　6、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。

　学生签名：

　 日期：

　 年

　月

　日 二级学院 意见

　年

　 月

　日 注：

　1、本表格一式二份，由学生本人填写，各二级学院审批后留存，学生本人自留一份； 2、已获准留校住宿的学生中途离校必须向二级学院和公寓管理中心中心报告，获准后才能离开；