2020公司企业复工疫情防控管理各类表格汇总

　目录

　表1_______________企业复工申请（承诺）表 2

　表2企业返工人员调查总表（示范） 4

　表3______________企业返工员工登记表（一人一表）（示范） 5

　表4________企业复工防疫方案（示范） 6

　表5企业员工健康情况申报卡 9

　表6疫情期间出行工作证明 11

　表7外来人员登记表 12

　表8防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况日报表 13

　表9复工前职工健康统计表 14

　表10返岗复工人员疫情防控信息汇总表 15

　表11返岗复工人员疫情防控信息采集表 16

　表12企业员工健康情况申报卡 17

　表13员工体温监测情况汇总 19

　表14外来车辆信息统计表 20

　表15外来人员信息统计表 21

　表16消毒杀菌统计表 22

　表17疫情防护用品领取清单 23

　表1_______________企业复工申请（承诺）表

　_________________________乡镇（街道、专业园）：

　根据《宁波市人民政府办公厅关于做好疫情防控期间企业复工有关工作的通知》（x防〔2020〕9号）相关要求，本企业已制定防疫工作方案，落实防疫各项措施，符合复工条件，现申请______年______月______日复工。

　企业：（公章）

　申请日期：  年   月   日

　企业所属行业类别：

　□   优先保障企业：□疫情防控必需（药品、防护用品、医疗器械及相关原辅材料生产、运输、销售等行业）；□保障城市运行和企业生产必需（供水、供电、油气、通信、市政、市内公共交通等行业）；□群众生活必需（超市卖场、食品生产和供应、物流配送、物业等行业）；□其他涉及重要国计民生的相关企业

　□   提前开工企业：□重点建设项目；□亟需履行国际大型订单企业

　□   稳步复工企业

　复工员工数（人）

　我公司（单位）承诺：

　会严格落实《中华人民共和国传染病防治法》，按照国家、省、市相关要求，遵守浙江省重大突发公共卫生事件一级响应有关规定，认真履行企业主体责任，承担企业义务，按照企业制定的防疫方案，严格落实员工接送、隔离和防控“三项措施”，保障员工生命安全和身体健康，确保不发生输入性疫情和群体性疫情发生。若因管理不当，发生疫情并导致疫情传播，产生重大影响，立即停工。

　法定代表人（授权委托人）：

　乡镇（街道、专业园）意见：

　经对照清单实地勘定，该企业符合复工条件。（附《实地勘定表》）

　：

　（公章）                                日期：   年   月   日

　区县（市）、产业园区防控工作领导小组意见（或授权的行业主管部门）：

　签字（公章）

　日期：   年   月   日

　（示范）

　本表一式三份（原件勘查时提交），规下（限下）企业仅需乡镇（街道、专业园）盖章审核。

　表2企业返工人员调查总表（示范）

　企业名称（公章）：

　员工姓名

　手机号码

　是否来自高风险地区

　复工后居住地

　上下班交通方式

　近期是否出宁波市

　是否有发热或确诊过（疑似）病例

　分类

　备注

　□是

　□否

　□ 厂区内宿舍

　□ 厂区外宿舍

　□ 其他（具体填写：__________小区/村/室）

　□ 公司（单位）班车

　□ 自驾

　□ 公共交通

　□ 步行等其他

　□是

　□否

　□是

　□否

　□ 需要隔离

　□就诊人员

　□ 正常

　□ 其它

　表3______________企业返工员工登记表（一人一表）（示范）

　姓名

　身份证号

　手机号码

　健康状况

　返x前出发地（含途径地）

　□ 湖北；□ 广州、深圳；□ 省内温州、台州；□ 本地；□ 其他（具体填写______________________________________）；

　返x交通方式

　返程（或经停）坐交通工具

　□ 飞机：航班号（时间）________________________________________________________________________

　□ 火车：车次（时间）____________________________________________________________________________

　□ 自驾：车牌号（时间）__________________________________________________________________________

　□ 其他

　是否近14天来自高风险地区或有相关居住史、履行史、接触史

　□ 是  □ 否

　与高风险地区人员接触情况

　1.是否与与高风险地区人员有接触？

　□ 是  □ 否

　2.直系亲属是否到过高风险地区？

　□ 是  □ 否

　直系亲属姓名

　关系

　手机号码

　健康状况

　员工签字_____

　表4________企业复工防疫方案（示范）

　一、主体责任（具体填写）

　（一）企业成立以企业负责人为组长疫情防控工作领导小组情况

　（二）企业成立疫情防控工作专班情况

　（三）防疫宣传和健康教育情况，包括传达国家、省、市相关防疫要求，发放防疫宣传手册，“十项导则”，指导员工自我防疫等

　二、员工调查（附表）

　提交企业返工人员调查总表，“一人一表”备查

　三、员工接送

　（一）企业返工人员返x交通排摸情况，重点排摸外地返x人员情况（附表）

　（二）企业组织员工日常上下班通勤情况（具体填写）

　四、隔离防控（具体填写）

　（一）熟悉隔离流程、落实或联系隔离点和相关人员等情况

　（二）口罩、消毒水、测温仪等防控物资落实情况

　五、 日常防控（具体填写）

　（一）经营场所、工作场所、会议室、餐厅、厕所、电梯等密集场所消杀和环境卫生方案（包括消杀点、消杀时间、消杀负责人、环境清扫等）

　（二）日常测温制度，包括测温点、测温负责人、每日测温登记表及发现异常的就诊方案

　（三）工作排班防疫方案

　（四）员工分时错峰就餐防疫落实方案

　（五）会议安排防疫方案

　（六）访客、顾客等外来人员防疫管理方案，包括对外来人员14天内有流行病学史〔湖北（武汉）等省内外疫情较重地区旅行史、生活史、与当地人接触史〕，或与其他地区确诊病例、疑似病例密切接触者的员工进行排查，开展测温等。

　六、复产计划（具体填写）

　复产计划基本情况

　注：员工总人数少于或者等于20人的企业只需要填写（一）、（二）、（四）、（五）栏

　表5企业员工健康情况申报卡

　您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

　姓名性别年龄联系电话

　现居住地址：

　 区

　 （市）

　 县

　街道

　 （乡镇）

　社区

　（具体门牌号）

　1. 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

　□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷

　□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状

　□无上述症状

　2. 是否是湖北、浙江、广州人员？

　□是

　 省

　□否

　3. 过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

　□是

　 □否

　4. 过去14天内是否有过湖北、温州、广州、深圳、重庆或其他有本地病例持续传播地区的旅居史?

　 □是

　□否

　 若选择“是”，返蓉时间：

　 月

　日

　5. 过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？

　□是

　 □否

　 若选择“是”，最后接触时间：

　 月

　日

　我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

　签名：

　 日期：

　表6疫情期间出行工作证明

　兹有我单位工作人员：

　 ，性别:

　 身份证号码：

　，联系电话：

　。工作单位：

　，单位地址：

　因工作原因，需要往返工作单位和居住处。

　居住小区位于：

　 市

　区

　 街道

　小区

　栋

　 室。

　该员工自述身体健康，且未与武汉人员接触，或未与疑似病例接触，并能够保证在上班期间做好个人防护工作。

　本单位承诺工作人员在我司工作期间，负责排查防空。

　此证明用于疫情管控期间给物业公司存档办理出入证明使作。疫情管控结束后，本证明立即失效。

　本证明不作为其他证明目的使用。

　单位：（加盖公章方可有效）

　日期：

　表7外来人员登记表

　单位：

　 填表日期:2020 年

　月

　日

　序号

　1

　2

　3

　4

　5

　姓名

　联系方式 （手机号）

　身份证号

　目前居住地址

　体温

　是否最近来XX？

　来自城市

　来XX日期

　来XX交通方式（车次/ 航班号、座位号）

　有无身体 异常

　调查员

　调查员联系 方式

　1.若为在湖北常住人员，请填写现住址，如为外来短暂停留人员，请填写酒店名称及地址。

　 2.乘坐火车或飞机的，请同时填写车次/航班号、座位号。

　 3.如湖北离境入XX人员及同行人员发现孕妇，需单独上报。

　表8防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况日报表

　填报单位：

　填报时间:2020年

　月

　日

　序号

　镇区街道社区

　企业名称

　职工情况

　上班情况

　疫情防控情况

　总数

　其中来自市外人数

　其中来自湖北人数

　其中来自武汉人数

　今日是否上班

　上班人数

　上班人员中来自湖北人数

　上班人员中来自武汉人数

　是否有人员发热

　发热人数

　是否与湖北（武汉）来往人接触

　是否报市防控办

　1

　2

　3

　4

　5

　6

　7

　8

　合计

　备注：此表为日报表，请认真、详细如实填写好后，于每天下午4点前经主要负责人签字确认后送工信局（电子版、主要负责人签字确认版请一并报送），终止日期另行通知。

　主要负责人（签字）：

　分管负责人（签字）：

　填报人（签字）：

　表9： 复工前职工健康统计表

　单位：

　填表日期：

　序号

　姓名

　性别

　身份证号

　所在社区

　联系方式

　身体状况

　节假日期间情况

　班组

　核实人

　村（社区）联系人联系方式

　备注

　健康

　发烧

　乏力

　轻咳

　出行情况

　参加聚会情况

　是否接触重点疫区来XX人员

　1

　2

　3

　4

　5

　6

　7

　8

　9

　10

　1、由各部门指定专人对所属员工离岗期间健康状况和出行情况进行核查，务必核查到村（社区）干部，了解真实情况；

　2、发现核查情况与员工自报情况不相符时，要及时报告公司防控小组。

　表10返岗复工人员疫情防控信息汇总表

　填表部门：（盖章）       联系人：        手机号码：      填表时间：

　企业或机构

　备注数量

　返岗复工类别（人数）

　备注

　现居湖北等地区

　14天内有过病例接触史

　14天内有到过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史

　14天内与湖北等地区人员有接触史

　正常返岗复工

　累计

　新增

　填表说明：发文之日填报写累计数。发文次日填报累计和新增数。

　表11返岗复工人员疫情防控信息采集表

　填表部门：（盖章）       联系人：        手机号码：      填表时间：

　序号

　 姓名

　性别

　年龄

　联系电话

　身份证号码

　现住地址

　返岗复工类别（请勾选√）

　拟返岗复工时间

　身体状况(体温)

　现居湖北等地区

　14天内有过病例接触史

　14天内有到过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史

　14天内与湖北等地区人员有接触史

　正常返岗复工

　填表说明：1.勾选（√）“返岗复工类别”对应表格，可多选。2.企业或机构应如实填报，如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。

　表12企业员工健康情况申报卡

　您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

　姓名     性别    年龄    联系电话

　居住地址：   街道（镇）     社区    （具体门牌号）

　1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

　□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷

　□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状

　□无上述症状

　2.是否是湖北返回的人员？

　□是 □否

　3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

　□是□否

　4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？

　□是□否 若选择“是”，返回大邑时间： 月  日

　5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？

　□是□否若选择“是”，最后接触时间：月 日

　我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

　签名：   日期：

　表13员工体温监测情况汇总

　日期

　职工人数

　发热人数

　早晨

　中午

　上岗人数

　未上岗人数

　备注

　表14外来车辆信息统计表

　序号

　进厂时间

　出厂时间

　车牌号

　姓名

　身份证

　地址

　连续方式

　活动轨迹

　司机身体状况

　备注

　体温

　发热

　乏力

　轻咳

　表15外来人员信息统计表

　序号

　进公司时间

　出公司时间

　姓名

　身份证

　地址

　连续方式

　活动轨迹

　身体状况

　备注

　体温

　发热

　乏力

　轻咳

　表16消毒杀菌统计表

　区域

　楼房/房间

　消毒方法

　消毒频次

　消毒物品

　责任人

　1.办公区

　2.会议区

　3.生活区

　4.食堂

　5.公共区

　表17疫情防护用品领取清单

　名称

　规格

　数量

　领取人

　1.口罩

　2.护目镜

　3.手套

　4.红外式体温枪

　5.消毒液

　6.75%酒精

　7.清洁剂

　8.消毒柜

　9.消毒喷雾剂

　10.手持式喷壶